嘔吐噦下利病脈證治第十七/嘔吐證治/大半夏湯（虛寒胃反）
同學(xué)們好，我們現(xiàn)在開始上課。
上一次課，我們把第十七篇中，嘔吐病開了一個頭，其中講了關(guān)于，“有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐”。
嘔吐的概念，怎么概括呢？
應(yīng)當(dāng)說，是指飲食、痰涎等，一些病理產(chǎn)物，或者說是食物之類的，自胃中上涌，從口而出的一類疾病。
上一次課講了嘔吐的成因和脈證，其中，重點講了痰飲嘔吐，和《痰飲》篇重復(fù)的兩個條文，著重介紹了“胃反”，在“胃反”的條文里面，實際上涉及了第3條、第4條、第5條，第4條從略，從第3條和第5條，給大家分析了“胃反”的病因，一個是中陽的衰微，特別是胃陽的衰微，不能腐熟水谷，所以，主癥上是朝食暮吐，暮食朝吐，特別還涉及到，當(dāng)胃陽衰微而脾陰如果也出現(xiàn)了虧虛的話，就出現(xiàn)治療上的麻煩，因此，它原文里面提示叫做“難治”。
難治也得治，特別是我也給大家，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，溝通了一下，“胃反”
& 相當(dāng)于良性的病性者，是屬于幽門的梗阻，包括狹窄，包括術(shù)后所致，再就是神經(jīng)性的嘔吐，還有賁門的痙攣，又稱食管賁門失弛緩癥。
& 如果是惡性的病證，比方說，胃的賁門癌，或者轉(zhuǎn)移到食道下段的食道癌，也有的是由食道癌，轉(zhuǎn)移到賁門的癌癥，如果失掉了手術(shù)機(jī)會，要解決嘔吐的嚴(yán)重性，可以用大半夏湯加味來治療。
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因此，今天我接下來講它的證治，第16條胃反，屬于虛寒胃反的大半夏湯證，請大家看第16條原文：
《金匱要略》“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”（一類）
（大半夏湯方：
半夏二升（洗完用） 人參三兩 白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，余分再服。
?筆記者摘自《金匱要略講義》）
胃反，我們已經(jīng)介紹了，這種嘔吐的特征，朝食暮吐，暮食朝吐，病機(jī)，我剛才已經(jīng)給大家重復(fù)了。
現(xiàn)在說為什么用大半夏湯？
大半夏湯的組成里面，
& 半夏是重用，用二升，這個二升不是容量，而是重量，在咱們經(jīng)方用量的標(biāo)準(zhǔn)上，《傷寒論》的《講義》后面，有一個規(guī)范的要求，比方說從重量上來說，一升，如果是按照3克一錢的話，應(yīng)該是18～30克，具體的來說，就是按照十六兩制算的，重量一升，為18～30克。
? 要求半夏洗完以后才能用，這就是考慮了半夏有毒，實際上，我們現(xiàn)在臨床上很少用生半夏，有人愿意用生半夏，但是量要小。
半夏的炮制是很講究的，比方說止嘔吐，是用姜半夏，有的愿意用清半夏，就是去其濕燥之性，還有就是法半夏，請大家去看《中藥大詞典》，在炮制的方法上都有說明，半夏的不同炮制方法，在治療選證上有意義。
? 這里我就講，經(jīng)方的原方，半夏的量是很大的，但是，他（仲景）也強(qiáng)調(diào)了，要洗完了以后再用，盡量減少它的毒性，或者是副作用。
?& 人參是三兩，
& 白蜜一升，白蜜的一升就是容量了，這個容量一升是60～80ml。
從加上人參、白蜜來看，它有什么作用呢？
就是對于胃陽衰微的問題，要益氣補虛，特別是白蜜的作用，補胃氣不說，關(guān)鍵，我們《講義》也提到了，白蜜有養(yǎng)血潤燥的作用。
? 我考慮，特別是它“方后注”里面寫，“和蜜揚之二百四十啟遍”，不知道大家看沒看過，就是煉蜜做丸劑的時候，蜜在鍋里要反復(fù)地?fù)P，就是讓它起白花，這樣充分的攪拌。
? 大半夏湯是加水以后，再加蜜，讓把蜜和水揚到二百四十遍，這個是時間概念，就是揚到二百四十遍的時候，煮取到二升半，然后再溫服一升，剩下的再分服。
所以，比方說“如行七、八里”，“如行三、四里”，那都是在服法上間隔的時間，相當(dāng)于你走三、四里地，七、八里地的時間，因此，這告訴你“和蜜”，要把蜜和水充分的攪拌，揚到二百四十遍，完了煮取到二升半才可以溫服，所以我覺得，蜜和人參的應(yīng)用，來配合半夏，這么大的量來用半夏，我想也有解半夏毒的作用，因為你想，附子、烏頭的毒，都是用白蜜來解，半夏，它只說洗完了用，在煎服法上，為什么強(qiáng)調(diào)和蜜的時候，要揚到二百四十遍。
我想，除了人參的補虛作用，還有白蜜的養(yǎng)血潤燥作用，這兩相結(jié)合，正好切中病機(jī)，陰虛嘛，要潤燥，說脾陰虧虛為難治，現(xiàn)在加蜜以后，能解決或者防止便秘的問題。因此，這個方在結(jié)構(gòu)上，或者說配伍上，有它有特殊意義，不能只考慮半夏重用，就能夠治療胃反，要考慮胃反的病因病機(jī)，這是一個，就是說，對于良性的，特別是神經(jīng)性嘔吐的問題，我覺得，比方說，大半夏湯作用起到以后，也屬于標(biāo)本兼治，即有半夏的和胃降逆，而且是為重用，其中又有治本的藥物，所以，它也是一個標(biāo)本兼治，或者說治病求本的方子。
對大半夏湯功效的總結(jié)，叫做補脾和胃，降逆止嘔，把人參和白蜜的作用寫在前面，治其本，而半夏的降逆止嘔作用，量那么大，一定要考慮它的副作用，就是半夏的毒性，我覺得，這在煎服法的后面，說得很清楚了。
關(guān)于［臨床應(yīng)用］的問題，一個是脾胃虛寒，氣陰虧虛所致的胃癌，包括幽門狹窄，神經(jīng)性嘔吐，包括我說的賁門失弛緩癥這些，病機(jī)上如果符合我講的胃陽的衰微，脾陰的不足，或者虧虛，就適合這樣用方。
? 這個嘔吐，不一定非得追究它，是否“朝食暮吐，暮食朝吐”，神經(jīng)性嘔吐，包括幽門梗阻的情況，他（病人）就是吃不進(jìn)去，總在吐，是這樣的情況，所以，大半夏湯標(biāo)本兼治，特別是從補虛當(dāng)中再降逆止嘔，我覺得，這個方子有它的道理。
實際上，單用這么幾味藥，力量還是不足的，
?& 應(yīng)該把仲景的經(jīng)方，比方《傷寒論》里面的旋覆代赭湯，包括我們今天要講的橘皮竹茹湯，都應(yīng)該相加進(jìn)去。
& 補虛不夠的話，考慮氣、陰兩個方面，可以加黃芪、麥冬、石斛。
& 若便燥的話，也可以加些當(dāng)歸，寸云，也有的認(rèn)為，潤燥通便的話，也可以把火麻仁、郁李仁，這樣的潤下藥加進(jìn)來。
& 如果日久不愈，兼有瘀血象的，昨天我給大家總結(jié)了，那可以考慮一些象赤芍、桃仁、紅花，這樣的藥。
這是關(guān)于治療胃反的大半夏湯，在原方的基礎(chǔ)上，可以酌情辨證加味使用。
關(guān)于胃反的第16條，
& 一定是虛寒胃反，
& 特征：朝食暮吐，暮食朝吐，
& 病因病機(jī)上，一定是源于胃陽的衰微，脾陰的虧虛這樣的情況。
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