近日，Circulation 雜志上刊登了最新一期的心電圖挑戰(zhàn)，展示了 III 度房室傳導阻滯中的心室逆?zhèn)鳌７浅＞实男碾妶D，希望各醫(yī)務工作者積極留言討論、指正。
病史簡介
患者為 65 歲老年男性，有高血壓病史，目前正接受 β 受體阻滯劑治療。患者接受常規(guī)檢查，發(fā)現脈搏緩慢，因此行心電圖檢查，患者心電圖如下。
問題：患者心電圖有何異常？
心電圖解析
患者心電圖示規(guī)則心律，心率 48 次 / 分。QRS 波時限正常（0.08 秒），形態(tài)正常，電軸在 0°- 90°之間（I、aVF 導聯上 QRS 波正向）。QT/QTc 間期正常（440/390 毫秒）。可見 P 波（ ），但是 P 波和 QRS 波無固定關系，這一點可從 PR 間期不定看出。這種表現提示房室分離，I、II、aVF、 V4 - V6 導聯上 P 波正向。因此，這是潛在的竇性 P 波。大部分 PP 間期 （└┘）一致，大約 75 次 / 分。
房室分離的原因有兩個：一個是完全性房室傳導阻滯（III 度），此情況下房率比室率要快；另一個是安裝起搏器（交界區(qū)或者心室），此情況下房率比室率要慢。
因此該心電圖是 III 度房室傳導阻滯，逸博心律發(fā)生在交界區(qū)。逸博心律的診斷是依據 QRS 波的形態(tài)，而不是心率，本例中 QRS 波形態(tài)正常。
圖中可見 2 個比較長的 PP 間期（?），每個 PP 間期后面都有 QRS 波（第 3、4、6 個；[v]），這些 QRS 波形態(tài)略有不同，每個 QRS 波后面都有負向偏轉（^）。這代表逆行 P 波，是因為心室激動傳導至交界區(qū)所致。因為心室激動逆?zhèn)鳎]房結被重新激動，導致 PP 間期延長。完全性房室傳導阻滯病例中至多有 40% 存在心室激動逆?zhèn)餍姆俊?/p>
這都要歸因于房室結部位正 / 逆向傳導的通路不同，我們稱之為雙徑路，其中一條允許心室激動逆?zhèn)?，或者存在只允許逆?zhèn)鞯碾[匿性傳導通路。
此外，兩個期前 P 波（*）和其他的竇性 P 波形態(tài)不同，這個 P 波并未下傳，稱之為阻滯性心房波。這些未下傳的 P 波也可以自主重新激動竇房結。
