患者女性，54歲，黑。心電圖診斷：竇性心律過(guò)緩，竇性心律不齊，交界性逸搏心率，干擾性房室分離。
診斷依據(jù)
竇性心律緩慢而不齊，50 次/分，這是導(dǎo)致房室脫節(jié)的原因。第2個(gè)、第4個(gè)、第5個(gè)和第6個(gè)QRS波群前無(wú)P波，為交界性逸搏，其中第4~6個(gè)QRS波群連續(xù)出現(xiàn)且節(jié)律規(guī)整勻齊，為交界性逸搏心律。第4個(gè)和第5個(gè)QRS波群末端可見P波，但此時(shí)的交界區(qū)處于絕對(duì)不應(yīng)期，未能將激動(dòng)下傳至心室。第2個(gè)和第6個(gè)QRS波群后T波上可見竇性P波，此時(shí)交界區(qū)處于相對(duì)不應(yīng)期，故激動(dòng)下傳至心室，形成QRS波群，即心室奪獲。當(dāng)激動(dòng)抵達(dá)心室時(shí)，由于左束支已脫離絕對(duì)不應(yīng)期，而右束支處于絕對(duì)不應(yīng)期，故激動(dòng)沿左束支下傳，發(fā)生心室奪獲和右束支傳導(dǎo)阻滯，即第3個(gè)和第7個(gè)竇性QRS波呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。
點(diǎn)評(píng)
本例患者為房室脫節(jié)，與之主要鑒別的心律失常是Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。上述兩種心律失常的心電圖均顯示，P波與QRS波無(wú)關(guān)聯(lián)。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的診斷要求：① P波與QRS波無(wú)關(guān)；② P波頻率高于QRS波頻率。如果P波頻率略低于QRS波頻率，即P波與QRS波重疊、P波緊跟在QRS波之后或P波略在QRS波之前，則屬于房室脫節(jié)，多伴隨竇性心動(dòng)過(guò)緩。此時(shí)的心房電活動(dòng)傳至房室交界區(qū)時(shí)，因交界區(qū)剛發(fā)出逸搏心律而正處于絕對(duì)不應(yīng)期，房室脫節(jié)不足以說(shuō)明患者存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。臨床上，可使用阿托品提高患者竇性頻率，使竇性頻率高于交界區(qū)逸搏頻率，如果P波仍與QRS波無(wú)關(guān)，則為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；如果恢復(fù)正常傳導(dǎo)，則不存在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。
小測(cè)驗(yàn)
1. 干擾性房室脫節(jié)分為____和____兩種。
2.完全性干擾性房室脫節(jié)的心電圖特征為____，當(dāng)心房速率快于心室速率時(shí)，應(yīng)疑有房室傳導(dǎo)阻滯；不完全性干擾性房室脫節(jié)的心電圖特征為____。
3. 臨床上房室脫節(jié)現(xiàn)象常見于____、____、____和____。
小測(cè)驗(yàn)答案
1.完全性干擾性房室脫節(jié)、不完全性干擾性房室脫節(jié)；2.心房節(jié)律與心室節(jié)律無(wú)關(guān)系、房室脫節(jié)時(shí)存在心室奪獲；3.干擾性房室脫節(jié)、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速和心房顫動(dòng)。
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