準(zhǔn)確的診斷與及時的處理急診心律失常不僅是心血管和急診?？漆t(yī)生的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是任何專業(yè)的醫(yī)生都可能遇到的情況。
作者：王宇星
來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
心律失常是指心臟電沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類，是臨床心血管疾病診治過程中最常遇到的疾病之一。其中，急診心律失?？梢栽诙虝r間內(nèi)造成患者嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，甚至猝死，具有起病驟急、進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)。因此，準(zhǔn)確的診斷與及時的處理急診心律失常不僅是心血管和急診專科醫(yī)生的一項(xiàng)重要任務(wù)，也是任何專業(yè)的醫(yī)生都可能遇到的情況。
近年來，心血管領(lǐng)域中心律失常的基礎(chǔ)和臨床診療研究最為活躍且在部分方向取得了突破性進(jìn)展。有關(guān)急診心律失常診療的探索也有一些新的發(fā)現(xiàn)，診療理念方面也發(fā)生了不少新的變化，對臨床實(shí)踐有很大的指導(dǎo)意義。在這一背景下，本章節(jié)對急診心律失常臨床診療這一領(lǐng)域的相關(guān)新進(jìn)展進(jìn)行整理并做一報道，供臨床醫(yī)師借鑒。
急診心律失常的分類
為了方便醫(yī)師更加迅速的判斷心律失常類型并及時采取應(yīng)對措施，我們將急診心律失常分為快速性心律失常與緩慢性心律失常。
1. 快速性心律失常
根據(jù)快速性心律失常危險性的高低通常分為窄QRS波群（時限≤120毫秒）心動過速與寬QRS波群（時限＞120毫秒）心動過速。前者以室上性心動過速為主，臨床危險性相對較低；后者多為快速性室性心律失常、室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征，其臨床危險性高。
根據(jù)ACC/AHA/ESC和中華醫(yī)學(xué)會制定的指南，室上性心動過速包括：竇性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、局灶性和非陣發(fā)性交界性心動過速、房室折返性心動過速、局灶性房速及多源性房速?？焖傩允倚孕穆墒С０ㄊ倚孕膭舆^速、室性撲動、室顫。由于房撲與房顫的特殊性我們將單獨(dú)討論。
2. 緩慢性心律失常
急診中常見的緩慢性心律失常主要有：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，其心電圖可表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯以及與心動過緩交替出現(xiàn)的房性快速性心律失常；Ⅱ度Ⅱ型、高度以及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；心臟驟停和逸搏心律。
急診心律失常的處理原則
急診心律失常的發(fā)生和進(jìn)展受多因素的影響，其處理措施應(yīng)不僅著眼于心律失常本身，還需全面的考慮可能存在的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素。以最快最有效的措施糾正或控制心律失常，恢復(fù)穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)從而改善臨床癥狀。結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會2013年心律失常緊急處理專家共識，急診心律失常處理應(yīng)遵循以下原則：
1. 第一時間辨別和糾正血流動力學(xué)障礙
低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)展的缺血性胸痛、暈厥以及意識障礙等都是血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙的臨床表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)生上訴情況時應(yīng)第一時間糾正心律失常，如采用電復(fù)律/除顫處理快速性心律失常，使用提高心率藥物或植入臨時起搏器應(yīng)對緩慢性心律失常。
2. 基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理
對于有明確病因的心律失常，在積極應(yīng)對心律失常的同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療，如急性冠脈綜合征重建冠脈血運(yùn)，心力衰竭患者盡快改善心功能，高鉀或低鉀是積極糾正電解質(zhì)紊亂。對于原因不明或無基礎(chǔ)疾病的心律失常可考慮改善患者整體狀況，消除緊張情緒，如適當(dāng)應(yīng)用β受體阻滯劑。
3.權(quán)衡獲益與風(fēng)險
在應(yīng)對急診心律失常時若遇到治療矛盾，應(yīng)首先顧及對患者危害較大的方面，面對危害較小的方面處理需謹(jǐn)慎，如室上性心動過速發(fā)作但既往有緩慢性心律失常，既要終止心動過速又要防止心臟驟停。
4.治療與預(yù)防兼顧
在積極糾正急診心律失常的同時應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，消除誘發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)，從而保障患者處于較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。
5.急診心律失常的快速應(yīng)對
簡要了解相關(guān)的臨床病史，初步判斷心律失常的可能原因?？焖偻瓿尚碾妶D檢查，辨別心律失常種類。及時終止造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙的心律失常。對于不能立刻終止的心律失常應(yīng)控制心室率穩(wěn)定病情，改善臨床癥狀。
6.抗心律失常藥物應(yīng)用原則
合理用藥，規(guī)范用藥。若藥物治療效果不佳，應(yīng)減少不必要的換藥，及時采取非藥物手段終止心律失常。
常見急診心律失常的診治
1. 陣發(fā)性室上性心動過速
急診心律失常中常見的陣發(fā)性室上速包括：陣發(fā)性房性心動過速、陣發(fā)性房室折返性心動過速及陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速。
?。?）陣發(fā)性房速
診斷要點(diǎn)：陣發(fā)性房速常見于器質(zhì)性心臟病患者如肺源性心臟病、心肌梗死等；心房率通常為150-250次/分；刺激迷走神經(jīng)不能終止，會加重房室傳導(dǎo)阻滯；有血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙時常提示心室率過快；注意排除洋地黃過量可能。
治療策略：1.終止房速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮。2.當(dāng)無法終止或存在藥物禁忌時可考慮使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心室率。3.洋地黃中毒患者，因可能誘發(fā)難治性室顫，禁忌電復(fù)律。
（2）陣發(fā)性房室折返性心動過速與陣發(fā)性房室結(jié)折返心動過速
診斷要點(diǎn)：兩者均常見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，呈突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作；注意與房撲伴2:1傳導(dǎo)等其他快速性心律失常相鑒別；當(dāng)房室折返性心動過速呈逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易于室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖有助鑒別。
治療策略：1.血流動力血穩(wěn)定的患者可首先采用刺激迷走神經(jīng)方法，如Valsalva法或壓舌板等。2.維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效好，推薦首選。室上性心動過速終止后即刻停止注射，使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。3.腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點(diǎn)。對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。注意對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、阻塞性肺疾病、預(yù)激綜合征患者不宜選用。4.地爾硫卓、β受體阻滯劑治療有效。對于上述治療無效或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭或上述藥物禁忌時可選用胺碘酮、洋地黃類藥物。5.食道調(diào)搏能有效的終止發(fā)作。6.當(dāng)有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時應(yīng)立即電復(fù)律，需注意是否使用過洋地黃類藥物。7.孕婦作為特殊人群應(yīng)首先選擇刺激迷走神經(jīng)或食道調(diào)搏，血流動力不穩(wěn)定時選擇電復(fù)律，最后選擇藥物治療。
2. 心房顫動
概述：心房顫動是最常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性心房顫動。目前按其發(fā)作特點(diǎn)和對治療的反應(yīng)，可將心房顫動分為四種類型：1.在7天內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動（≥2次），以及持續(xù)時間≤48小時，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者為陣發(fā)性心房顫動。2.持續(xù)時間超過7天，以及持續(xù)時間≥48小時，但尚不足7天經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動。3.持續(xù)時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長期持續(xù)性心房顫動。4.不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動。首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動，可以成為前面四種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。
診斷要點(diǎn)：f波頻率350-600次/分，RR間期絕對不等；注意房顫伴差異性傳導(dǎo)時應(yīng)與室性心動過速相鑒別，合并預(yù)激綜合征、高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯時需緊急處理。
心房顫動急性發(fā)作期的治療目的：評估血栓栓塞風(fēng)險并確定是否給予抗凝治療；糾正并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；緩解房顫導(dǎo)致的臨床癥狀。
?。?）心房顫動急性發(fā)作期的治療策略
1. 通過抗凝治療預(yù)防血栓栓塞是房顫急性發(fā)作期治療的首要措施：a.心房顫動發(fā)作持續(xù)時間＜48小時，若有緊急復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下立即行電復(fù)律或藥物復(fù)律。復(fù)律后，有栓塞危險因素的患者需長期服用華法林。無栓塞危險因素的患者不需長期抗凝。b.房顫持續(xù)時間＞48小時或持續(xù)時間不明的患者，若有緊急復(fù)律指征，需在復(fù)律前使用肝素或低分子肝素，復(fù)律后接受華法林治療至少4周并根據(jù)CHADS2危險分層確定是否長期抗凝。c.房顫持續(xù)時間＞48小時或持續(xù)時間不明的患者，若無緊急復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后擇期復(fù)律。也可行食道超聲明確無左房血栓后在使用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律。復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周。d.對于不準(zhǔn)備復(fù)律的患者可根據(jù)病情使用肝素或低分子肝素后加用華法林，也可直接口服抗凝藥。
2. 復(fù)律治療：包括電復(fù)律及藥物復(fù)律，伴有血流動力學(xué)障礙的心房顫動是急性復(fù)律的指征，應(yīng)首選直流電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定但患者不能耐受癥狀的初發(fā)或陣發(fā)房顫（持續(xù)時間＜48小時），排除復(fù)律禁忌癥后可選擇電復(fù)律或藥物復(fù)律。電復(fù)律或藥物復(fù)律前均應(yīng)注意抗凝治療。
電復(fù)律要點(diǎn)：a.注意電解質(zhì)情況，緊急復(fù)律時不需等待結(jié)果。b.對于神志清醒的患者應(yīng)給與靜脈注射鎮(zhèn)靜劑。c.復(fù)律前可給予胺碘酮。d.同步電復(fù)律，起始100-200J（雙相波），200J（單相波）。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。
藥物復(fù)律要點(diǎn)：a.對于新發(fā)無器質(zhì)性心臟病的房顫患者，推薦靜脈普羅帕酮。b. 對于新發(fā)無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚，電解質(zhì)和QTc間期正常的患者，可使用伊布利特。注意藥物的促心律失常作用，如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。c.有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。d.不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾進(jìn)行房顫復(fù)律。
3. 控制心室率：a.目標(biāo)心律為80-100次/分。b.不伴有心衰、低血壓、預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。c.對于合并心功能不全、低血壓的患者應(yīng)給與胺碘酮或洋地黃類藥物。注意電解質(zhì)情況。d.合并急性冠脈綜合征的房顫患者，首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑控制心室率。
3. 心房撲動
診治要點(diǎn)：可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，也可見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病等患者；心電圖可見F波，頻率通常為250-350次/分；房撲伴2:1傳導(dǎo)，頻率為150次/分左右，易誤為室上性心動過速；房撲的總體治療原則和措施與房顫相同；房撲的心室率較難控制，所需藥物劑量較大；房撲電復(fù)律所需能量從雙向波50J開始；普羅帕酮等藥物在轉(zhuǎn)律時可因減慢心房，房室傳導(dǎo)加速而導(dǎo)致心室率突然加快，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀加重時應(yīng)立即電復(fù)律。
4. 預(yù)激綜合征合并房顫與房撲
概述：預(yù)激合并心房顫動時可導(dǎo)致極快的心室率，造成嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，甚至還可以誘發(fā)惡性室性心律失常事件。
診治要點(diǎn)：a.預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴房顫。b.由于預(yù)激合并房顫或房撲造成血流動力學(xué)障礙，若短時間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律。c.藥物治療效果一般不理想,可以使用胺碘酮或普羅帕酮。藥物效果不好時應(yīng)盡早電復(fù)律。d.禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。e.復(fù)律后建議患者盡早接受射頻消融治療。
5. 持續(xù)性單形性室性心動過速
概述：持續(xù)性室性心動過速指發(fā)作時間＞30秒，或雖然＜30s，但伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定。分為伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速和不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。
治療策略：a.一旦出現(xiàn)有血流動力學(xué)障礙應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。b.有器質(zhì)性心臟病的因積極治療基礎(chǔ)疾病、糾正誘發(fā)因素。c.血流動力學(xué)穩(wěn)定者可首先選擇藥物治療，也可電復(fù)律。
6. 多形性室性心動過速
概述：多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病，持續(xù)發(fā)作可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?。通常分為先天性QT間期延長的尖端扭性轉(zhuǎn)室性心動過速（TdP）、獲得性QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速以及QT間期正常的多形性室性心動過速。不同類型多形性室性心動過速的搶救治療措施完全不同。
治療策略：
1. 獲得性QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速：a.積極糾正誘因，如藥物、電解質(zhì)紊亂、心臟疾病等。b.靜脈輸注硫酸鎂以及補(bǔ)鉀治療。c.對于并發(fā)心動過緩或有長間歇者可置入臨時起搏器?？赏ㄟ^高頻起搏縮短QT間期，抑制TdP發(fā)作。d.對于心動過緩相關(guān)的TdP，未行臨時起搏器治療前，可選用異丙腎上腺素或阿托品提高心室率，但應(yīng)注意異丙腎上腺素不宜用于先天性QT間期延長的尖端扭性轉(zhuǎn)室性心動過速或冠心病患者。e.對于部分可能存在遺傳基因異常的患者，上述治療無效時，臨時起搏的基礎(chǔ)上可考慮β受體阻滯劑或利多卡因治療。f.不推薦使用其他抗心律失常藥物。
2．先天性QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速：a.快速全面的的了解家族病史和既往發(fā)作史。b.減少和避免誘發(fā)因素，避免使用延長QT間期的藥物，注意電解質(zhì)情況。c.不能自行終止者，應(yīng)立即電復(fù)律。d.β受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可開始應(yīng)用。e.急性期處理后，應(yīng)全面評估是否有ICD植入指征。
3. QT間期正常的多形性室性心動過速：a.積極糾正病因或誘因。b.可使用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因藥物治療。
4．特殊類型的多形性室性心動過速：a.Brugada綜合征：首選同步直流電復(fù)律；可選用異丙腎上腺素；植入ICD是預(yù)防心源性猝死的惟一有效手段。b.兒茶酚胺敏感型多形性室性心動過速：首選同步直流電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用β受體阻滯劑；植入ICD是預(yù)防心源性猝死的有效手段。
7. 心室顫動/無脈性室性心動過速
概述：心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式。
治療策略：a.盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR）。b.盡早電復(fù)律。應(yīng)立即予最大能量非同步直流電復(fù)律。復(fù)律后立即繼續(xù)CPR，5個周期后判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。c.在CPR和電復(fù)律后開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。
8. 室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴
概述：室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群。
治療策略：a.糾正誘因，積極治療基礎(chǔ)疾病。b.血流動力學(xué)不穩(wěn)定時立即電復(fù)律。c.抗心律失常藥物的選擇：首選胺碘酮；聯(lián)合使用β受體阻滯劑；胺碘酮無效或不是用時可考慮利多卡因；胺碘酮與利多卡因聯(lián)合控制心律失常后，先停用利多卡因，胺碘酮逐步過渡到口服用藥。d.可通過臨時起搏高頻起搏終止室速。e.合理使用鎮(zhèn)靜類藥物。
9. 緩慢性心律失常
概述：緩慢性心律失常主要包括竇性心動過緩、竇性靜止、竇房及房室傳導(dǎo)阻滯等。急診中遇到的往往是嚴(yán)重的心動過緩，會造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、心絞痛、暈厥、心衰加重等臨床表現(xiàn)。
治療策略：a.積極尋找并治療可逆性誘因，如肺栓塞、急性下壁心梗、心肌炎、高血鉀等。b.對于癥狀性心動過緩，應(yīng)盡早行起搏治療。c.藥物治療：阿托品可用于竇緩、竇停、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，但不宜用于二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴室性逸搏心律的患者；多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。d.心室停搏或無脈性電活動為無灌注節(jié)律，往往是疾病終末期的表現(xiàn)，應(yīng)緊急實(shí)施心肺復(fù)蘇。
綜上所述，臨床醫(yī)師在面對起病急、進(jìn)展快、死亡率高的急診心律失常事件時，最重要的是第一時間準(zhǔn)確的完成心律失常診斷，根據(jù)診斷制定合理有效的治療策略。望本文為廣大臨床醫(yī)師全面掌握急診心律失常相關(guān)知識及規(guī)范治療方案提供一定的幫助。
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