心律失常多發(fā)于各種心血管疾病，但也可見于心臟結(jié)構(gòu)無異常者。它可發(fā)生于任何年齡、任何科室。
1 心律失常處理的總體原則
1.1 心律失常急性發(fā)作期首先應做什么？
首先應識別和糾正血液動力學障礙。
血液動力學障礙定義：因心律失常導致心輸出量下降出現(xiàn)下列情況：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性 缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等。
伴有血液動力學障礙的心律失常往往起病急驟，治療的 時效性強，不必刻意追求完美診斷流程、明確心律失常的性 質(zhì)及機制等，需迅速終止或糾正心律失常。異位快速性心律 失常應盡早電復律。緩慢性心律失常應置入臨時起搏器。如 不具備臨時起搏置入條件，可應用提高心率的藥物。待血液 動力學狀態(tài)穩(wěn)定后再進行心律失常的性質(zhì)、發(fā)生機制、基礎(chǔ) 疾病、誘發(fā)因素或心律失常本身的辨識和處理。
1.2 為什么處理心律失常時需了解患者有無器質(zhì)性心臟??？
是否伴有器質(zhì)性心臟病決定治療策略和抗心律失常的治療措施。其臨床預后也不同。
（1）治療策略不同：
對于器質(zhì)性心臟病如心功能不全、急性冠狀動脈綜合征合并心律失常的患者治療重點應放在基礎(chǔ)心臟病的控制，隨 著基礎(chǔ)心臟病的控制和改善，有助于降低惡性心律失常的風 險及控制心律失常發(fā)作。
對于無明顯器質(zhì)性心臟病的患者可單純處理心律失常本身。
（2）抗心律失常的治療措施：
① Ⅰ c類抗心律失常藥物，如普羅帕酮不能用于合并心功能不全、冠心病等嚴重器質(zhì)性心臟病的患者。
②非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑不能用于失代償性收縮 功能不全的患者。
③胺碘酮、利多卡因、美西律可用于器質(zhì)性心臟病患者。
④β受體阻滯劑用于猝死的一級預防及二級預防。
⑤對于特發(fā)性室性、室上性快速性心律失常、離子通 道疾病或遺傳性疾病等所致心律失常，急性期終止 心律失常后，應考慮射頻消融、埋藏式體內(nèi)除顫器(ICD）等介入治療。
1.2 臨床預后不同：器質(zhì)性心臟病無其是心力衰竭、缺血性心臟病患者出現(xiàn)室性心律失常提示預后不良。
1.3 為什么處理心律失常之前需注意糾正誘發(fā)因素？
糾正誘發(fā)因素是控制心律失常的重要措施。
酸堿平衡及電解質(zhì)的紊亂、藥物過量或藥物不良反應等 均可導致心律失常發(fā)生，糾正這些誘因可控制心律失常。如藥物導致的QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、嚴重 低鉀血癥誘發(fā)的惡性室性心律失常、嚴重酸中毒伴高鉀血癥 導致的緩慢性心律失常，糾正上述因素，心律失常即可得到 控制，無需抗心律失常藥物或起搏治療。
1.4 心律失常處理時需了解哪些信息？
1.4.1 詢問相關(guān)病史：既往是否有心臟病史，心律失常是初發(fā)還是復發(fā)，家族史，服藥史，此次發(fā)病是否接受過治療。由此可大致了解心律失常的可能原因及治療情況。
1.4.2 心電圖及心電監(jiān)測：了解心率快慢，心律是否規(guī)整，QRS波時限,QRS波群形態(tài)，QT間期是否延長或縮短（延長定義為校正的QTc間期≥470ms;縮短定義 為QTc≤330 ms~300ms),p波與QRs波是否相關(guān)。據(jù)此可大致確定心律失常的類型。
1.4.3 處理快速性心律失常之前需了解基礎(chǔ)傳導功能狀態(tài)，即平素是否存在心動過緩或傳導阻滯、既往快速性心 律失常轉(zhuǎn)復時是否存在長間歇或暈厥等情況，警惕慢快或快慢綜合征。
1.4.4 處理緩慢性心律失常之前需了解有否電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、急性心肌缺血、急性心肌損傷、服用藥物、甲 狀腺功能低下等可控性因素。
1.5 心律失常急性發(fā)作期如何處理？
1.5.1 終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血液動力學障礙如心室顫動，或異位快速性心律失常如室上性心動過速、持續(xù)性室性心動過速等應采取措施終止心律失常。
1.5.2 控制心室率：有些心律失常不容易立刻終止，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動會使血液動力學狀 態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，通過控制心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。
1.5.3 預防復發(fā)：心律失常具有易反復發(fā)作的特點。需加強基礎(chǔ)疾病的治療，控制誘發(fā)因素。某些患者可能需服用口服抗心律失常藥物、射頻消融、ICD或起搏器等 治療。
1.6 在心律失常急性期的處理中，如何權(quán)衡抗心律失常治療的療效和風險？
對威脅生命的心律失常應采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的療效，挽救生命。
對非威脅生命的心律失常，需更多考慮治療措施的安全性，過度治療反可導致新的風險。
在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾，應首先顧及對患者危害較大的方面，而對危害較小的方面處理需謹慎，甚至可觀察，采取不使病情復雜化的措施。
1.7 何為心動過速診斷流程？
圖5心動過速診斷流程圖
1.8 靜脈抗心律失常藥物的應用原則是什么？
1.8.1 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。
1.8.2 不主張聯(lián)合或序貫應用兩種或兩種以上靜脈抗心律失常藥物。應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意， 應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，可采用非藥物的方法如電復律或食管調(diào)搏等治療。序貫 或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀 態(tài)或其他頑固性心律失常時才考慮。
1.9 口服抗心律失常藥物的應用原則是什么？
1.9.1 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。
1.9.2 主要用于預防和控制心律失常復發(fā)。對于威脅生命的心律失常主張應用有效控制的最小劑量。對于非威脅生命的心律失常，需關(guān)注藥物的不良反應，應選擇更 安全的藥物，且不建議長期過度應用抗心律失常藥物。
1.10 異位快速性心律失常急性期處理后都需采取預防措施嗎？
1.10.1 對于反復發(fā)作的快速性心律失?；虬橛醒簞恿W障礙的初發(fā)或復發(fā)性心律失常（如惡性室性心律失常）終止后一般都要采取措施（如抗心律失常藥物、射頻消融、ICD等）預防發(fā)作或及時終止，同時加強基礎(chǔ)疾病的治療和控制誘發(fā)因素。
1.10.2 對于初發(fā)的快速性心律失常，轉(zhuǎn)律后，需根據(jù)有否基礎(chǔ)心臟病、發(fā)病機制、誘發(fā)因素等判斷其反復發(fā)作的 可能性，再決定是否采取預防措施。如陣發(fā)性室上性 心動過速反復發(fā)作的可能性大，應建議射頻消融。對于不伴血液動力學障礙的初發(fā)的快速性心律失常（如心房顫動），發(fā)作規(guī)律尚不清楚，可暫時觀察，糾正誘因及基礎(chǔ)心臟病后仍反復發(fā)作應采取措施預防發(fā)作。由明確誘因?qū)е碌男穆墒С?，且誘因已經(jīng)去除的患者，心律失常反復發(fā)作的可能性小，不需常規(guī)采取預防措施。
2 室上性心律失常 2.1 哪些因素可導致竇性心動過速？
竇性心動過速可由多種因素導致。
生理因素：如運動、興奮等。
病理因素：甲狀腺功能亢進、心肌缺血、貧血、心力衰竭、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。
藥物因素：可卡因、兒茶酚胺類藥物、抗膽堿能藥物等。
少見的因素：自主神經(jīng)功能失調(diào)、體位性直立性心動過速綜合征、無特定原因的竇性心動過速或不適當?shù)母]性心動過速。
2.2 如何鑒別竇性心動過速與陣發(fā)性室上性心動過速或房性心動過速？
竇性心動過速頻率過快（如超過150次/min），心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤診為陣發(fā)性室上性心動過速或房性心動過速。
竇性心動過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別。竇性心律心電圖在Ⅱ、Ⅲ、avF直立性戶P波，avR導聯(lián)倒置P波。
房性心動過速的P波形態(tài)不同于竇性心律。可通過屏氣、應用腺苷后呈現(xiàn)不同比例房室傳導而鑒別。
陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作特點為突發(fā)突止，心電圖無竇性P波，部分可在QRS波群尾部或其后見到逆行P波?？赏ㄟ^屏氣、應用腺苷終止心動過速。食管心電圖可清晰顯示QRS波群后的逆行P波，有助于鑒別。
2.3 如何處理竇性心動過速？
病因治療是根本措施。大多數(shù)患者通過糾正病因可得到緩解。在竇性心動過速的原因沒有根本糾正之前，不主張單純或過分強調(diào)用藥物降低心率。
在無明確病因且竇性心動過速伴相關(guān)癥狀時，可選用β受體阻滯劑控制癥狀。β阻滯劑不能耐受或無效時，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
對于少數(shù)癥狀頑固或嚴重的不適當竇性心動過速可行射頻消融竇房結(jié)。
2.4 心力衰竭伴竇性心動過速時可否使用洋地黃減慢心率？
洋地黃類藥物不具備直接減慢竇性心率的作用，不應用 于減慢心力衰竭時的竇性心動過速。心力衰竭時的竇性心動 過速是一種代償反應，隨著心功能的改善，心動過速可得到緩解，心力衰竭患者的血液動力學狀態(tài)一旦穩(wěn)定，盡早應用具有改善預后和控制心率作用的β受體阻滯劑。
2.5 房性早搏需治療嗎？
房性早搏是常見心律失常，可見于各種結(jié)構(gòu)性心臟病、 肺部疾病，也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者。酒精、咖啡因、可可堿、 吸煙、失眠、應激、缺氧、甲狀腺功能異常、心房內(nèi)壓升高 等可誘發(fā)或加重房性早搏。
通常不需治療。消除患者疑慮，減少潛在的觸發(fā)因素，可改善癥狀。
對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，按需應用 普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議使用胺碘酮（獲益及風險比值不合理）。如房性早搏觸發(fā)心房顫動，治療見心房顫動的相應治療。
2.6 陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作的特點是什么？
經(jīng)典的陣發(fā)性室上性心動過速包括房室結(jié)折返性心動過 速與房室折返性心動過速。
臨床發(fā)作特點：多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，發(fā)作 時心率多在150～250次/min。突發(fā)突止，易反復發(fā)作?？勺孕薪K止或經(jīng)迷走神經(jīng)剌激、藥物、食管調(diào)搏等方法終止。 很少危及生命，但癥狀明顯。也可引起潛在疾病(如心肌缺血、心力衰竭）加重。
心電圖發(fā)作特點：常為規(guī)整的窄QRS波群心動過速，合并室內(nèi)或束支傳導阻滯、房室旁路前傳時QRS波群增寬。房室結(jié)折返性室上性心動過速P波常在QRS波群70ms內(nèi)隱藏，出現(xiàn)V1導聯(lián)假r′波，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)假s波，而竇性心律時無對應的r′波和s波。房室折返性心動過速心電圖QRS波群后?？梢姷侥嫘蠵波，PR間期＞RP間期，RP間期常＞70ms。
2.7 如何識別心房撲動或房性心動過速？
心房撲動：各導聯(lián)的P波消失，代之以大小、形態(tài)相同、 節(jié)律規(guī)則、快速的、連續(xù)鋸齒樣撲動波（又稱F波），頻率為 250~350次/min，F(xiàn)波多在V1，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)中明顯可見。F波之間密切銜接，無等電位線。心房撲動時心房激動 波可呈不同比例房室傳導，2:1房室傳導最常見，表現(xiàn)為心 室率150次/min的窄QRS波群的規(guī)則心動過速，注意和室 上性心動過速或房性心動過速鑒別。
房性心動過速：頻率常＜250次/min。心電圖QRS波群前可見P波，P波間可見等電位線。PR間期常＜RP間期。
2.8 如何終止室上性心動過速？
2.8.1 首先可采用剌激迷走神經(jīng)的方法。深吸氣后屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva法）或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感。壓迫眼球或按摩頸動脈竇（現(xiàn)已少用）。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。
2.8.2 藥物治療：藥物劑量及應用方法詳見本章附表1。
①維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選。室上性心動過速終止后即刻停止注射。使用時應注意避免低血壓、心動過緩。
②腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點。對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導有很強的抑制作用，心動過速終止后 可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征的患者不宜選用。 國內(nèi)也有應用三磷酸腺苷ATP)終止室上性心動過速的報道，不良反應及注意事項同腺苷。
③地爾硫?、β受體阻滯劑也有效，但應用較少。
④胺碘酮、洋地黃類藥物：在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。
2.8.3 其他治療：食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者。具體方法見本章附錄2食管調(diào)搏術(shù)。上述治療方法無效或不適用時可行電復律。反復無休止發(fā)作時可行射頻消融治療。
2.9 如何處理特殊人群伴室上性心動過速？
2.9.1 伴明顯低血壓和嚴重心功能不全的室上性心動過速：應使用電復律終止發(fā)作，不接受電復律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類藥物。
2.9.2 伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動過速：宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。食管調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備。
2.9.3 伴有慢性阻塞性肺部疾患的室上性心動過速：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米或地爾硫?)列為首選。應避免使用影響呼吸功能的藥物。
2.9.4 孕婦合并室上性心動過速：應用藥物時需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電復律。上述措施無效或不能應用時，腺苷、美托洛爾、維拉帕米也可應用。
2.10 何為房性心動過速？
房性心動過速是一種廣義的室上性心律失常，起源于心房。其發(fā)病機制有多種，包括自律性增高、折返、觸發(fā)激動。有單源性與多源性房性心動過速兩種類型。房性心動過速的 頻率常＜250次/min。慢性持續(xù)性房性心動過速易造成心動 過速性心肌病。房性心動過速可伴有不同比例的房室傳導。尤其是在屏氣等刺激迷走神經(jīng)、應用減慢房室傳導的藥物時 易出現(xiàn)。
自律性增高的房性心動過速，心動過速起始時，心率逐 漸加快（溫醒現(xiàn)象），心動過速終止前，心率逐漸減慢（冷卻現(xiàn)象）。常見于器質(zhì)性心臟病、急性酒精中毒、慢性阻塞 性肺部疾病、電解質(zhì)異常和地高辛過量。也可發(fā)生于健康成年人。
房性折返性心動過速常突然發(fā)作、持續(xù)性發(fā)作、P波形態(tài)與竇性P波形態(tài)不同。常見于器質(zhì)性心臟病患者。
2.11 如何治療房性心動過速？
首先糾正引起房性心動過速的病因和誘因。
短陣房性心動過速如無明顯血液動力學影響及癥狀，可觀察。
慢性持續(xù)性房性心動過速的治療：
藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮具有終止房性心動過速的作用，但效果不肯定。當無法終止或存在藥物禁忌時，可考慮控制心室率，洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米/地爾硫?)可選用。
電復律：房性折返性心動過速可考慮電復律。自律性增高性房性心動過速電復律無效。
射頻消融治療：對于反復發(fā)作的房性心動過速可行射頻消融。
3.心房顫動 3.1 心房顫動如何分類？
心房顫動是最常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性心房顫動。
按其發(fā)作特點和對治療的反應可將心房顫動分為四種類型:
陣發(fā)性心房顫動：在7d內(nèi)能夠自行終止的心房顫動，通常指持續(xù)時間在48h內(nèi)的心房顫動。
持續(xù)性心房顫動：持續(xù)時間超過7d的心房顫動，或需經(jīng)過藥物或電復律才能轉(zhuǎn)復者。當采用節(jié)律控制時,心房 動持續(xù)時間超過1年稱為長期持續(xù)性心房顫動。
持久性心房顫動：不適合或不愿意接受任何轉(zhuǎn)律措施或 無有效措施達到恢復竇性心律的心房顫動。
首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動，可成為上述三種類型之一。
上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重時，稱為急性心房顫動 或心房顫動急性加重期。
3.2 心房顫動需要與哪些心律失常鑒別？
與室上性心動過速鑒別：心房顫動伴快速心室率時（超 過150次/min），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤診 為室上性心動過速。較長時間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)心律不齊， 有助診斷。
與室性心動過速相鑒別：心房顫動伴有差異性傳導或旁 路前傳時，應與室性心動過速相鑒別。若QRS波寬窄形態(tài) 不一，寬QRS波群之前有相對較長的RR間期，有利于差異 性傳導的診斷。若QRS波寬窄形態(tài)不一，QRS波群起始部粗頓,可見心室預激波，有利于預激伴心房顫動的診斷。
3.3 心房顫動時的長RR間期如何處理？
心房顫動患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導而出現(xiàn)較長RR間期，以休息及夜間睡眠時常見，也見于藥物作用。
3.3.1 無血液動力學障礙及相應癥狀，24h總體心率不十分緩慢，心率可隨活動及休息而相應變化，無連續(xù)出現(xiàn)的長RR間期，不應診斷心房顫動伴房室傳導阻滯，可觀察，不做特殊處理，也無需調(diào)整當前服用的控制心室率的藥物。
3.3.2 在除外藥物及其他因素影響后出現(xiàn)下列任一情況應考 慮起搏治療：
①出現(xiàn)與心動過緩或長RR間期相關(guān)的癥狀如頭暈、黑矇或暈厥。
②雖無癥狀，但RR間期＞6s，或伴緩慢性心室率。
3.4 哪些心房顫動患者需要抗凝？
3.4.1 準備進行藥物復律、電復律或可能自行轉(zhuǎn)律的患者（如 新發(fā)心房顫動或陣發(fā)心房顫動)。
3.4.2 無論采用心室率控制或節(jié)律控制的方法，具有栓塞危險因素的心房顫動患者均應抗凝治療，包括：
①瓣膜病伴心房顫動。
②肥厚型心肌病伴心房顫動。
③具有血栓栓塞危險因素(CHADS2評分≥1分)的非瓣膜病患者（見表12）。
④有其他抗凝指征的心房顫動患者，如合并體循環(huán)栓 塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等。
3.5 心房顫動患者轉(zhuǎn)復節(jié)律時如何抗凝(詳見圖6)？
3.5.1 心房顫動持續(xù)時間＜48h在電復律或藥物復律之前 或復律后即刻，應用肝素或低分子肝素或新型口服抗 凝藥。復律后，無栓塞危險因素者，停用抗凝藥。有 栓塞危險因素者，需長期抗凝。未能復律者，根據(jù)有否栓塞危險因素決定是否長期抗凝。
3.5.2 心房顫動發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性復律指征，應在抗凝治療3周后考慮擇期復律。 也可行食管超聲檢查,明確無左心房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復律。轉(zhuǎn)復竇性心律后，繼續(xù)進行4周的抗凝治療，以后根據(jù)栓塞危 險分層確定是否需要長期抗凝。
3.5.3 心房顫動持續(xù)時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，但血液動力學不穩(wěn)定，有急性復律指征，在應用肝素或 低分子肝素前提下緊急復律，轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝治療4周， 以后根據(jù)栓塞危險分層確定是否長期抗凝。
3.5.4 轉(zhuǎn)律不成功且具有栓塞危險因素的心房顫動患者需長期抗凝治療。
3.6 電復律和藥物復律抗凝有區(qū)別嗎？
心房顫動復律時栓塞的風險與復律的方式無關(guān)，即無論電復律或藥物復律均需抗凝。
圖6血液動力學穩(wěn)定的心房顫動患者轉(zhuǎn)律的抗栓治療流程
3.7 急性期抗凝藥物如何選擇？
3.7.1 普通肝素：70U/kg靜注，之后以15U/kg開始輸注, 以后根據(jù)活化部分凝血活酶時間(aPTT)調(diào)整肝素用量，將aPTT延長至用藥前的1.5～2.0倍。
3.7.2 低分子量肝素：應用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。如依諾肝素： 100U/kg/次，皮下注射，每12小時一次。那曲肝素：85 U/kg/次，皮下注射，每12小時一次。
3.7.3 新型口服抗凝藥物也可用于心房顫動復律時的抗凝治療。
3.8 如何應用華法林抗凝？
3.8.1 華法林減少和預防心房顫動所致卒中及體循環(huán)栓塞的療效確切，可用于瓣膜病及非瓣膜病性心房顫動患者。
3.8.2 華法林應用前需要評估栓塞、出血的危險因素，交待抗凝治療的注意事項，強調(diào)定期監(jiān)測的重要性。
3.8.3 華法林由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，半衰期 36~42h。服藥后2~7d后出現(xiàn)抗凝作用?？稍?~4周達到目標范圍即INR2.0~3.0。
3.8.4 華法林本身的代謝受到遺傳及環(huán)境因素的影響，藥理 作用易受到食物及藥物相互作用的影響，需密切監(jiān)測 凝血指標，及時調(diào)整劑量。
3.8.5 初始劑量：華法林2.5~3mg/d，某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險者，初始劑量可適當降低。如需快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5d以上，在給予肝素的第一天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當INR達到目標范圍時，停用普通肝素或低分子肝素。
3.8.6 監(jiān)測頻率：在應用華法林治療過程中，應定期監(jiān)測 INR，并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強度 為INR2.0～3.0。首次服用華法林后2～3d查INR，治療監(jiān)測的頻率應根據(jù)患者的出血風險和醫(yī)療條件而定。住院患者口服華法林2～3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR日，直到INR達到治療目標并維持至少兩天。此后， 根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，也可酌 情延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。門診患者劑量穩(wěn) 定前應數(shù)天至每周監(jiān)測一次,INR穩(wěn)定后，可每4周監(jiān)測1次。如需調(diào)整劑量，應重復前面所述的監(jiān)測頻率，直到劑量再次穩(wěn)定。
3.8.7 劑量調(diào)整：初始劑量治療INR不達標時，可按照0.5～1.0mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)(每3~5d)監(jiān)測INR，直至達到目標值（2.0～3.0）。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，可數(shù)天或1～2周后復查。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5％～20％，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。
3.9 哪些情況暫不宜應用華法林治療？
3.9.1 圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；
3.9.2 明顯肝腎功能損害；
3.9.3 未控制的中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg)；
3.9.4 凝血功能障礙伴有出血傾向；
3.9.5 活動性消化性潰瘍；
3.9.6 妊娠；
3.9.7 2周內(nèi)的大面積缺血性卒中；
3.9.8 其他出血性疾病。
3.10 如何處理華法林所致的INR異常升高及/或出血井發(fā)癥？
3.10.1 在華法林治療過程中，對于INR異常升高時，需關(guān)注INR檢測方法的準確性、維生素K攝入的變化、華法林的吸收及代謝變化、維生素K依賴的凝血因子合成及代謝的變化、其他藥物治療的變化、華法林服藥的依從性等因素。
3.10.2 對于INR剛剛超過治療范圍，可在華法林每周用量的基礎(chǔ)上，將華法林劑量增減5％～20％，也可不改變劑量， 更頻繁監(jiān)測INR，觀察INR是否恢復到治療水平。
3.10.3 INR升高明顯（5.0~10.0）時，暫停華法林1d或數(shù)天，重新開始用藥時減少每周用量并密切監(jiān)測。如患者有高危出血傾向或發(fā)生出血，則需采取更積極措施 迅速降低INR，包括應用維生素k1、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。當INR范圍在5.0～10.0時，靜脈注射維生素k11.0～2.5mg。 當INR在10.0以上時，靜脈注射維生素k15mg。
3.10.4 輕微出血而INR在目標范圍內(nèi)時，不必立即停藥或減量，應尋找原因并加強監(jiān)測。
3.10.5 嚴重出血：首先應立即停藥，輸注凝血酶原復合物迅 速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需靜脈注射維生素k15~10mg。
3.10.6 當患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時又需抗凝治療預防栓塞(如機械性心臟瓣膜或有心房顫動及其他危險因素的患者)時，治療非常困難。找出并治療出血的原因；降低抗凝強度；或有合適的患者改用抗血小板藥物。
3.11 新型口服抗凝藥物有何優(yōu)勢？
新型口服抗凝藥物包括達比加群酯、利伐沙班、阿脈沙班，主要用于非瓣膜病心房顫動患者預防栓塞及卒中。上述所有新型抗凝藥的半衰期均較短，服用簡單，不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標，固定劑量給藥，較少食物或藥物相互作用，安全性較好。與華法林相比：其療效不劣于甚至優(yōu)于華法林顱內(nèi)出血的風險明顯減少，大出血不多于或少于華法林。
3.12 心房顫動患者心室率控制的目標？
對于大多數(shù)血液動力學穩(wěn)定的心房顫動患者需控制心室率。
急性發(fā)作期心室率控制的靶目標為80~100次/min。
慢性期心室率控制的靶目標為靜息心率＜110次/min,如癥狀控制不滿意，可將心率進一步控制至靜息時心率＜80次/min，中等程度活動時心率＜110次/min.
3.13 心房顫動患者急性期心室率如何制？
不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：可用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫?或維拉帕米）。
合并心功能不全、低血壓者：可用胺碘酮、洋地黃類藥物。
合并急性冠狀動脈綜合征者：可用靜脈胺碘酮、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
3.14 心房顫動患者慢性期心室率如何控制？
可根據(jù)需要選擇β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物單獨或聯(lián)合應用。不主張首選胺碘酮用于慢性期心室率控制。
3.15 哪些心房顫動患者需復律治療？
伴有血液動力學障礙的心房顫動。
血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的心房顫動患者，如無轉(zhuǎn)復的禁忌證，可復律治療。
有一過性誘因?qū)е碌男姆款潉诱撸缂谞钕俟δ芸哼M、 急性心肌缺血等已糾正，可復律治療。
根據(jù)患者或醫(yī)生的意愿選擇。
3.16 心房顫動患者如何選擇復律方式(詳見圖7)？
復律方法有電復律和藥物復律。電復律是終止心房顫動 最有效的方法。無論使用哪種方法，復律前都應根據(jù)前述的 原則抗凝治療。
電復律適應證：血液動力學障礙或藥物復律無效及不適用的心房顫動患者。
藥物復律適應證：主要適用于持續(xù)時間1周內(nèi)的血液動 力學穩(wěn)定的陣發(fā)性心房顫動患者。
圖7 心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程
3.17 心房顫動患者如何電復律？
復律前已按要求抗凝治療，并行電解質(zhì)、心臟超聲檢查， 但緊急復律時除外。
對神志清醒者應給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達唑侖等），直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。
電復律應采用同步方式。起始電量100～200J（雙相波)，200J(單相波)。一次復律無效，應緊接著再 次復律（最多3次)。再次復律可增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。
3.18 心房顫動患者如何藥物復律(詳見本章附表1)？
藥物復律主要適用于持續(xù)時間1周內(nèi)的心房顫動且血 液動力學穩(wěn)定的患者。
藥物復律前評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此確定復 律的藥物選擇。
對于新發(fā)無器質(zhì)性心臟病心房顫動患者，推薦靜脈應 用普羅帕酮。
新發(fā)心房顫動無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明 顯左室肥厚（室壁厚度＞1.4cm)，血電解質(zhì)和QTc間期正常者，可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4h需持續(xù)心電圖監(jiān)護，防止發(fā)生藥物促心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)。
有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應用胺碘酮。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復，考慮擇期轉(zhuǎn)復時，可加用口服胺碘酮（200mg，每曰3次），直至累積劑量已達10g。
無明顯器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)心房顫動患者，既往曾在 院內(nèi)嚴密監(jiān)護下應用普羅帕酮復律，有效性和安全性 已經(jīng)得到證實，再次復發(fā)心房顫動時可考慮單次口服 普羅帕酮450~600mg復律。
不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾及其他β受體阻滯劑用于心房顫動的轉(zhuǎn)復。
3.19 心房顫動復律后節(jié)律控制需注意哪些問題？
抗心律失常藥物維持竇性心律的效力是中度的。
臨床上成功的藥物治療是減少心房顫動復發(fā)，減少心房顫動相關(guān)癥狀，而不是使其徹底消除。
若單一藥物治療失敗，可考慮換藥。
抗心律失常藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作 用常見。選擇藥物時首先考慮安全性，而不是有效性。 特別有效但安全性差的藥物不應首選。
3.20 心房顫動轉(zhuǎn)律后哪些抗心律失常藥物可用于節(jié)律控制？
胺碘酮：胺碘酮比普羅帕酮、索他洛爾、決奈達隆或 安慰劑能更有效地維持竇性心律，致心律失常的作用 也較少，但具有相對高發(fā)的心臟外毒性作用。應在其 他藥物治療失敗或存在禁忌時使用。嚴重心力衰竭（紐約心臟協(xié)會心功能Ⅲ級和Ⅳ級或近期不穩(wěn)定心功能Ⅱ級）患者應首選胺碘酮。
普羅帕酮：普羅帕酮可用于無明顯器質(zhì)性心臟病的心房顫動患者。不能用于缺血性心臟病或左室功能障礙的患者。
索他洛爾：索他洛爾不具有復律作用，但可用于維持竇性心律。除明顯心力衰竭、長QT綜合征之外的患者均可應用。
決奈達?。壕S持竇性心律的有效性不如胺碘酮，但安全性相對好。主要用于不伴有心力衰竭的陣發(fā)性心房顫動患者維持竇性心律。不建議用于復發(fā)的心房顫動患者。禁用于永久性心房顫動和心功能不全Ⅱ級以上的患者。
β受體阻滯劑：對預防心房顫動復發(fā)或減少陣發(fā)性心房顫動發(fā)作次數(shù)有中度療效。
3.21 心房撲動和心房顫動治療上有哪些異同點？
心房撲動的總體治療原則和措施與心房顫動相同。
心房撲動的心室率較難控制，所需藥物劑量較大。
典型心房撲動（Ⅰ型或峽部依賴性心房撲動）除藥物治療外，部分患者可通過心房超速起搏終止心房撲動。射頻消融成功率較高。
3.22 如何處理預激綜合征合并心房顫動？
預激綜合征合并心房顫動時可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴重室性心律失常。
由于預激綜合征合并心房顫動/心房撲動患者血液動力 學常不穩(wěn)定，應首選同步電復律。
普羅帕酮、伊布利特可用于復律或心室率控制。胺碘酮也可用于預激綜合征合并心房顫動的復律或心室率控制，但有致心室率增快的報道。
禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。
復律后建議射頻消融治療。
4 室性心律失常 4.1 如何處理室性早搏？
室性早搏的治療方案根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病而有所不同。
合并器質(zhì)性心臟?。ò毙怨跔顒用}綜合征)的室性早搏：如不誘發(fā)其他嚴重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和 誘因的前提下可考慮口服β受體阻滯劑，不建議常規(guī) 應用抗心律失常藥物。如室性早搏可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。
不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏：不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不建議靜脈應用抗心律失常藥。充分解釋，打消顧慮，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議使用胺碘酮。
4.2 寬波QRS心動過速如何鑒別？
寬QRS心動過速以室性心動過速最為常見，也可見于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導阻滯、房室旁路前傳，還可見于一些內(nèi)環(huán)境紊亂及病理狀態(tài)如高鉀血癥、高鎂血癥、低溫、藥物毒性作用等。
根據(jù)病史，輔助檢查、12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖提供的心電信息進行鑒別。沒有百分百準確的方法。P波與QRS波群之間的關(guān)系是最有效的鑒別指標，存在室房分離，多提示為室性心動過速。此外，心電圖的額面電軸位于無人 區(qū)電軸（也稱電軸極度左偏或重度右偏)、avR導聯(lián)高R波高度提示室性心律失常的可能性大。也可參照圖8 Brugada四步法鑒別。若診斷不清，按照室性心動過速處理。
圖8 Brugade四步法鑒別寬QRS心動過速
4.3 什么是非持續(xù)性室性心動過速？
非持續(xù)性室性心動過速是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性早搏，持續(xù)時間小于30s。
無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動過速一般不是惡性心律失常的先兆，不需處理，癥狀明顯者可口服β受體阻滯劑。
無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應注意評價是否存在離子通道疾病(如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等)。詳見多形室性心動過速的處理。
發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室性心動過速很可能 是惡性室性心律失常的先兆。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。癥狀明顯者可按持續(xù)性室性心動過速應用抗心律失常藥。
4.4 什么是持續(xù)性單形性室性心動過速？
持續(xù)室性心動過速是指連續(xù)出現(xiàn)的室性異位搏動，在心電圖同一導聯(lián)QRS波群形態(tài)相同，發(fā)作持續(xù)時間＞30s，或雖然＜30s但伴血液動力學不穩(wěn)定。分為伴有器質(zhì)性心臟病 的單形室性心動過速和不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心 動過速。
4.5 如何處理有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形性室性心動過速？
有血液動力學障礙者立即同步直流電復律。
血液動力學穩(wěn)定的單形室性心動過速可首先使用抗心律失常藥，也可電復律。
抗心律失常藥物（劑量及用法詳見本章附表1及附表2)：首選胺碘酮。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥。β受體阻滯劑常與其他抗心律失常藥物聯(lián)合應用。
4.6 什么是特發(fā)性室性心動過速？
無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速亦稱特發(fā)性室性心 動過速，較少見。發(fā)作時有特征性心電圖圖形。起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速發(fā)作時QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移珗D形，左室特發(fā)性室性心動過速也稱分支型室性心動過速，發(fā)作時QRS呈右束支阻滯和電軸左偏圖形。
4.7 如何處理特發(fā)性室性心動過速？
起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑或利多卡因；左室特發(fā)性室性 心動過速，首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮。
大多數(shù)特發(fā)室性心動過速一般血液動力學穩(wěn)定，但持續(xù) 發(fā)作時間過長或有血液動力學改變者宜電復律。
特發(fā)性室性心動過速終止后建議射頻消融治療。
4.8 加速室性自主心律要處理嗎？
加速性室性自主心律的心室率大多為60～80次/min，很 少超過100次/min。常見于急性心肌梗死再灌注治療時， 也可見于洋地黃過量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)等。少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/min,且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理。
4.9 多形性室性心動過速如何分類？
多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病。持續(xù)性多形 性室性心動過速可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉印２煌愋投?形室性心動過速的搶救治療措施完全不同。
根據(jù)QT間期分為：QT間期正常的多形性室性心動過速； QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速；QT間期縮短的多 形性室性心動過速，詳見圖9。
圖9.多形性室性心動過速診治流程圖
4.10 什么是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速？
尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是一種特殊類型的多形性室性 心動過速，特指先天性或獲得性QT間期延長所致的多形性 室性心動過速。校正的QT間期(QTs)男性≥470ms， 女性≥480ms。典型特征是QTS波群的波幅和波形圍繞等電線位扭轉(zhuǎn)（見圖10)。與一般多形性室性心動過速在發(fā)病機制和治療上不同。
圖10.獲得性間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速
發(fā)作前可見室早所致RR間期短-長-短的變化，QT間期在長RR間期后延長更顯著。
4.11 哪些因素可致獲得性QT間期延長？
QT間期延長可分為先天性和獲得性，臨床以獲得性QT間期延長多見。
先天性QT間期延長：是由多種影響心室復極化的心臟 通道染色體基因突變所致。
獲得性QT間期延長的因素包括：
藥物：應用引起QT間期延長的藥物，如某些抗心律失 常藥物、喹諾酮類抗生素、抗真菌藥、三環(huán)類抗抑郁 藥等。
女性、年齡大于65歲者。
心臟?。盒募∪毖?、心肌梗死、心肌炎、心力衰竭等病理生理改變可引起復極異常。
心室周期延長：心室周期延長可見于竇性心動過緩、完全或高度房室傳導阻滯，或突發(fā)的長間歇。
電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂。
潛在基因異常：基因突變所致亞臨床遺傳性長QT綜合征。
其他：常見有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血，代謝性疾病如高血糖、糖尿病、甲狀腺功能低下， 感染性疾病和腫瘤，發(fā)熱、酗酒等。
4.12 如何處理獲得性QT間期延長導致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速？
糾正導致QT間期延長的誘因，特別注意停用可延長QT丁間期的藥物。
硫酸鎂：硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自 行轉(zhuǎn)復者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴重者，直至尖端扭 轉(zhuǎn)室性心動過速減少和校正的QT(QTs)間期縮短至 500ms以內(nèi)。
補鉀：積極靜脈及口服補鉀，將血鉀維持在 4.5～5.0mmol/L。
臨時起搏：適用于并發(fā)心動過緩或有長間歇者。常需 70～90次/min或更快頻率起搏，待糾正其他致QT間期延長的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。
應用提高心室率的藥物：適用于并發(fā)心動過緩或有長間歇者未行臨時起搏治療前，可應用異丙腎上腺素、 阿托品提高心室率。
不應使用導致QT間期延長的抗心律失常藥物。
4.13 如何處理先天性間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速？
減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動、 聲響刺激、精神刺激或情緒激動等。
避免應用延長QT間期的藥物。
糾正電解質(zhì)紊亂。
β受體阻滯劑可作為首選藥物，利多卡因及口服美西律對先天性QT間期延長綜合征第3型可能有效。
急性期處理后，應考慮ICD治療。
4.14 如何識別及處理短QT間期綜合征？
短QT間期綜合征是一種多基因遺傳性心律失常性疾病，是有高度猝死危險的綜合征。以QTc間期(QTc≤330～300ms)和心室或心房不應期明顯縮短、胸前導聯(lián)丁波對稱性高而尖為特點（見圖11)，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性心 房顫動、室性心動過速或心室顫動，臨床表現(xiàn)以眩暈、心悸， 以及暈厥反復發(fā)作和/或心臟性猝死為特征。診斷短QT間期 綜合征必須排除引起一過性QT間期縮短的繼發(fā)性原因，如高溫、血鈣或血鉀水平高、酸中毒、自主神經(jīng)張力變化等。
圖11.男性，15歲，伴有暈厥發(fā)作的短QT綜合征患者
QT間期280ms,QTc間期325ms,胸前導聯(lián)高尖T波，J點至T波頂點間期140ms。
急性發(fā)作時可行電復律，奎尼丁可有減少及預防發(fā)作的作用。長期治療應考慮ICD治療。對于不能行ICD治療或ICD放電頻繁的患者，可應用奎尼丁治療。氟卡尼可作為次選藥物。
4.15 如何識別及處理短聯(lián)律間期的多形室性心動過速？
通常無器質(zhì)性心臟病，有反復發(fā)作暈厥和猝死家族史， 可自行緩解。心電圖表現(xiàn)：室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期為280～300ms、QT間期正常。發(fā)作時表現(xiàn)為多形性室性心動過速，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?，也可自行終止。急性發(fā)作時可行電復律。血液動力學穩(wěn)定者為終止發(fā)作 可首選靜脈注射維拉帕米?？诜S拉帕米或普羅帕酮、β受體阻滯劑預防復發(fā)。維拉帕米無效者，可選用靜脈注射胺碘酮。長期治療建議置入ICD。
4.16 如何識別及處理Brugada綜合征？
Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，也存在遺傳異質(zhì)性和可變的外顯率?；颊叩母]性心律心電圖表現(xiàn)為右束支傳導阻滯圖形和V1～V3導聯(lián)J點上移，J波形成，下斜型ST段、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常（見圖12）。以上心電圖改變并不一定同時具備，鈉通道阻滯劑可 致癥狀惡化或揭示Brugada綜合征。臨床有多形性室性心動過速或心室顫動發(fā)作，主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生。
圖12. Brugada綜合征心電圖改變分為3種類型：
1型：以突出的“穹窿型”ST段抬高為特征，表現(xiàn)為」波或抬高的ST段頂點大于2mm或0.2mm，伴隨T波倒置。2型：J波幅度大于2mm，引起ST段逐漸下斜型抬高，緊隨正相或雙相T波，形成馬鞍 形“ST段形態(tài)”。3型:ST段抬高小于1mm可以表現(xiàn)為“馬鞍型”或“穹窿型”，或兩者兼有。
急性發(fā)作期可行電復律，反復發(fā)作者靜脈應用異丙腎上 腺素減少發(fā)作。植入是ICD預防心源性猝死的唯一有效方法。
4.17 如何識別及處理兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速？
兒茶酚胺敏感性多形室性心動過速是指無器質(zhì)性心臟病患者由運動誘發(fā)的多形性室性心動過速，典型發(fā)作者呈雙向性室性心動過速，可進展為心室顫動。表現(xiàn)為暈厥、運動或 情緒激動時出現(xiàn)多形性室性心動過速。
首選β受體阻滯劑。置入ICD是預防心源性猝死的有效方法。
4.18 什么是可除顫的心臟驟停？
心臟驟停是指各種原因引起的心臟射血功能的突然停止，引起全身嚴重的缺血、缺氧。心臟驟停包含心臟停搏、心室顫動、無脈室性心動過速。心室顫動、無脈性室性心動過速導致的心臟驟停稱為可除顫的心臟驟停，電復律是這類心臟驟停最有效的措施。
4.19 如何處理無脈室性心動過速及心室顫動？
盡早進行胸外按壓及電復律：
①盡早胸外按壓，建立人工循環(huán)。在除顫器尚未到位 時，先進行胸外按壓，按壓頻率100次/min，按壓深度胸骨下移5cm。
②盡早電復律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量 (雙相波200J，單相波360J)非同步直流電復律。電復律后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣(30:2)后再判斷循環(huán)是否恢復，確定是否需再次電復律。
電復律無效時，可靜注腎上腺素，再次電復律，仍為無脈性室性心動過速或心室顫動時，可快速靜注胺碘酮300mg，再次電復律。在無胺碘酮或不適用時，可靜注利多卡因1.0～1.5mg/kg。心臟驟停為尖端扭轉(zhuǎn)性 室性心動過速所致時，可靜注硫酸鎂1～2g。
心室顫動或室性心動過速終止后，進行復蘇后處理。
4.20 什么是室性心動過速I心室顫動風暴？
室性心動過速/心室顫動風暴是指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動大于等于2次，并需緊急治療的臨床癥候群。
4.21 如何處理室性心動過速I心室顫動風暴?
首先針對病因及誘發(fā)因素進行處理。
心室顫動或血液動力學不穩(wěn)定室性心動過速發(fā)作時，盡快電復律治療。血液動力學穩(wěn)定的室性心動過速可電復律，也可以選擇藥物治療。
常需藥物的聯(lián)合應用：最常用的為經(jīng)典的離子通道阻 滯劑（傳統(tǒng)的抗心律失常藥物）與β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾等）的聯(lián)合。必要時也可選擇不同種類的抗心律失常藥物的聯(lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。最常用的抗心律失常藥物為胺碘酮。
心室超速抑制：對持續(xù)單形室性心動過速，頻率＜180次/min且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行超速剌激終止室性心動過速。
鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。
若患者已安裝ICD，應調(diào)整ICD的參數(shù)，以便更好識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。
4.22 哪些患者需射頻消融治療？
對于陣發(fā)性室上性心動過速（房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速)、心房顫動、心房撲動、房性心動過速、特發(fā)性室性心動過速、束支折返性室性心動過速、某些伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速可進行射頻消融治療。一些頻發(fā)房性、室性早搏伴有明顯癥狀并可疑導致心臟擴大、心功能減退的患者可考慮試行射頻消融治療。
多形性室性心動過速、心室顫動通常不建議射頻消融治療。
4.23 哪些患者需安裝ICD？
非可逆性原因引起的心室顫動或血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速導致的心搏驟停。
伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室性心動過速，無論血液動力學穩(wěn)定或不穩(wěn)定。
不明原因的暈厥，心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的具有明顯血液動力學障礙的持續(xù)性室性心動過速或者心室顫動，或伴有顯著左心室功能障礙的非缺血性擴張型心肌病或伴有嚴重器質(zhì)性心臟病。
心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室性心動過速。
NYHA心功能Ⅱ級或Ⅲ級且左心室射血分數(shù)（LVEF）≤35％。心肌梗死后40d以上或非缺血性擴張性心肌病患者。
NYHA心功能分級Ⅰ級且LVEF≤30％，心肌梗死后40d以上非缺血性心臟病者。
陳舊性心肌梗死伴非持續(xù)性室性心動過速，LVEF≤40，電生理檢查可誘發(fā)心室顫動或者持續(xù)性室性心動過速。
具有一項或一項以上的心臟性猝死主要危險因素的肥厚型心肌病或致心律失常性右心室心肌病或長QT間期綜合征或家族性心肌病或左心室心肌致密化不全的患者。
5 緩慢性心律失常 5.1 緩慢性心律失常包括哪些？
緩慢性心律失常包括竇性心動過緩、竇性靜止、傳導阻滯（主要是竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯)等以心率減慢為特征的疾病。輕者可無癥狀，嚴重的心動過緩可造成低血壓、心絞痛、心力衰竭加重、暈厥前兆或暈厥等血液動力學障礙。有些心動過緩（如Ⅲ度房室阻滯)可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀
5.2 哪些原因?qū)е戮徛孕穆墒С＃?
傳導系統(tǒng)本身異常。
其他：應注意尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心臟壓塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低、高鉀血癥、甲狀腺功能低下、睡眠呼吸暫停等。
5.3 哪些緩慢性心律失常不需安裝永久起搏器？
不是所有緩慢性心律失常都需要安裝永久起搏器。以下情況不是安裝永久起搏器的適應證：
一些可逆性誘因?qū)е碌木徛孕穆墒СｋS著誘因的糾正，心律失常得以糾正，如急性心肌缺血、高鉀血癥、 酸中毒、睡眠呼吸暫停等引起的緩慢性心律失常，隨著上述因素的糾正，緩慢心、律失常得以糾正。
一些無明顯癥狀的緩慢性心律失常如竇性心動過緩。
5.4 哪些患者需永久起搏器治療？
除外一過性誘因或藥物等可糾正的因素所致的緩慢性心律失常，具備下列任何一項指征時考慮安裝永久起搏器：
有癥狀的竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏（包括慢快綜合征）。
無癥狀的竇性停搏或竇房阻滯或房室傳導阻滯，間歇時間超過6s。
無論有否伴隨癥狀的持續(xù)性或間歇性Ⅲ度房室傳導阻滯、或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯(包括心房顫動伴緩慢心室率)。
Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯伴有癥狀或電生理檢查為希氏束 內(nèi)或希氏束以下部位阻滯。
不明原因暈厥伴束支阻滯，且電生理檢查希氏束-心室間期（HV間期)≥70ms或未行進一步檢查的部分患者。
伴或不伴癥狀的交替性束支阻滯。
年齡≥40歲，反復發(fā)作、無預兆的反射性暈厥，出現(xiàn)竇性停搏或房室傳導阻滯者或傾斜試驗誘發(fā)出心臟抑制反應者。
臨床表現(xiàn)以心臟抑制為主的頸動脈竇綜合征和無預兆的反復發(fā)作的暈厥。
5.5 如何處理有癥狀的緩慢性心律失常？
積極尋找并治療可逆性誘因。
對有癥狀的心動過緩，應起搏治療。
對有癥狀的心動過緩患者不具備起搏條件時，起搏治療前先給予藥物治療：
①阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯。不宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、Ⅰ度房室傳導阻滯伴室
②多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素可用于阿托品無 效或不適用的有癥狀的心動過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡。藥物可導致心肌氧耗量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常。
6 藥物治療
6.1 應用普羅帕酮時應注意什么？
普羅帕酮靜脈用于終止陣發(fā)性室上性心動過速、轉(zhuǎn)復陣發(fā)性心房顫動。口服用于預防和減少心房顫動發(fā)作，控制房性早搏、室性早搏。但由于普羅帕酮易出現(xiàn)促心律失常作用和負性肌力作用，不宜用于冠心病、心力衰竭及明顯器質(zhì)性心臟病患者。
6.2 維拉帕類可用于治療室性心動過速嗎？
維拉帕類可用于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速如左室特發(fā)性室性心動過速（也稱分支型室性心動過速）、極短聯(lián)律間期的多形性室性心動過速。不能用于有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速患者。
6.3 所有室性心動過速都可用胺碘酮嗎？
不是所有室性心動過速均可用胺碘酮。
單形性室性心動過速及非QT間期延長所致的多形性室性心動過速可用胺碘酮終止或預防室性心動過速。
先天性或獲得性QT間期延長所致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，因胺碘酮可延長復極時間，導致QT間期延長，會加重尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的發(fā)作，胺碘酮為禁忌。
某些特殊類型的多形性室性心動過速如Brugada綜合征、短QT間期綜合征等用胺碘酮無效。
6.4 慢性阻塞性肺部疾病伴心律失常時可應用靜脈胺碘酮嗎？
胺碘酮導致的肺毒性（肺間質(zhì)纖維化)作用主要與長期口服用藥相關(guān)，多在應用1年以后出現(xiàn)。短時間靜脈應用胺 碘酮很少有肺組織的不良反應。此外慢性阻塞性肺部疾病患 者與其他患者相比應用胺碘酮是否更易出現(xiàn)肺毒性不良反應 尚無肯定結(jié)論，故慢性阻塞性肺部疾病伴心律失常時，不是 靜脈應用胺碘酮的禁忌證。
6.5 哪些情況適宜應用胺碘酮？
惡性室性心律失常的急性期控制及二級預防：
不伴QT間期延長的單形性及多形性室性心動過速的終止及預防復發(fā)。電復律無效的室性心動過速及心室顫動，胺碘酮靜注改善電復律效果。
心房顫動的藥物復律及心室率控制：
合并心力衰竭、冠心病等器質(zhì)性心臟病或其他藥物無效或不適用的心房顫動患者的藥物復律、竇性心律的維持、心室率的控制
6.6 靜脈應用胺碘酮應注意哪些問題？
胺碘酮的正確用法：胺碘酮具有高度的脂溶性，分布容積大，靜脈應用胺碘酮分布半衰期短，靜脈用藥后，藥物迅速向組織中分布，靜脈用藥10min時血藥濃度 不及峰濃度的1/6。胺碘酮的療效與體內(nèi)的蓄積劑量密切相關(guān)。正確的靜脈用藥方法應先予負荷量，繼之靜脈維持劑量。如僅給靜脈推注負荷量，不隨之給予靜 脈維持劑量，藥物效應不能維持。如僅給靜脈維持劑量，而不給靜脈負荷量，血漿及組織中的藥物蓄積需要的時間延長，影響藥物迅速發(fā)揮作用。
應用葡萄糖注射液稀釋藥物：胺碘酮靜脈給藥應使用 葡萄糖液進行稀釋，不建議用生理鹽水稀釋胺碘酮， 生理鹽水與胺碘酮有可能產(chǎn)生結(jié)晶，雖然未有影響藥 物作用的報道，但不建議用。
如何判斷胺碘酮的療效？
靜脈應用胺碘酮使室性心動過速終止作用相對弱，其主要療效是在室性心動過速終止后減少和預防室性心律失常的復發(fā)。靜脈推注胺碘酮后室性心動過速未能終止，首先判斷應用劑量是否合理？如血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定，距前次用藥10～20min后，可再次追加負荷量，如仍未能終止，可考慮電復律。復律后，繼續(xù)應用胺碘酮，觀察其對減少和預防心律失常的作用。胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常的作用可能需要數(shù)小時至數(shù)天的時間。胺碘酮療效不能僅以推注負荷量后是否終止心律失常來判斷，也不能以用藥早期和減量過程中心律失常復發(fā)作為無效的判斷標準，常因胺碘酮在體內(nèi)蓄 積不夠所致。
6.7 靜脈應用胺碘酮的主要不良反應是什么？
靜脈應用胺碘酮的不良反應與長期口服胺碘酮不同。
靜脈應用胺碘酮的主要不良反應為肝損害、低血壓、心動過緩、靜脈炎。肝損害可發(fā)生于用藥后數(shù)小時至數(shù)天。用藥時需要監(jiān)測肝功能。
口服胺碘酮的主要不良反應為甲狀腺功能異常、肝損害、消化系統(tǒng)癥狀、肺毒性等。胺碘酮對甲狀腺功能的影響既可為甲狀腺功能減低也可為甲狀腺功能亢進。但服藥3個月內(nèi)的患者，不能依據(jù)促甲狀腺激素（TSH）的變化診斷甲狀腺功能異常。用藥后早期由于體內(nèi)調(diào)節(jié)機制等使TSH濃度升高，但不意味甲狀腺功能異常。3個月后體內(nèi)的代謝狀態(tài)重新恢復了動態(tài)平衡，TSH可重新成為判斷甲狀腺功能狀態(tài)的檢測指標。
附錄1：食管調(diào)搏術(shù)
1 適應證
鑒別診斷：在窄QRS波心動過速中，可通過分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動過速和心 房撲動、室上性心動過速與室性心動過速。
終止陣發(fā)性室上性心動過速。
臨時起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時起搏的患者的臨時過渡性治療。
操作方法
向患者解釋檢查過程與感覺。
插入電極：患者平臥或坐位。液態(tài)石蠟浸潤電極導管，從鼻孔或口腔緩慢將電極插入。當導管尖端抵達會厭時，令患者作吞咽動作，同時順勢推送導管通過會厭。
電極導管定位：成人一般插入30～40cm，可根據(jù)身高調(diào)整或看到明確的心房波（最大振幅正負雙向心房波）。
食管心電圖記錄：將食管電極的末端與心電圖的一個胸前導聯(lián)相聯(lián)記錄食管心電圖。
刺激電壓：從15～20 V開始。若不能奪獲心房，逐漸增加電壓，一般不超過35 V。
刺激方法：終止室上性心動過速可從高于心動過速頻率30次/min的頻率開始刺激，每刺激8～10次后停止, 如無效，可以10次/min的步距增加剌激頻率。最高 不超過250次/min。
療效觀察：用食管調(diào)搏法終止心律失常全程需心電圖監(jiān)測。室上性心動過速一般隨著有效刺激停止而立即終止，出現(xiàn)竇性心律。
起搏：將起搏頻率置于所需頻率，從20～25V電壓開始刺激，觀察心電圖，確認刺激是否奪獲心房。如效 果不好，可在刺激的同時增加電壓至穩(wěn)定的起搏奪獲心房。食管起搏常引起患者的明顯不適感，時間不宜過長，僅可作為經(jīng)靜脈起搏前的過渡。
附錄2：臨時起搏術(shù)
適應證
血液動力學障礙的緩慢性心律失常。
長間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。
終止某些持續(xù)單形性室性心動過速。
起搏方法：
經(jīng)皮起搏：將兩個特制電極片粘貼于心尖部和右胸上部，也可粘貼于前后胸部。連接具有起搏功能的除顫器。進行起搏電壓和頻率調(diào)節(jié)。一般需數(shù)十伏電壓才可起 搏成功。此法操作簡單，但患者有疼痛不適，難以耐受。起搏不能完全奪獲心室。只可作為緊急情況下或等待 經(jīng)靜脈起搏的過渡措施。
經(jīng)靜脈起搏：可在床邊或X線指導下操作。采用經(jīng)皮穿刺法經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入臨時起搏電極，將電極尖端置于右室心尖部，尾端與臨時起搏器相聯(lián)。選擇適當起搏頻率和電壓起搏。經(jīng)靜脈臨時起搏電極可保持數(shù)曰，甚至更長時間。但時間過長將出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥。應酌情抗感染及抗凝治療。
經(jīng)食管電極起搏：見前述。
非同步電復律
適應證：適用于心室顫動/無脈室性心動過速的搶救和某些無法同步的室性心動過速。
操作步驟：
①患者仰臥。
②將除顫電極板涂以專用導電糊，導電糊應均勻分布于兩塊電極板上。
③選擇非同步方式(一般為開機后的定式)。
④選擇最大電量，即單相波除顫用360J，雙相波用 200J。
⑤電極板位置安放：“STERNUM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第2肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第4肋間。電極板與皮膚緊密接觸。
⑥充電，關(guān)閉氧氣。
⑦環(huán)顧患者四周，確定操作者和周圍人員與患者無直接或間接接觸。
⑧對電極板施加一定壓力(3～5kg)。
⑨再次觀察心電示波，確認有電復律指征。雙手拇指同時按壓放電按鈕。
⑩放電后，移開電極板。繼續(xù)心肺復蘇。以后根據(jù)循環(huán)恢復情況決定是否需再次電復律。
同步直流電轉(zhuǎn)復
適應證：
適用于心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性室性 心動過速伴血液動力學障礙及藥物治療無效者。
操作步驟：
①患者仰臥。
②吸氧。
③持續(xù)心電監(jiān)護。
④建立靜脈通道。
⑤做好氣管插管等復蘇搶救準備。
⑥將復律方式調(diào)為同步。觀察心電圖示波，檢查除顫
器同步性能。
⑦經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑(如安定、咪唑安定等)，直至神志朦朧狀態(tài)，或睫毛反射消失，停止用藥。
⑧將電極板涂以導電糊，并分別放置于患者右鎖骨中線第2肋下方及左腋中線第4肋間，電極板與皮膚 緊密接觸。
⑨根據(jù)不同心律失常選擇復律電量并充電。關(guān)閉氧氣。
⑩充電完畢，周圍人員離開床邊。持續(xù)按住放電按鈕，直至放電。
觀察并記錄心電圖。如無效，可重復電轉(zhuǎn)復（最多3次)。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J， 單相波360J。
轉(zhuǎn)復過程中與轉(zhuǎn)復成功后，均須嚴密監(jiān)測心律/心率、呼吸、血壓、神志等變化。
