支氣管動脈灌注術(shù)和支氣管動脈化療栓塞術(shù)治療肺癌的中國專家共識（2023版）
文章來源:《介入放射學(xué)雜志》,2024,33：219-229作者：中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會通信作者:劉玉金(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；伍筱梅(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；王曉東(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院)肺癌是一類起源于支氣管黏膜上皮細(xì)胞或腺體的惡性腫瘤，統(tǒng)計(jì)顯示，全球2020年肺癌新增220萬例，死亡180萬例。肺癌發(fā)病率在男性僅次于前列腺癌，在女性僅次于乳腺癌。肺癌致死率位居所有惡性腫瘤的首位［1］。肺癌病理學(xué)上分為非小細(xì)胞肺癌（non- small cell lung
cancer， NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell
lung cancer， SCLC）［2］。NSCLC占所有肺癌的80%～85%，主要組織學(xué)類型是鱗癌和腺癌。SCLC僅占所有肺癌的15%～20%，部分對放療和化療藥物敏感，但容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，治療方案目前仍是以放化療為主的綜合治療。故本專家共識采取包括支氣管動脈灌注術(shù)（bronchial arterial infusion， BAI）和支氣管動脈化療栓塞術(shù)（bronchial arterial chemoembolization， BACE）在內(nèi)的綜合治療肺癌類型，主要指的是NSCLC。根據(jù)肺癌發(fā)生部位可分為中央型、周圍型和其他特定部位類型。早期肺癌的治療原則仍以手術(shù)切除為主，旨在提高患者的生活質(zhì)量和生存期［3］。臨床診斷的肺癌約30%有手術(shù)根治性切除機(jī)會。傳統(tǒng)的系統(tǒng)化療、放療對晚期肺癌的療效有限，且有一定不良反應(yīng)，肺癌發(fā)病率較高的高齡患者或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者往往不能耐受或不能耐受足夠療程。分子靶向和免疫治療是近十年來應(yīng)用于肺癌臨床治療的重要手段，主要適用于部分具有基因突變和免疫表達(dá)高的NSCLC患者，指南中已經(jīng)作為一線治療，但在用藥后一定階段會出現(xiàn)耐藥情況［4］。肺癌的經(jīng)血管介入治療是指經(jīng)導(dǎo)管向肺癌的供血動脈直接灌注化療藥物和（或）以栓塞劑阻斷肺癌血供的治療方法。區(qū)域性動脈灌注化療通過提高腫瘤區(qū)域的藥物濃度，更大程度地殺滅腫瘤細(xì)胞［5］，聯(lián)合栓塞可以延緩靶區(qū)藥物流失，促使腫瘤組織缺血缺氧壞死，提高療效。肺癌的供血動脈主要包括支氣管動脈、肺動脈及其他體循環(huán)動脈，其中以支氣管動脈為主［6- 8］。中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學(xué)專業(yè)委員會組織制定本共識，主要是討論BAI/BACE治療不可切除的中晚期肺癌［9］，作為臨床開展相關(guān)工作的參考依據(jù)，加速積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以促進(jìn)BAI/BACE盡快進(jìn)入肺癌臨床診治指南，更好地發(fā)揮其在肺癌綜合治療中的作用。（1）腫瘤供血動脈直接灌注化療，提高腫瘤區(qū)域的藥物濃度，提高細(xì)胞毒作用。（2）BAI/BACE用藥總劑量較系統(tǒng)化療劑量少，腫瘤局部療效好，全身不良反應(yīng)小，患者生活質(zhì)量高［10- 11］。（3）即使系統(tǒng)化療已經(jīng)耐藥的藥物，改為BAI/BACE后一般仍然可以獲得滿意療效［12］。（4）栓塞優(yōu)勢，聯(lián)合栓塞可以加強(qiáng)止血，延緩藥物沖刷流失，促進(jìn)腫瘤缺血壞死。載藥微球可以攜載化療藥物延長作用時間，同時栓塞腫瘤［13- 14］。（5）微創(chuàng)、高效，對患者影響小，恢復(fù)快，可重復(fù)性強(qiáng)。肺癌的血供及其相關(guān)血管的病理生理狀態(tài)是BAI/BACE的解剖基礎(chǔ)。肺組織具有兩套獨(dú)立的循環(huán)系統(tǒng)：肺循環(huán)系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為肺癌，尤其是少部分周圍型肺癌，由肺動脈和支氣管動脈共同參與供血［15］。肺癌動物模型研究表明，周圍型肺癌以支氣管動脈供血為主，少數(shù)有肺動脈參與供血，特別是轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)［16］。動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，肺外圍較小的周圍型肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌與肺動脈關(guān)系密切，肺動脈可能參與供血，但直接證據(jù)不足［17- 19］。隨著影像學(xué)的發(fā)展，較多的證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)表明，以支氣管動脈為代表的體循環(huán)是中晚期肺癌包括轉(zhuǎn)移性肺癌的主要供血動脈［20- 22］。因此，以支氣管動脈為代表的體循環(huán)供血動脈置管是BAI/BACE 最主要的血管治療途徑。熟悉支氣管動脈的解剖是BAI/BACE操作和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的基礎(chǔ)。支氣管動脈直徑在1～2 mm之間，沿支氣管走行，分支到氣管、支氣管、肺門縱隔淋巴結(jié)、食管中段等結(jié)構(gòu)，并形成毛細(xì)血管叢，為這些組織提供營養(yǎng)［21］。支氣管動脈在個體間存在解剖變異，包括數(shù)目、起源、分布和走行等方面［23］。70%支氣管動脈常規(guī)開口位于降胸主動脈第5～6胸椎水平，通常在主動脈穿過左主支氣管的高度。其余30%的支氣管動脈來源于其他血管區(qū)域，如鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈、膈下動脈、甲狀腺頸干、頭臂動脈、椎動脈、主動脈弓前部、腹主動脈，在極少數(shù)情況下來自胃左動脈、冠狀動脈［24］。在大多數(shù)情況下，右側(cè)支氣管動脈與右側(cè)第2和（或）3肋間動脈一起形成共同的肋間支氣管干（intercostal- bronchial
trunk， ICBT）。ICBT具有不同形狀，有5%～10%分支到脊髓前動脈。脊髓前部主要是脊髓前動脈供血，由肋間動脈和腰動脈的分支供應(yīng)，造影時呈現(xiàn)典型的“發(fā)夾”形態(tài)，上行部分進(jìn)入椎管，以銳角匯入脊髓動脈。脊髓最大根動脈是Adamkiewicz動脈，起源于T8和L4椎體之間，但在極少數(shù)情況下起源也可能高達(dá)第5胸椎高度［25］。在支氣管動脈插管造影過程中要注意識別和超選擇插管，避開脊髓動脈。常見的支氣管動脈起源變異一般分為4種類型［25］：①左2右1，即2條左側(cè)支氣管動脈起源于降胸主動脈，1條右側(cè)支氣管動脈起源于ICBT，約占40.6%；②左右各1，即1條右側(cè)支氣管動脈起源于ICBT，1條左側(cè)支氣管動脈起源于降胸主動脈，約占21.3%；③左右各2，即2條右側(cè)支氣管動脈分別起源于ICBT和降胸主動脈，2條左側(cè)支氣管動脈分別起源于降胸主動脈，約占20.6%；④左1右2，即1條左側(cè)支氣管動脈起源于降胸主動脈，2條右側(cè)支氣管動脈分別起源于ICBT和降胸主動脈，約占9.7%。BAI/BACE為不適合目前標(biāo)準(zhǔn)治療的進(jìn)展期肺癌患者提供了重要的治療機(jī)會［11］。目前研究報(bào)道，BAI/BACE主要用于無法手術(shù)切除的Ⅲb期以上NSCLC和無法手術(shù)切除或放化療后進(jìn)展的SCLC。對于發(fā)生肺外轉(zhuǎn)移的患者，可采用BAI/BACE控制肺內(nèi)病灶聯(lián)合其他局部或全身治療。具體適應(yīng)證目前不太明確，大致總結(jié)如下。（1）經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療（放化療，靶向、免疫治療）無效、進(jìn)展或復(fù)發(fā)的Ⅲb期以上的肺癌患者。（2）拒絕標(biāo)準(zhǔn)治療或者標(biāo)準(zhǔn)一、二線治療無效、復(fù)發(fā)的Ⅱ～Ⅲ期肺癌，特別是中央型肺癌患者。（3）基于標(biāo)準(zhǔn)治療的聯(lián)合治療。（5）氣管內(nèi)病灶內(nèi)鏡治療前的預(yù)防性止血治療［26］。（7）無法切除或無法消融的肺轉(zhuǎn)移瘤［21］。雖然國家衛(wèi)健委2022版肺癌診療指南［3］認(rèn)為對美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)評分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從系統(tǒng)化療中獲益，因BAI/BACE主要體現(xiàn)局部療效，全身不良反應(yīng)小，建議在采用最佳支持治療的基礎(chǔ)上，積極評估BAI/BACE的可行性，適當(dāng)減少化療藥物劑量，仍然可以有效控制腫瘤，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，發(fā)揮BAI/BACE的優(yōu)勢。在選擇BAI/BACE微創(chuàng)、安全和有效治療肺癌前，需考慮以下禁忌證或相對禁忌證，可根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整。（1）白細(xì)胞＜3.0×109/L、中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L、紅細(xì)胞＜2.0×1012/L、血紅蛋白＜80 g/L、血小板＜50×109/L。（2）有嚴(yán)重出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙者（凝血酶原時間＞18 s，凝血酶原活動度＜40%）。（3）嚴(yán)重肺纖維化和肺動脈高壓者及各種原因所致肺循環(huán)血供減少者。（4）穿刺部位皮膚感染未控制且無法更換穿刺部位、全身感染、高熱（體溫＞38.5 ℃）者。（5）嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全者，嚴(yán)重脫水及營養(yǎng)代謝紊亂無法在短期內(nèi)糾正或改善者。（8）對含碘對比劑過敏，不能仰臥，不能配合完成穿刺、插管和造影，或發(fā)作期精神病患者。（9）術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)不能超選擇插管完全避開脊髓動脈等危險血管者。（10）胸主動脈覆膜支架植入術(shù)后，術(shù)前評估無法完成選擇性支氣管動脈插管者。但考慮鎖骨下動脈及腹腔動脈等異位起源或側(cè)支供血者也可適用。病史采集：包括發(fā)病史、家族史、放射治療和藥物治療史、藥物過敏史、吸煙史、特殊工種粉塵毒物接觸史、伴發(fā)病史；重點(diǎn)關(guān)注放射治療史、特殊藥物應(yīng)用史（包括抗凝藥物、抗血小板藥物、分子靶向藥物、免疫藥物、化療藥物使用情況及相關(guān)不良反應(yīng)，如骨髓抑制、肝腎心肺功能影響等）。采用KPS評分及ECOG- PS評分評估術(shù)前體力狀態(tài)。體格檢查：按常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)、全面的體格檢查，記錄異常發(fā)現(xiàn)，注意可能的肺外表現(xiàn)，尤其注意頸胸部異常體征，如鎖骨上下和腋窩淋巴結(jié)、雙上肢及頭頸部腫脹，胸壁腫脹、隆起及壓痛，氣管移位，氣道壓迫癥狀，三凹征，雙肺叩診音及呼吸音變化，心臟情況等。選擇股動脈或橈動脈穿刺應(yīng)有針對性體檢和評估。包括血、尿、糞常規(guī)；生化（肝腎功能和電解質(zhì)水平）、血糖；心肌酶譜、B型腦鈉肽；凝血功能；肺部腫瘤標(biāo)志物（重點(diǎn)CEA、SCCAg、NSE、CYFRA21- 1、ProGRP等）；乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒病毒抗體、HIV抗體；甲狀腺功能；必要的免疫指標(biāo)等。包括動脈期胸部增強(qiáng)薄層CT、支氣管動脈CTA，首診顱腦增強(qiáng)磁共振成像，腹盆腔超聲，超聲評估胸腔及心包積液及為穿刺引流定位，全身骨掃描，有條件的可以PET- CT檢查替代骨掃描。全面影像學(xué)檢查的目的是為了診斷、鑒別診斷、分期和再分期、評估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。必要時需選擇超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢。根據(jù)臨床需要可以選擇支氣管鏡檢查及超聲支氣管鏡穿刺活檢術(shù)，用于定位診斷和獲取組織學(xué)診斷，特別適合中央型肺癌。必要時行縱隔鏡、胸腔鏡活檢。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌定性診斷簡便有效的方法?；顧z病理組織標(biāo)本可以明確有無腫瘤及其病理組織類型，晚期不可切除者盡可能有亞型分類。基因檢測等分子病理檢測有利于指導(dǎo)分子靶向藥物治療及免疫治療，對腺癌的意義更大。組織病理學(xué)檢查主要通過支氣管鏡檢查、經(jīng)皮穿刺或外科手術(shù)完成。原則上，BAI/BACE術(shù)前需要有明確的組織或細(xì)胞學(xué)病理診斷結(jié)果，或特殊分子病理診斷結(jié)果。根據(jù)2023.3版NCCN指南，對獲取細(xì)胞病理組織確實(shí)困難者，至少包括介入放射科、胸外科、呼吸介入科等多學(xué)科達(dá)成一致后，可以實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療［28］。心電圖檢查作為治療前的基礎(chǔ)資料是必備的，作為術(shù)前評估和后期出現(xiàn)異常情況的對照都是需要的。參考系統(tǒng)化療的需要，對肺癌合并肺不張、腫瘤體積大、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤負(fù)荷重、胸腔積液、慢支肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、哮喘等肺病患者進(jìn)行肺功能檢查評估、血氧飽和度監(jiān)測聯(lián)合KPS、ECOG- PS評分。Ⅲ期肺癌患者強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估，對局部可切除和不可切除做出綜合評估，需要手術(shù)、介入、放療、化療、免疫靶向治療等的個體化綜合治療。BAI/BACE需要結(jié)合患者體力狀態(tài)、年齡等進(jìn)行化療藥物及劑量選擇。原發(fā)性肺癌診療指南（2022年版）［3］指出，ECOG- PS評分為２分的晚期NSCLC 患者應(yīng)給予單藥化療，但對ECOG- PS評分＞２分的患者應(yīng)減量。對于老年患者，證據(jù)不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據(jù)，需結(jié)合臟器功能指標(biāo)及ECOG- PS評分綜合評估。臟器功能指標(biāo)符合化療條件，ECOG- PS 評分為0～1分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案，ECOG-
PS評分為２分的患者考慮單藥化療；嚴(yán)重臟器功能障礙者及ECOG- PS評分２分以上者不建議進(jìn)行全身化療。ECOG- PS評分＞２分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇適當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。因BAI/BACE主要發(fā)揮局部控制作用，全身不良反應(yīng)小，對ECOG- PS評分2分以上者，在足夠保障條件（比如透析）的前提下可以使用較低化療劑量進(jìn)行治療。因BAI/BACE屬于新興的肺癌微創(chuàng)治療方法，尚未進(jìn)入目前現(xiàn)有的肺癌診療指南及規(guī)范。所以術(shù)前要與患者/家屬充分的有效溝通，詳細(xì)介紹治療過程及優(yōu)勢、并發(fā)癥風(fēng)險，取得患者/家屬充分理解認(rèn)可，由患者或患者授權(quán)委托人簽署B(yǎng)AI/BACE治療知情同意書。4.2.1對比劑 推薦使用非離子型、低黏、低分子毒性對比劑，尤其是腎功能不全的患者，以降低對比劑所致急性腎損傷的發(fā)生率。4.2.2化療藥物 首先根據(jù)患者的腫瘤病理診斷類型、前期治療史及療效評估、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等確定個體化方案。一般化療藥物的選擇應(yīng)基于腫瘤的病理類型、細(xì)胞生長規(guī)律、藥物作用原理和藥代動力學(xué)特點(diǎn)等因素，采用聯(lián)合用藥的方式，選擇2～3種作用機(jī)制和抗腫瘤活性互補(bǔ)的化療藥物。原發(fā)性肺癌診療指南（2022年版）對晚期肺癌的藥物治療給出了一、二、三線的指導(dǎo)［3］。晚期NSCLC一線藥物主要是含鉑兩藥方案［29］，如順鉑或卡鉑（近年有用奈達(dá)鉑）聯(lián)合長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、培美曲塞（非鱗癌）、紫杉醇脂質(zhì)體、白蛋白紫杉醇。藥物劑量一般按體表面積計(jì)算，卡鉑以AUC=5～6計(jì)算。21 d一個周期，一般4～6個周期為一療程。長春瑞濱和吉西他濱還有第8天用藥的要求，根據(jù)臨床情況，可于BAI/BACE后第8天靜脈給藥。肺腺癌用藥方案：一線推薦順鉑（或卡鉑、奈達(dá)鉑）聯(lián)合培美曲塞。二線推薦順鉑（或卡鉑、奈達(dá)鉑）聯(lián)合多西他賽、白蛋白紫杉醇。肺鱗癌用藥方案：一線推薦順鉑（或卡鉑、奈達(dá)鉑）聯(lián)合多西他賽或白蛋白紫杉醇。二線推薦順鉑（或卡鉑、奈達(dá)鉑）聯(lián)合長春瑞濱等。SCLC一線推薦順鉑或卡鉑聯(lián)合依托泊苷，一線化療后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展者二線可選擇拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、長春瑞濱、替莫唑胺或紫杉醇等藥物，6個月后復(fù)發(fā)或進(jìn)展者可選擇初始治療方案。肺癌的經(jīng)動脈途徑用藥尚無成熟方案，主要參考系統(tǒng)化療方案進(jìn)行，包括療程和劑量。因經(jīng)動脈途徑的區(qū)域性灌注化療（包括藥物洗脫微球）主要發(fā)揮的是區(qū)域性高濃度化療藥物的作用，濃度越高細(xì)胞毒作用越強(qiáng)［30- 32］，因此優(yōu)選濃度依賴型的細(xì)胞周期非特異性藥物，而盡量不用細(xì)胞周期特異性藥物。臨床經(jīng)驗(yàn)提示吉西他濱、長春瑞濱及其他油性化療藥物對血管刺激性較強(qiáng)，灌注過程中患者疼痛、刺激性咳嗽、動脈痙攣、脊髓損傷發(fā)生風(fēng)險較高，不推薦使用。在BAI/BACE治療前需要根據(jù)患者具體情況和經(jīng)治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，參考肺癌系統(tǒng)化療的相關(guān)原則進(jìn)行。（1）KPS＜60或ECOG- PS評分＞2分的肺癌患者，BAI/BACE可以使用靜脈化療患者體表面積所需總劑量減少20%～25%的劑量［29］。（2）白細(xì)胞＜3.0×109/L、中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L、紅細(xì)胞＜2.0×1012/L、血紅蛋白＜80 g/L的患者，糾正后再行BAI/BACE，并加強(qiáng)監(jiān)控。（3）嚴(yán)重肝、腎功能異常，和（或）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)嚴(yán)重異常，和（或）有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者原則上不宜行BAI/BACE。（4）在BAI/BACE過程中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個周期后病變進(jìn)展，或在BAI/BACE周期的休息期中再度進(jìn)展者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；BAI/BACE不良反應(yīng)達(dá)３～４級，或?qū)颊呱忻黠@威脅時，應(yīng)當(dāng)停止治療，待不良反應(yīng)恢復(fù)至1級以下再進(jìn)行治療。再次治療劑量根據(jù)上次治療不良反應(yīng)及療效作調(diào)整。劑量調(diào)整原則一般為：對出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度不良反應(yīng)而再次治療前恢復(fù)正常者，可不予調(diào)整原劑量，若未恢復(fù)且治療必須繼續(xù)，原則上給予75%原劑量；對出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度不良反應(yīng)者，再次化療時減量25%～50%，若不良反應(yīng)未恢復(fù)正常，則推遲治療或停止化療［33］。（5）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，除卡鉑、洛鉑外的鉑類藥物需要水化和利尿。治療后密切監(jiān)測血常規(guī)和生化指標(biāo)。在選擇藥物時務(wù)必認(rèn)真閱讀藥品說明書，排除明確規(guī)定禁用于動脈的藥物。化療藥物選擇時還要考慮藥物洗脫微球（載藥微球）的載藥選擇，滿足載藥需要后，再配備或補(bǔ)充相關(guān)的藥物灌注。4.2.3栓塞材料 準(zhǔn)備根據(jù)栓塞效果和生物相容性，選擇明膠海綿顆粒、PVA顆粒、空白微球等栓塞劑。不推薦使用近端栓塞材料如彈簧圈、液態(tài)栓塞劑如碘化油、無水乙醇等，以減少支氣管、食管壞死風(fēng)險，部分情況下可使用彈簧圈行保護(hù)性栓塞。近年來，藥物洗脫微球除了成熟地應(yīng)用于肝動脈化療栓塞治療肝臟腫瘤外，也已經(jīng)應(yīng)用于肺癌的BACE［34- 36］。藥物洗脫微球支氣管動脈化療栓塞術(shù)（drug- eluting beads
bronchial arterial chemoembo- lization， DEB- BACE）尤其對難治性肺癌的治療取得了滿意的療效［14］。目前臨床所用藥物洗脫微球主要是DC/LC Beads、HepaSphere、CalliSpheres、Tandem等，有些新的產(chǎn)品還在研發(fā)。它們的粒徑大小和生物特性不完全相同，載藥機(jī)制包括吸附作用、離子交換、離子鍵等，比較成熟的載藥藥物有多柔比星、吡柔比星、伊立替康、奧沙利鉑、順鉑、吉西他濱等［31， 37］，臨床使用藥物洗脫微球時要結(jié)合肺癌化療方案選擇合適的藥物加載。（1）止吐藥物。一般準(zhǔn)備司瓊類止吐藥，如格拉司瓊、托烷司瓊，長效的帕洛諾司瓊等，一般在動脈灌注化療前10～30 min靜脈滴注或靜推。（2）地塞米松注射液。預(yù)防對比劑過敏，一般5～10 mg 術(shù)前或術(shù)中靜脈輸注。但擬聯(lián)合免疫治療的患者應(yīng)慎用。（3）2%利多卡因。5～10 mL，用于局部麻醉及必要的解痙、止咳。（4）肝素鈉。12 500 U，用于肝素化及器械沖洗。（5）生理鹽水和葡萄糖溶液。備術(shù)中導(dǎo)管沖洗、藥物配制等。（6）紫杉醇制劑術(shù)前脫敏預(yù)處理。術(shù)前12
h及6 h分別口服地塞米松10～20 mg，或術(shù)前靜脈使用地塞米松20 mg，或苯海拉明50 mg，及西咪替丁300 mg或雷尼替丁50 mg［38］。白蛋白紫衫醇無需預(yù)處理。（7）止痛藥物。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的癌癥疼痛控制三階梯用藥原則進(jìn)行準(zhǔn)備。4.3.1DSA設(shè)備和高壓注射器 根據(jù)相關(guān)質(zhì)控管理要求，BAI/BACE操作要求帶有DSA功能的大型X線機(jī)，最好具備CBCT功能，便于術(shù)中尋找靶動脈及評估腫瘤染色情況以指導(dǎo)操作。高壓注射器要滿足各種血管造影的需要，特別是主動脈全景造影。4.3.2手術(shù)器械 介入專用耗材，包括穿刺針、導(dǎo)管鞘擴(kuò)張管導(dǎo)絲套件。造影導(dǎo)管準(zhǔn)備可參考術(shù)前CTA評估支氣管動脈或其他腫瘤供血動脈，根據(jù)開口方位及導(dǎo)管儲備，可以選擇4 F～5 F的豬尾導(dǎo)管、MIK導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管、RLG導(dǎo)管、SIMMONS導(dǎo)管、TIG導(dǎo)管等，同軸微導(dǎo)管一般選用2.2 F～2.8 F微導(dǎo)管，有條件配備2.0
F以下更細(xì)的微導(dǎo)管有助于超選擇靶血管?？蓽?zhǔn)備動脈壓迫器、血管縫合器。4.4.1術(shù)前教育 術(shù)前要告知患者介入操作的目的、方法、流程和注意事項(xiàng)，告知患者計(jì)劃選擇的穿刺點(diǎn)和可能的備用穿刺點(diǎn)。術(shù)前飲食一般無特殊要求，如果明確患者既往術(shù)中有明顯惡心、嘔吐情況者，可以空腹4～6 h。術(shù)中要注意保持平靜心情、配合屏氣造影，有任何不適及時告知醫(yī)護(hù)；預(yù)告術(shù)后臥床保持股動脈穿刺點(diǎn)壓迫6～8 h，一般次日晨可拆除包扎壓迫器及紗布，鼓勵下床活動。經(jīng)橈動脈入路者通常穿刺點(diǎn)壓迫1.5～2 h。4.4.2訓(xùn)練床上大小便 對尿頻及不習(xí)慣臥位排尿者，可留置導(dǎo)尿管。4.4.3術(shù)前建立靜脈通道 以備術(shù)中緊急用藥需要。患者常規(guī)取仰臥位，穿刺區(qū)域消毒、鋪洞巾。穿刺點(diǎn)局部麻醉成功后采用Seldinger或改良Seldinger技術(shù)穿刺，引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘。選擇橈動脈入路者，根據(jù)可能要插管的支氣管動脈、左或右胸廓內(nèi)動脈、甲狀腺頸干、鎖骨下動脈等選擇左或右側(cè)橈動脈，雖然經(jīng)橈動脈入路給患者帶來方便，但原則上不要增加介入操作的難度，一般在股動脈路徑插管困難者才選擇，可根據(jù)術(shù)前治療目標(biāo)血管評估選擇經(jīng)橈動脈入路的可行性。穿刺前可以選擇Allen試驗(yàn)、Barbeau試驗(yàn)、拇動脈超聲檢查等評估掌弓通暢性。必要時穿刺前使用硝苯地平或硝酸甘油擴(kuò)張動脈內(nèi)徑，便于定位、穿刺。因橈動脈管徑較細(xì)，變異扭曲較多，進(jìn)出導(dǎo)管導(dǎo)絲建議在透視下進(jìn)行。應(yīng)用“雞尾酒”（方案為：利多卡因20 mg、硝酸甘油100～200 mg、肝素2 000～5 000 U）可以預(yù)防血管痙攣，降低橈動脈閉塞風(fēng)險［39- 40］。經(jīng)血管鞘引入造影導(dǎo)管，透視下導(dǎo)絲導(dǎo)引其至胸主動脈約T5～T6水平，相當(dāng)于氣管分叉附近。根據(jù)術(shù)前CTA評估腫瘤供血動脈及支氣管動脈常見的起源部位和解剖變異類型，結(jié)合肺癌的發(fā)病部位，仔細(xì)上下滑動導(dǎo)管探尋支氣管動脈，通常支氣管動脈自降胸主動脈前側(cè)壁發(fā)出，當(dāng)導(dǎo)管頭有嵌頓感或鉤掛感時推注少量對比劑，判斷是否是供應(yīng)腫瘤的支氣管動脈。注意尋找可能的多支支氣管動脈供血，力求插管完整。如果反復(fù)探尋不成功，可以用豬尾導(dǎo)管行胸主動脈全景造影觀察。造影參數(shù)設(shè)定：對比劑流速15～20 mL/s，總量25～30 mL，高壓注射器注射壓力500～800
PSI，如果使用4 F豬尾導(dǎo)管可設(shè)定更高壓力。大劑量對比劑注射后，需注意觀察患者有無發(fā)生對比劑不良反應(yīng)。仔細(xì)觀察胸主動脈造影顯示的支氣管動脈，再選擇合適的造影導(dǎo)管、微導(dǎo)管進(jìn)行支氣管動脈插管。腫瘤供血動脈插管成功后要行大視野動脈造影，注意流速設(shè)定，攝影范圍應(yīng)包括靶動脈涉及的全部區(qū)域及病變，還要包括相鄰脊髓及頸部血管，仔細(xì)觀察支氣管動脈的走行、分布、腫瘤及淋巴結(jié)染色情況。如果發(fā)現(xiàn)支氣管動脈造影后腫瘤染色不充分或存在缺損，要考慮存在其他側(cè)支供血的可能，需擴(kuò)大尋找范圍，根據(jù)腫瘤部位尋找迷走的支氣管動脈及供血體動脈，包括鎖骨下動脈、甲狀腺頸干、肋頸干、胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈、椎動脈、冠狀動脈、肋間動脈、食管固有動脈、腹腔動脈、胃左動脈及隔下動脈等可能的供血動脈。建議使用CBCT明確腫瘤血供，以便治療更加精準(zhǔn)。如果確實(shí)不能探尋到靶動脈，可以采用豬尾導(dǎo)管于主動脈弓頭頸部動脈開口以外2～3 cm處脈沖式灌注藥物。①供血支氣管動脈增粗、增多、扭曲紊亂；②腫瘤血管形成，絕大多數(shù)肺癌腫瘤內(nèi)出現(xiàn)新生、扭曲、雜亂無章的小血管；③腫瘤染色，在實(shí)質(zhì)期可以表現(xiàn)為較均勻濃染的腫瘤輪廓，中心壞死區(qū)可以染色不明顯；④體循環(huán)短路與分流，腫瘤侵犯、破壞血管，加之支氣管動脈體循環(huán)壓力高于肺循環(huán)，腫瘤內(nèi)支氣管動脈與肺動靜脈直接交通并分流；⑤肺門、縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也呈腫瘤血管及染色表現(xiàn)。根據(jù)配置要求將化療藥物溶于50～100
mL生理鹽水或葡萄糖溶液，部分藥物可能需要更多的溶媒，以避免注入過程造成動脈痙攣、疼痛、心率異常、短暫皮質(zhì)性黑矇等不良反應(yīng)，建議每種藥物持續(xù)30 min以上緩慢灌注，不能少于5 min［29］。有條件的可以使用微泵持續(xù)恒速灌注，或留置動脈導(dǎo)管回病房按系統(tǒng)化療時間持續(xù)泵入。因支氣管動脈總體上較纖細(xì)，造影導(dǎo)管及微導(dǎo)管原位留置固定較困難，所以對支氣管動脈的置管持續(xù)灌注應(yīng)用較少。對血管刺激強(qiáng)的藥物如吉西他濱要慎重使用或盡量稀釋，否則推注時容易發(fā)生刺激性咳嗽；依托泊苷盡量按靜脈用藥濃度稀釋，否則可能造成短暫皮質(zhì)性失明或黑矇。術(shù)中可以適當(dāng)使用2%利多卡因稀釋后先行少量緩慢灌注，以減輕咳嗽癥狀，但導(dǎo)管頭未越過脊髓動脈支開口或有支氣管動脈- 肺動/靜脈交通時要慎重。灌注過程中注意適時手推造影確認(rèn)微導(dǎo)管位置。有多支靶動脈時應(yīng)根據(jù)每支動脈供血比例合理分配藥物。灌注藥物完畢后，再次手推造影確認(rèn)微導(dǎo)管位置，根據(jù)造影腫瘤染色情況，以適量對比劑混合適當(dāng)粒徑的栓塞材料經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注，此過程必須嚴(yán)格透視下進(jìn)行，密切觀察栓塞劑流向，觀察流注速度，避免反流。為防止栓塞劑經(jīng)側(cè)支或支氣管動脈- 肺動脈瘺進(jìn)入非靶血管，推薦選擇粒徑大于300 μm的栓塞材料［41- 42］。無異常瘺口時可以先用較小粒徑栓塞材料（150～350 μm），后用較大粒徑栓塞劑（350～560 μm或更大），計(jì)劃進(jìn)行下次治療的要注意保留靶動脈主干。一般禁用無水乙醇及慎用碘化油等液體栓塞劑［43］。對BACE術(shù)中栓塞的必要性，有研究與單純灌注卡鉑相比，灌注卡鉑加主干栓塞可以有效提高腫瘤和保持腫瘤組織內(nèi)卡鉑濃度，降低外周血中卡鉑濃度，可提高療效，減少不良反應(yīng)［44］。對腫瘤較大者，為了減少栓塞導(dǎo)致的腫瘤快速大面積壞死、空洞形成、周圍大血管特別是肺動脈暴露破裂大出血危險，推薦先進(jìn)行2～4個療程的BAI，待腫瘤縮小后再聯(lián)合栓塞，特別是計(jì)劃使用藥物洗脫微球栓塞者［27］。需要強(qiáng)調(diào)的是栓塞治療肺癌的相關(guān)研究證據(jù)較少，臨床應(yīng)用尤其要慎重，特別是使用不可吸收的栓塞材料。治療完畢，退出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫止血包扎。以繃帶包扎者建議先壓迫10～15 min，再以彈性繃帶“8”字形加壓包扎。如果使用專用動脈壓迫器止血，可以壓迫止血3～5 min后換用動脈壓迫器，注意壓迫器固定，防止移位。向患者說明注意事項(xiàng)，加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)控。股動脈穿刺要求術(shù)后絕對臥床，穿刺側(cè)下肢制動6～8 h，根據(jù)術(shù)前患者凝血功能狀態(tài)、血小板計(jì)數(shù)水平，壓迫6～12 h。根據(jù)患者情況和條件使用血管閉合器或縫合器者可以減少絕對臥床時間。術(shù)后避免劇烈運(yùn)動，避免發(fā)生股動脈穿刺點(diǎn)動脈瘤或動靜脈瘺形成。觀察3 d左右。橈動脈或遠(yuǎn)橈動脈穿刺者通常穿刺點(diǎn)壓迫1.5～2 h。期間根據(jù)病情給予補(bǔ)液、抗生素、止咳化痰、止吐等對癥治療。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，無明顯異?；蚪o予糾正異常后可出院。一般參考系統(tǒng)化療的周期進(jìn)行，間隔3周，根據(jù)患者情況可以適當(dāng)延長。必要時根據(jù)綜合治療方案設(shè)定BAI/BACE的治療周期。3～4周期后根據(jù)復(fù)查情況可以調(diào)整治療方案，比如手術(shù)、放療或消融、放射性碘- 125粒子植入內(nèi)放療等。相對于傳統(tǒng)的系統(tǒng)化療，BAI/BACE具有局部療效好、全身不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，對于少數(shù)可能發(fā)生骨髓抑制、厭食、乏力、脫發(fā)等類似系統(tǒng)化療的并發(fā)癥及輕微自限性并發(fā)癥，如短暫性刺激性咳嗽、胸痛、吞咽困難、對比劑過敏反應(yīng)等，可給予必要的短程小劑量激素、吸氧、止吐、止痛等處理。要特別警惕少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如脊髓梗死導(dǎo)致的截癱，及罕見并發(fā)癥如短暫皮質(zhì)性失明、卒中、急性食管損傷、氣管損傷、氣管食管瘺、心肌缺血等［45- 46］。在進(jìn)行BAI/BACE治療時需密切監(jiān)測患者的癥狀和反應(yīng)，并采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生［47］。（1）不完全性截癱或截癱：脊髓缺血梗死導(dǎo)致不完全性截癱或截癱是少見嚴(yán)重的并發(fā)癥［48］?？赡艿脑蛴袑Ρ葎┐碳ぁ⒒熕幬飺p傷、誤栓等。預(yù)防脊髓損傷，宜使用非離子型對比劑并適當(dāng)稀釋后進(jìn)行血管造影［42］，強(qiáng)調(diào)造影視野充分并認(rèn)真觀察是否有肋間動脈干或脊髓動脈顯影，有無脊髓動脈、頭頸部血管的異常瘺口、吻合、交通，必要時微導(dǎo)管超選擇插管對所見異常瘺口、吻合、交通進(jìn)行保護(hù)性栓塞預(yù)處理。此外，在進(jìn)行灌注化療前，建議對靶動脈注射利多卡因觀察是否出現(xiàn)脊髓麻醉癥狀。盡可能避免使用刺激性強(qiáng)的油性化療藥物，不得已選用也要加強(qiáng)稀釋，減慢灌注速度或與生理鹽水間斷灌注。灌注藥物和栓塞過程中及術(shù)后要密切觀察患者的四肢感覺、肌力、二便狀態(tài)。如果發(fā)生脊髓損傷，應(yīng)立即停止治療，并給予大劑量糖皮質(zhì)激素、甘露醇脫水和血管擴(kuò)張劑、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等積極對癥治療和必要的康復(fù)治療。（2）短暫皮質(zhì)性失明、急性腦梗死：短暫皮質(zhì)性失明發(fā)生的原因可能是化療藥物的一過性腦損傷、腦血管痙攣導(dǎo)致的短暫中樞性視覺功能障礙。發(fā)生急性腦梗死的原因可能是支氣管動脈等靶動脈通過肋間動脈、鎖骨下動脈、椎動脈等與顱內(nèi)動脈交通，栓塞劑經(jīng)過這些交通或經(jīng)支氣管動脈肺靜脈瘺口、左心系統(tǒng)進(jìn)入腦內(nèi)發(fā)生不可逆腦梗死［43］。所以栓塞前的全面造影準(zhǔn)確評估及選擇合適粒徑的栓塞劑非常重要。（3）食管、氣管損傷：鮮有報(bào)告發(fā)生食管損傷及其相關(guān)并發(fā)癥［46］。發(fā)生此類損傷是因?yàn)橹夤軇用}與食管動脈存在吻合或共干，化療藥物或栓塞劑進(jìn)入食管。造影時注意鑒別食管動脈分支，一旦發(fā)現(xiàn)要超選擇插管避開后再灌注藥物及栓塞。發(fā)生后要積極對癥治療，必要時禁食，請消化科會診。而食管氣道瘺是一類嚴(yán)重并發(fā)癥，抗癌藥物引起食管組織損傷和潰瘍，其癥狀包括突然加劇的嗆咳，但吞咽固體食物時反而減輕。也可能發(fā)生食管縱隔瘺，表現(xiàn)為胸背部疼痛不適，伴有發(fā)熱等。治療方法有食管覆膜支架封堵瘺口和充分引流、抗生素治療，外科手術(shù)修補(bǔ)的機(jī)會較少。預(yù)防措施包括前期造影檢查、控制藥物濃度和灌注速度，防止誤栓食管固有動脈，并密切監(jiān)控術(shù)后相關(guān)癥狀［45］。（4）出血：出血并發(fā)癥可發(fā)生于穿刺點(diǎn)，表現(xiàn)為局部出血、血腫、假性動脈瘤等［49］，主要原因?yàn)椴僮鬟^程中缺乏及時透視和操作粗暴引起通過路徑的動脈損傷，如腎動脈損傷出血，胸主動脈夾層、支氣管動脈夾層破裂出血，靶動脈夾閉等［50］。具備3～4級外周血管介入操作資質(zhì)者可降低其發(fā)生率。中央型、巨塊型肺癌因病灶范圍大，經(jīng)治療后腫瘤大量、快速壞死而產(chǎn)生空洞和感染，正常組織來不及修復(fù)，會導(dǎo)致鄰近的支氣管動脈或者肺動脈裸露、破裂出血，這種咯血往往是致命的［51］。預(yù)防措施：對巨大病灶的肺癌要減少藥物劑量及栓塞強(qiáng)度，分次治療［23， 32］。一旦發(fā)生大咯血，增強(qiáng)CT或CTA可以幫助判斷出血原因并采取必要的栓塞、覆膜支架治療［42］。（5）少見的感染、過敏、肝腎功能異常、心律失常、窒息等其他并發(fā)癥：根據(jù)情況給予積極對癥治療或請相關(guān)學(xué)科協(xié)助。BAI/BACE治療期間可在2～3個療程后復(fù)查影像學(xué)，在監(jiān)測療效的同時，可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。復(fù)查包括影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等）。介入治療后的中晚期肺癌一般要求2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，如病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定則2年至5年內(nèi)每半年復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次，有特殊情況隨時復(fù)診。BAI/BACE重復(fù)治療一般參考系統(tǒng)化療的周期進(jìn)行，對體力狀態(tài)較差、前次治療反應(yīng)大、恢復(fù)慢、老年患者可以根據(jù)情況適當(dāng)延遲。療效評估以RECIST或mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評估，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response， PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）、進(jìn)展（progressive disease，PD），以疾病控制率［disease control rate，DCR，DCR =（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)］、客觀反應(yīng)率［objective response rate， ORR，ORR=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)］及生活質(zhì)量指標(biāo)評估近期療效。長期療效一般以無進(jìn)展生存（progress free survival， PFS）和總生存期（overall survival， OS）評估。診療過程中根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療、隨訪方案。對于BAI/BACE的療效，絕大部分國內(nèi)同道認(rèn)為療效可靠，并發(fā)癥可控，嚴(yán)重并發(fā)癥極少。較系統(tǒng)化療能顯著提高腫瘤控制率，降低全身不良反應(yīng)，序貫系統(tǒng)化療可以較好地控制肺癌轉(zhuǎn)移，甚至對降期、獲得二次手術(shù)機(jī)會也優(yōu)于系統(tǒng)化療［52- 56］。日本Hori 等［57］認(rèn)為當(dāng)其他治療方法不適用或疾病進(jìn)展后，經(jīng)動脈途徑應(yīng)被視為肺癌的一種治療選擇。BAI/BACE治療過程中及后續(xù)治療必須及時準(zhǔn)確的評估病情，適時調(diào)整治療方案，加強(qiáng)個體化綜合治療，特別是各種可能的聯(lián)合治療措施，包括局部手術(shù)、消融、放療、放射性粒子植入等局部治療及系統(tǒng)化療、分子靶向治療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等系統(tǒng)治療［34- 35， 55， 58- 60］。還要注意肺癌相關(guān)并發(fā)癥的診療，如上腔靜脈綜合征的診療，胸水、心包積液的綜合處理，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的綜合治療等。BAI/BACE操作技術(shù)已經(jīng)相對成熟，本共識旨在推動BAI/BACE技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為國內(nèi)外各級醫(yī)院規(guī)范、合理應(yīng)用BAI/BACE技術(shù)治療肺癌提供參考和指導(dǎo)，也是推行BAI/BACE治療肺癌的依據(jù)。BAI/BACE治療肺癌還需要更多高級別臨床研究，提高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也需要多學(xué)科共同提高認(rèn)識和重視，在實(shí)踐中不斷探索進(jìn)步，開展更深入的研究，使其日臻完善，盡快進(jìn)入肺癌治療的相關(guān)指南和規(guī)范，造福更多患者。［顧問專家：程永德（上?！督槿敕派鋵W(xué)雜志》社）、楊仁杰（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、顏志平（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）。編修專家（按姓氏筆畫排序）：于長路（天津市第三中心醫(yī)院）、于海鵬（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、王文輝（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院））、王忠敏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、王建波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）、王曉東（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、王 ?。ū本┐髮W(xué)第一醫(yī)院）、王精兵（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、方主亭（福建省立醫(yī)院）、馮對平（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、朱 旭（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、朱曉黎（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、朱海東（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、伍筱梅（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉玉金（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、劉玉娥（山西省人民醫(yī)院）、劉 嶸（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、江 森（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院）、許玉華（江西省胸科醫(yī)院）、孫宏亮（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、紀(jì)建松（麗水市中心醫(yī)院）、李文濤（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李 肖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、李奮強(qiáng)（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、李曉光（北）、李家平（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、楊仁杰（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、楊正強(qiáng)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、楊 光（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、楊繼金（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、楊雪玲（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、吳 剛（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、吳安樂（寧波市第一醫(yī)院）、鄒英華（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、張 凱（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、張學(xué)軍（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）、張躍偉（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院）、張 雯（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、陳曉明（廣東省人民醫(yī)院）、邵海波（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、范 勇（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、金 龍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、周 兵（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、鄭家平（浙江省腫瘤醫(yī)院）、段 峰（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、俞文強(qiáng)（浙江省人民醫(yī)院）、徐家華（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）、郭 志（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、唐 軍（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、涂建飛（麗水市中心醫(yī)院）、董偉華（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、韓建軍（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、靳 勇（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）。起草統(tǒng)稿：劉玉金、張奮祥（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）］［參 考 文 獻(xiàn)］（略）
（收稿日期：2023- 11- 28）
（本文編輯：茹 實(shí)）
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