正常心律起源于竇房結(jié)，頻率60～100次/分。竇房結(jié)沖動(dòng)經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室。心律起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)任一項(xiàng)異常即稱為心律失常（Arrhythmia）。心律失常分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，緩慢性心律失常可分為：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
2 輔助檢查
2.1 常規(guī)檢查
包括血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌損傷標(biāo)志物、內(nèi)分泌系統(tǒng)（如甲狀腺功能）檢查、自身免疫系統(tǒng)檢查。
2.2 心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查（最重要）。
2.2.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），簡稱病竇綜合征，包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征。
心電圖主要表現(xiàn)為：
① 嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，心率<50次/分。
② 竇性停搏和（或）竇房阻滯。
③ 慢—快綜合征，表現(xiàn)為陣發(fā)性心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)，心動(dòng)過速為室上性心動(dòng)過速，房速、房撲或房顫。
竇性心動(dòng)過緩（Sinus Bradycardia），當(dāng)竇性心律的心率<60次/分稱為竇性心動(dòng)過緩。常見于健康成人（尤其是運(yùn)動(dòng)員、老年人）和睡眠時(shí)以及一些藥物的影響如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（硫氮卓酮、異搏定）、洋地黃等。
圖1. 竇性心動(dòng)過緩
竇性停搏（Sinus Arrest），竇性停搏是指竇房結(jié)不能發(fā)放沖動(dòng)導(dǎo)致一段時(shí)間內(nèi)不產(chǎn)生沖動(dòng)，心房無除極和心室無搏動(dòng)。心電圖示在一段較平常P－P間期顯著延長的時(shí)間內(nèi)不見P波，或P波與QRS波均不出現(xiàn)，而長的P－P間期與基本的竇性P－P間期之間無公倍數(shù)關(guān)系（圖2）。
圖2 竇性停搏及交界區(qū)逸搏
竇房阻滯（Sinoatrial Block），竇房阻滯是指竇房結(jié)沖動(dòng)的短暫阻滯，即竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)，部份或全部不能到達(dá)心房，引起心房和心室停搏。只有二度竇房阻滯才能從心電圖上表現(xiàn)出來。心電圖表現(xiàn)為P波之間出現(xiàn)長間歇。是基本P－P間期的倍數(shù)。
圖3 二度竇房阻滯文氏現(xiàn)象
慢快綜合征 心動(dòng)過緩與心動(dòng)過速交替出現(xiàn)。心動(dòng)過緩為竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯、竇性停搏。心動(dòng)過速為室上性心動(dòng)過速，主要為房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)（圖4）。
圖4. 慢快綜合征
2.2.2 房室阻滯（AVB）
房室阻滯是指沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯。根據(jù)阻滯的程度的輕重分為：一度房室阻滯（心房激動(dòng)完全下傳心室，但傳導(dǎo)有延遲）、二度房室阻滯（心房激動(dòng)部分下傳心室）和三度房室阻滯（心房激動(dòng)完全不下傳心室，又稱完全性房室阻滯）。
一度房室阻滯：每個(gè)P波后都有相應(yīng)的QRS波出現(xiàn)，但是P-R間期延長。心電圖表現(xiàn)為P－R間期＞0.20秒，每個(gè)P波后均有QRS波群。（圖4）。
圖5 一度房室阻滯
二度房室阻滯部分心房激動(dòng)不能傳至心室，心電圖顯示一部分P波后無相應(yīng)的QRS波，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）Ⅰ型，心電圖表現(xiàn)P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏；R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻（見圖6）；Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型，與I型相同的是，部分P波未傳到心室而不能產(chǎn)生QRS波，所不同的是，II型阻滯的發(fā)生無P－R間期逐漸延長。
圖6. P－R 間期逐漸延長直到心室搏動(dòng)脫落，心室頻率不規(guī)律。
II°II型房室阻滯。而且阻滯后的第一個(gè)心動(dòng)周期也無變化。心電圖表現(xiàn)P－R間期固定，可正常或延長。QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。II型阻滯的水平在房室結(jié)下，即希氏束內(nèi)及希氏束以下。逸搏心律的起搏位點(diǎn)較低，因此心律不穩(wěn)定，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性大。逸搏心律的頻率越慢，QRS越寬大畸形，說明逸搏位點(diǎn)越低，危險(xiǎn)性也越大。需要永久起搏治療。
2:1房室阻滯，在這一特殊類型中，每隔一個(gè)P波才有QRS波，所以就無法判斷未下傳的P波后是否有P-R間期的延長（圖8）。因此，2:1阻滯不能診斷為II度I型或II度II型阻滯。除依據(jù)QRS波的寬度以外，可以通過Holter檢查，觀察Holter記錄上有無II度I型或II度II型的心電圖表現(xiàn)，據(jù)此判斷此2:1阻滯為哪一型。
圖7. 2:1阻滯不能診斷為II度I型或II度II型阻滯
三度房室阻滯又稱完全性房室阻滯 心房沖動(dòng)完全被阻不能傳到心室，心電圖表現(xiàn)為完全的房室分離，P波與QRS波群相互無關(guān)；心房速率比心室速率快；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持（圖8）。阻滯水平既可以在房室結(jié)也可以在房室結(jié)下。依據(jù)異位QRS波的寬度和頻率有助于判斷阻滯的部位，如阻滯位于希氏束分支以上，則逸搏起搏點(diǎn)多源于房室交界區(qū)緊靠分支處出現(xiàn)高位心室自主心律，QRS波群不增寬。
圖8. 三度房室阻滯，心房沖動(dòng)不能傳導(dǎo)到心室，心室頻率 = 37 bpm，心房頻率 = 130 bpm，P 波與 QRS 波的關(guān)系不固定。
2.2.3 室內(nèi)阻滯（Intraventricular Block）
室內(nèi)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支阻滯及左前分支、左后分支阻滯。束支阻滯、分支阻滯及非特異性室內(nèi)阻滯通常無癥狀，不需直接治療，但常有不良的預(yù)后意義。尤其對于心力衰竭合并室內(nèi)阻滯者，其死亡率增加，是心臟再同步治療的指征。
右束支阻滯 可見于健康者，但在前壁心肌梗死時(shí)RBBB的出現(xiàn)提示實(shí)質(zhì)性損害。在結(jié)節(jié)病,新出現(xiàn)的RBBB可能提示進(jìn)行性心臟受損。暫時(shí)性RBBB可發(fā)生于肺梗死后。心電圖表現(xiàn)為表現(xiàn)在QRS波群異常：①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R＇波高寬；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波。④T波與QRS波群主波方向相反。完全性與非完全性右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)在QRS時(shí)限上，前者QRS時(shí)限≥0.12秒，后者則<0.12秒。
雙束支阻滯 雙束支阻滯是指左、右束支主干部位傳導(dǎo)發(fā)生障礙引起的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
2.3 影像學(xué)檢查
（1）超聲心動(dòng)圖：可以了解心臟結(jié)構(gòu)、功能和贅生物有無等，應(yīng)該作為常規(guī)的檢查手段。
（2）冠狀動(dòng)脈造影和CT造影
考慮心動(dòng)過緩與缺血相關(guān)的患者，應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影或CT造影，了解冠狀動(dòng)脈情況，同時(shí)有助于決定是否進(jìn)行介入或搭橋治療。
2.4 阿托品試驗(yàn)
判斷心動(dòng)過緩或心臟阻滯是否為迷走神經(jīng)張力增高引起，可行阿托品試驗(yàn)。靜脈注射阿托品1.5～2.0毫克（0.03毫克/千克），記錄注射前、注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20分鐘時(shí)的心電圖。
如果注射后心率能夠≥90次/分提示存在迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的心動(dòng)過緩。青光眼和前列腺肥大患者慎用。
五）食管調(diào)搏和有創(chuàng)心電生理檢查
可以評判竇房結(jié)和房室結(jié)功能。
3 診斷
3.1 病竇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)
①竇緩<40次/分，持續(xù)>1分鐘；
②二度II型竇房阻滯（圖4-26）；
③竇性停搏>3.0秒；
④竇緩伴短陣房顫、房撲和室上速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間>2秒；
⑤食管調(diào)搏電生理檢查，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間＞2 000毫秒，校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間＞550毫秒；
⑥24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖平均心率＜55次/分，總心搏數(shù)＜8萬；
⑦阿托品試驗(yàn)竇性心率＜90次/分或心率增加＜30次/分；
⑧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，心率不能超過基礎(chǔ)心率30次/分，或最大心率＜90次/分。
3.2 房室阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)
3.2.1 一度房室阻滯：心房波（P波）均能下傳心室引起QRS波，但傳導(dǎo)延緩，表現(xiàn)為P-R間期延長。
心電圖特征：
1) 每個(gè)竇性P波均能下傳至心室并產(chǎn)生QRS-T波群。
2) P-R間期>0.20s(成人)，P-R間期≥0.18s(14歲以下小兒)。
3.2.2 二度房室阻滯：部分心房波（P波）不能下傳心室。
根據(jù)PR間期是否固定，分為二度I型房室阻滯（P-R間期逐漸延長，直至P波后QRS波脫落，亦稱文氏現(xiàn)象或莫氏I型）；二度II型（P-R間期固定，QRS波群有間期性脫漏，亦稱莫氏Ⅱ型）
（1）二度I型房室阻滯（稱文氏現(xiàn)象或莫氏I型）心電圖特征：
1) 竇性P波，P-P間距規(guī)則。
2) P-R間期逐漸延長，直到P波不能下傳而發(fā)生QRS波群脫落，脫落后的P-R間期又為最短
3) 脫落之前P-R間期逐漸縮短。
4) QRS波群形態(tài)正常。
（2）二度Ⅱ型房室阻（莫氏II型））心電圖特征：
1) P－R間期固定，可正?；蜓娱L。
2) QRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可經(jīng)常變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。
3) 第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，其阻滯部位多在希氏束以下，此時(shí)QRS波群常增寬。
3.2.3 三度房室阻滯，亦稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心房波（P波）完全不能下傳激動(dòng)心室。
心電圖特征:
1) 心房與心室各自激動(dòng)，呈完全性房室脫節(jié)，P-P及R-R間期均等，P-R間期不固定。
2) 心室率慢于心房率。
3) QRS波群可以正常寬大或畸形，起搏點(diǎn)如位于交界區(qū)或希氏束，QRS波群形態(tài)基本正常；如起搏點(diǎn)位于希氏束以下，則QRS波群寬大畸形。
3.3 室內(nèi)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)
3.3.1 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。
1) QRS波群時(shí)間延長≥0.12秒。V1（V2)導(dǎo)聯(lián)QRS波群開始部分正常，終末部分增寬呈rsR’波或?qū)挻笥星雄E的R波。
2) V5、I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為qRs或Rs波，S波增寬（終末波)。
3) 繼發(fā)ST-T改變（T波與QRS主波方向相反，ST段移位)。
3.3.2 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特征。
1) QRS波群時(shí)間延長，≥0.12秒
2) V1、V2呈現(xiàn)寬大而深的QS波呈rS波，I、aVL、V5、V6一般無q波和S波。R波寬大，粗鈍有切跡
3) QRS電軸左偏繼發(fā)ST、T波改變。
3.3.3 引起QRS波群增寬的心電圖有哪些？
QRS波群時(shí)間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。常見于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚等、預(yù)激綜合征等。
4 治療
4.1 病因或原發(fā)病治療
首先應(yīng)盡可能地明確病因，針對引起心動(dòng)過緩的可逆性因素進(jìn)行治療，如糾正電解質(zhì)紊亂、改善甲狀腺功能和改善心肌缺血等。
4.2 藥物治療
如果患者出現(xiàn)與心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀，且預(yù)期心動(dòng)過緩在短期內(nèi)可以糾正，可采取臨時(shí)措施提高心室率，包括藥物治療和臨時(shí)起搏器植入。
4.2.1 藥物治療
1）異丙基腎上腺素
①作用機(jī)制：在竇性心動(dòng)過緩的治療中作為β-受體興奮劑，對竇房結(jié)有明顯興奮作用，并可加速傳導(dǎo)，故可使心率加快。
②用法及劑量：異丙腎上腺素1毫克加入10％葡萄糖液500毫升緩慢靜滴，根據(jù)心率和病人的反應(yīng)調(diào)整滴速。
③注意事項(xiàng)：可以引起心慌、快速性心律失常，如早搏、心動(dòng)過速等，宜緩慢靜點(diǎn)，靜點(diǎn)異丙基腎上腺素時(shí)心率不宜超過70次/分。
2）阿托品
①作用機(jī)制：阿托品競爭性對抗乙酰膽堿對M膽堿受體的興奮，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加快。
②用法及用量：阿托品，0.5～2毫克靜脈注射。
③注意事項(xiàng)：可引起排尿困難、眼壓升高、口感、腹脹等，青光眼和前列腺增生患者慎用或禁用。
4.2.2 臨時(shí)心臟起搏
嚴(yán)重心動(dòng)過緩，藥物效果不明顯時(shí)，或缺血造成的心動(dòng)過緩擔(dān)心上述藥物會(huì)加重心肌缺血時(shí)，應(yīng)考慮臨時(shí)心臟起搏。
4.3 永久起搏器植入：一般適用于癥狀性緩慢性心律失常。對于下列情況應(yīng)植入永久起搏器（因篇幅所限，在此只列出應(yīng)該植入和建議植入起搏器的指征）。
4.3.1 竇性心動(dòng)過緩
① I類適應(yīng)證（應(yīng)該置入起搏器）
A.癥狀性心動(dòng)過緩，包括導(dǎo)致癥狀頻發(fā)的竇性停搏（證據(jù)等級：C）；
B.癥狀性變時(shí)功能不全（證據(jù)等級：C）；
C.必須應(yīng)用的藥物所引發(fā)的癥狀性竇性心動(dòng)過緩（證據(jù)等級：C）。
② IIa類適應(yīng)證（建議置入起搏器）
A.心率＜40次/分的竇房結(jié)功能異常，而無明確證據(jù)證實(shí)癥狀發(fā)作和心動(dòng)過緩確切相關(guān)（證據(jù)等級：C）；
B.不明原因的暈厥，臨床證實(shí)或電生理檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯竇房結(jié)功能障礙（證據(jù)等級：C）；
4.3.2 房室阻滯：獲得性房室阻滯起搏器置入適應(yīng)證。
① I類適應(yīng)證（應(yīng)該置入起搏器）
A.三度或高度房室阻滯伴有相關(guān)癥狀（包括心衰）或者室性心律失常者（證據(jù)等級：C）；
B.藥物引發(fā)三度或高度房室阻滯患者，但為了治療其他疾病又必須使用者（證據(jù)等級：C）；
C.三度或高度房室阻滯患者，存在竇律時(shí)停搏≥3秒或逸搏心率<40次/分或逸搏源于房室結(jié)以下情況（證據(jù)等級：C）；
D.三度或高度房室阻滯患者，房顫伴停搏≥5秒（證據(jù)等級：C）；
E.消融房室交界區(qū)引起的三度或高度房室阻滯患者（證據(jù)等級：C）；
F.術(shù)后發(fā)生不可逆的三度或高度房室阻滯患者（證據(jù)等級：C）；
G.合并神經(jīng)肌肉病變者，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，塞二氏綜合征等的三度或高度房室阻滯患者（證據(jù)等級：B）；
H.伴有癥狀的二度房室阻滯，無論何種類型和阻滯部位（證據(jù)等級：B）；
I.無癥狀持續(xù)三度房室阻滯患者，雖然心室率≥40次/分，但合并心臟擴(kuò)大或左心功能障礙，或阻滯部位在房室結(jié)以下（證據(jù)等級：B）；
J.無心肌缺血患者運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)二度或三度房室阻滯（證據(jù)等級：C）。
② IIa類適應(yīng)證（建議置入起搏器）
A.持續(xù)性三度房室阻滯伴逸搏心律≥40次/分，即使患者無癥狀和心臟增大（證據(jù)等級：C） ；
B.無癥狀二度房室阻滯，電生理檢查證實(shí)阻滯部位位于希氏束內(nèi)或以下（證據(jù)等級：B）；
C.伴有癥狀的或者血流動(dòng)力學(xué)異常的一度或二度房室阻滯患者（證據(jù)等級：B）；
D.對窄QRS波群的二度II型房室阻滯患者，當(dāng)出現(xiàn)寬QRS波群時(shí)起搏器植入為I類適應(yīng)征（證據(jù)等級：B）。
4.3.3 室內(nèi)阻滯
①I類適應(yīng)證（應(yīng)該置入起搏器）
A.高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯（證據(jù)等級：B）；
B.二度II型房室阻滯（證據(jù)等級：B）；
C.交替性束支阻滯（證據(jù)等級：C）。
②IIa類適應(yīng)證（建議置入起搏器）
A.雖無法證實(shí)暈厥和房室阻滯相關(guān)，但能除外其他原因，特別是室性心動(dòng)過速（證據(jù)等級：B）；
B.無癥狀患者行電生理檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)HV間期≥100毫秒（證據(jù)等級：B）；
C.電生理檢查時(shí)出現(xiàn)起搏誘導(dǎo)的希氏束下阻滯，盡管為非生理性（證據(jù)等級：B）
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