來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
心律失常多發(fā)于各種心血管疾病，發(fā)病可急可慢，病情可輕可重，輕則起始隱匿，不引起癥狀或僅有輕度不適；重則驟然起病，引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙甚至猝死。
心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，還需考慮基礎(chǔ)疾病及糾正誘發(fā)因素。通過糾正或控制心律失常，以達(dá)到穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀的目的。本文主要介紹下竇性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速、緩慢性心律失常等5類心律失常治療與處理方法。
圖：異位心動(dòng)過速的處理流程
竇性心動(dòng)過速可由多種生理因素或病理原因引起。尋找引起竇性心動(dòng)過速的原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療是根本措施。
在竇性心動(dòng)過速的原因未糾正之前，單純或過分強(qiáng)調(diào)降低心率，反而有可能帶來嚴(yán)重的不良后果。藥物治療方面，可以使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并減慢心率的藥物，如心肌缺血時(shí)使用β受體阻滯劑。此外，在無病因可查，竇性心動(dòng)過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可以選用β受體阻滯劑。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作，老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動(dòng)過速。臨床醫(yī)師在診斷室上性心動(dòng)過速前應(yīng)注意與心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速等鑒別。
室上性心動(dòng)過速發(fā)作期的處理：
首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法：深吸氣后屏氣同時(shí)用力做呼氣動(dòng)作或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作。壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇現(xiàn)已很少用。
藥物治療：①首選維拉帕米和普羅帕酮，室上性心動(dòng)過速終止后即刻停止注射，使用時(shí)應(yīng)注意避免低血壓、心動(dòng)過緩。②腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點(diǎn)。對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動(dòng)過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)10秒，一般不需特殊處理。對(duì)有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。③地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效。
在上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時(shí)，或存在上述藥物的禁忌時(shí)可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。
食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動(dòng)過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者。
心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療需要考慮抗凝治療和復(fù)律治療兩個(gè)方面，在此著重介紹下復(fù)律治療。
大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者均應(yīng)控制心室率，心房顫動(dòng)急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80-100次/分。伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑，也可選非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。
血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)（持續(xù)時(shí)間<48 h），沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，可予電復(fù)律或藥物復(fù)律：①有血液動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)采用電復(fù)律；②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可選電復(fù)律，也可予選擇藥物復(fù)律。③電復(fù)律應(yīng)采用同步方式，藥物復(fù)律時(shí)則建議靜脈應(yīng)用胺碘酮。
心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速
當(dāng)發(fā)生心臟驟停治療時(shí)，心肺復(fù)蘇（CPR）和電復(fù)律是首要任務(wù)，其次才是用藥。在CPR和電復(fù)律后，可建立靜脈通道進(jìn)行藥物治療：
實(shí)行至少1次電復(fù)律和2 min CPR后心室顫動(dòng)/無脈室性心動(dòng)過速仍持續(xù)時(shí)，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。
對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律。在無胺碘酮或不適用時(shí)，可用利多卡因。
心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速終止后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因或誘因。
緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯等以心率減慢為特征的疾病，處理原則是積極尋找并治療可逆性誘因，輕度心動(dòng)過緩若無癥狀或僅有輕微癥狀可觀察，不需緊急處理，過度治療使心率加快反而可能起不利作用。
緩慢性心律失常的治療措施：
對(duì)癥狀性心動(dòng)過緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。
阿托品可用于竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)陰滯，不宜用于二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律的患者、老年前列腺肥大者等。
多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動(dòng)過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。
