申 虎 潘小平*
(內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市人民醫(yī)院，烏海市 016000)
【摘要】目的 探討含鉑方案支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療中晚期肺癌的療效及安全性。方法 38例經(jīng)病理證實(shí)的中晚期肺癌患者，給予選擇性支氣管動(dòng)脈插管，應(yīng)用含鉑方案進(jìn)行灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查胸部CT評(píng)估療效。結(jié)果 38例患者共行支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)59例次，其中完全緩解2例，部分緩解及穩(wěn)定34例，進(jìn)展2例，總有效率為94.7%(36/38)，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 采用含鉑方案進(jìn)行支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)可有效控制中晚期肺癌病情進(jìn)展，具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。
【關(guān)鍵詞】肺癌；鉑；支氣管動(dòng)脈；化療；栓塞
肺癌是我國(guó)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]，約四分之三的患者就診時(shí)已為中晚期，失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，而傳統(tǒng)的化療、放療對(duì)中晚期肺癌的治療效果有限。目前以三代細(xì)胞毒藥物為主的含鉑兩藥方案，是臨床推薦的治療中晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案[2]，但患者仍需面臨全身用藥導(dǎo)致骨髓抑制為主的不良反應(yīng)。對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肺癌患者，介入治療也是行之有效的治療手段之一[3]。我們選用含鉑兩藥方案，進(jìn)行支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合栓塞治療，在中晚期肺癌患者的治療中取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇2013年11月至2015年2月在我院行支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合栓塞治療的38例中晚期肺癌患者為研究對(duì)象，其中男25例，女13例，年齡26～89歲，中位年齡67.7歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為NSCLC，其中鱗癌9例，腺癌11例，未分化癌9例，未定型9例。
1.2 儀器及設(shè)備 使用GE Innova 2100全數(shù)字血管造影系統(tǒng)。造影導(dǎo)管選用強(qiáng)生公司普通5F Cobra管，超選擇支氣管動(dòng)脈時(shí)選用泰爾茂公司2.7F Progreat微導(dǎo)管。栓塞劑使用美國(guó)Cook公司的聚乙烯醇微粒(PVA)或明膠海綿顆粒。對(duì)比劑采用拜耳公司的非離子型造影劑碘普羅胺(370 mg/mL或300 mg/mL)。
1.3 治療方法
1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①所有患者術(shù)前均行血尿常規(guī)、凝血功能、感染篩查、心電圖、肝腎功能、胸部CT等檢查；②常規(guī)備齊必要的搶救器材和急救藥物。
1.3.2 化療方案 鱗癌選用長(zhǎng)春瑞濱30 mg+卡鉑200～400 mg/順鉑40～60 mg；腺癌及其他類型選用依托泊苷200～300 mg/多西他賽80～100 mg+卡鉑200～400 mg/順鉑40～80 mg。
1.3.3 手術(shù)方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管，引入5F Cobra導(dǎo)管并選擇插入患側(cè)支氣管動(dòng)脈，造影證實(shí)，必要時(shí)選用微導(dǎo)管超選擇支氣管動(dòng)脈。經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入地塞米松5 mg，將選用的化療藥物用生理鹽水100 mL或5%葡萄糖100 mL稀釋后緩慢灌注，灌注時(shí)間一般不少于15 min，其中用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管2～3次。術(shù)中常規(guī)給予持續(xù)性低流量(3.0 l/min)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈給予托烷司瓊5 mg等鎮(zhèn)吐藥物。
1.3.4 術(shù)后處理 ①密切監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化；②穿刺側(cè)肢體加壓包扎并制動(dòng)24 h，每小時(shí)觀察1次足背動(dòng)脈搏動(dòng)；③根據(jù)病情酌情預(yù)防性使用抗生素。
1.4 療效評(píng)價(jià) 對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)主要依據(jù)術(shù)前1周內(nèi)CT和術(shù)后1個(gè)月CT圖像的比較，依據(jù)國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定[4]。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，影像學(xué)上不顯示腫瘤或僅有條索狀影；部分緩解(PR)：腫瘤縮小50%以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤比治療前減少小于50%或增大未超過25%；疾病進(jìn)展(PD)：腫瘤比治療前增大超過25%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。不良反應(yīng)按照WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)(0～Ⅳ度)評(píng)價(jià)。
2.1 療效評(píng)價(jià) 本組38例患者，共行支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)59例次，人均1.55例次。按照WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定：CR 2例，PR及SD 34例，PD 2例，總體有效率(CR+PR+SD)為94.7%(36/38)。
2.2 安全性評(píng)價(jià) 59例次支氣管動(dòng)脈插管均成功，成功率100%。治療過程中通過微導(dǎo)管超選均順利找出腫瘤供血?jiǎng)用}，未出現(xiàn)脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咧谐霈F(xiàn)背部皮膚損傷1例，術(shù)后3 d內(nèi)Ⅰ度胃腸道反應(yīng)9例，Ⅰ度骨髓抑制5例，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。
介入治療因其操作簡(jiǎn)單、局部療效好、不良反應(yīng)小、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，已成為中晚期肺癌非手術(shù)治療的重要方法，并已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。其中支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(BACE)和支氣管動(dòng)脈灌注術(shù)(BAI)是兩種主要的介入治療方法[6]。有研究認(rèn)為，BACE的療效要優(yōu)于BAI，更利于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并且和單純的支氣管動(dòng)脈灌注化療出現(xiàn)并發(fā)癥比較無(wú)明顯增加[7]。本組病例均采用支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合栓塞的方法，效果滿意，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。
經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)在肺癌治療中已得到普遍應(yīng)用，與傳統(tǒng)靜脈化療相比，具有局部藥物濃度高、副作用小、效果明顯等優(yōu)勢(shì)[8]。我們選用較小的PVA微粒(100～300 μm)作為栓塞劑，使其選擇性的進(jìn)入瘤體內(nèi)，閉塞腫瘤血管，并可進(jìn)入肺組織的毛細(xì)血管床，達(dá)到支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重栓塞的目的。栓塞導(dǎo)致腫瘤血管內(nèi)血流減慢或無(wú)血流，提高了抗癌藥物在腫瘤內(nèi)的滯留時(shí)間，也進(jìn)一步提高了治療效果。在操作過程中切忌過分栓塞，否則栓塞物質(zhì)可能返流入脊髓支內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9]。
肖湘生等[10]研究證實(shí)，肺動(dòng)脈在肺癌中普遍狹窄或者閉塞，極少形成腫瘤血管。經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療及栓塞也可作為中晚期肺癌的主要治療方法。但支氣管動(dòng)脈解剖變異較多，且有時(shí)存在與脊髓動(dòng)脈吻合和食管中段供血?jiǎng)用}吻合，栓塞或化療藥物可能導(dǎo)致截癱或食管壞死。因而熟悉支氣管動(dòng)脈解剖對(duì)于提高介入療效、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。支氣管動(dòng)脈開口位置通常在T4～T9之間，但約90%集中在T5～T6平面的胸主動(dòng)脈段，且多位于同側(cè)的側(cè)壁及前壁，因此插管時(shí)應(yīng)首先尋找此處。肺癌病灶也有一部分由支氣管動(dòng)脈以外的血管供血，支氣管動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)腫瘤血供，則要考慮到其他動(dòng)脈供血，包括內(nèi)乳動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈，如果腫瘤侵犯胸壁而肋間動(dòng)脈也可參與供血。本組38例全部由支氣管動(dòng)脈供血，且多位于T5～T6平面，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。術(shù)者尋找支氣管動(dòng)脈開口的經(jīng)驗(yàn)是，在氣管分叉上下約1 cm內(nèi)降主動(dòng)脈前壁尋找。
治療過程中及術(shù)后患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有局部發(fā)熱、疼痛、胸悶等，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致脊髓和食管的損傷，發(fā)生截癱、食管-氣管瘺等。因此，支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療對(duì)操作的要求較高。本組患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，筆者有如下體會(huì)：①灌注化療藥物的濃度不宜過高，單藥溶解或稀釋的生理鹽水不應(yīng)少于50 mL；推注速度宜慢，時(shí)間不應(yīng)少于15 min，推注過程中隨時(shí)觀察患者反應(yīng)。②使用非離子對(duì)比劑，并適當(dāng)稀釋，以減少高滲透壓損傷脊髓的可能，同時(shí)也大大減少致使脊髓根動(dòng)脈痙攣或阻塞而引起的脊髓缺血的可能性。③閱讀支氣管動(dòng)脈造影要仔細(xì)分辨有無(wú)分支，必要時(shí)用微導(dǎo)管超選支氣管動(dòng)脈腫瘤供血支，避免栓塞脊髓動(dòng)脈等非靶器官動(dòng)脈。④插管及超選時(shí)操作盡量輕柔，還可經(jīng)導(dǎo)管注入少量利多卡因，避免引起靶血管痙攣、狹窄而無(wú)法完成治療[12]。筆者按上述操作要求，治療過程中患者反應(yīng)輕微。隨著微導(dǎo)管的應(yīng)用，使腫瘤供血?jiǎng)用}超選擇性插管的成功率大大提高，也為支氣管動(dòng)脈栓塞治療提供了參考。明膠海綿是臨時(shí)栓塞劑，栓塞時(shí)間2周左右，通常根據(jù)需要制備成0.5～1.0 mm的微粒，再通后便于再次動(dòng)脈灌注和栓塞治療。
綜上所述，含鉑兩藥方案已成為中晚期肺癌化療的一線標(biāo)準(zhǔn)方案。肺癌含鉑兩藥方案經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療，已成為繼手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療之后的新的治療手段。整合上述多種手段對(duì)患者進(jìn)行綜合治療是我們即將開展的工作，期待能為肺癌患者帶來(lái)福音。
參 考 文 獻(xiàn)：
[1] 支修益,石遠(yuǎn)凱,于金明.中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)[J].中華腫瘤雜志,2015,37(1):67-78.
[2] 劉 聯(lián),王秀問,黎 莉,等.含順鉑的三組聯(lián)合化療方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].癌癥,2006,25(8):990-994.
[3] 趙真真,王忠敏,茅愛武.非小細(xì)胞肺癌的介入治療現(xiàn)狀[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(3):272-276.
[4] 楊學(xué)寧,吳一龍.實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)—REClST[J].循證醫(yī)學(xué),2004,4(2):85-90.
[5] 曹喜才,賀能樹,徐乃勛,等.支氣管肺癌介入治療的臨床研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2002,21(7):557-560.
[6] 項(xiàng) 穎,周培華.晚期非小細(xì)胞肺癌經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療療效研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(10):1100-1101.
[7] 朱鷙翔,李薈蘋.支氣管動(dòng)脈灌注化療栓塞治療肺癌的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(22):25-26.
[8] 張惠潔,郭衛(wèi)東,狄紀(jì)君.支氣管動(dòng)脈介入治療中晚期肺癌的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(23):407-409.
[9] 楊熙章,楊 利,陳自謙,等.支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)導(dǎo)致脊髓損傷的原因與對(duì)策[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2008,5(6):429-432.
[10]肖湘生,董 生,董偉華,等.肺癌血供系列研究[J].介入放射學(xué)雜志,2008,17(3):169-171.
[11]朱結(jié)輝,何乾文,顧 明,等.支氣管動(dòng)脈的血管解剖及其在大咯血介入治療中的價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(4):766-768.
[12]楊熙章,楊 利,陳自謙,等.支氣管動(dòng)脈介入治療中嚴(yán)重并發(fā)癥的防治[J].介入放射學(xué)雜志,2005,14(5):536-538.
作者簡(jiǎn)介：申虎(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：介入放射學(xué)。
【中圖分類號(hào)】R 734.2
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B
【文章編號(hào)】1673-6575(2016)01-0088-03
DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.01.31
(收稿日期：2015-11-17
修回日期：2016-01-13)
*通訊作者
聯(lián)系客服
