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有一個(gè)或多個(gè)一級(jí)親屬有甲狀腺癌病史。然而，即使在這些情況下，目前的證據(jù)也不支持基于超聲檢查的篩查計(jì)劃，因?yàn)楂@益的證據(jù)并不符合世衛(wèi)組織關(guān)于適當(dāng)篩查計(jì)劃的所有標(biāo)準(zhǔn)（BOX 1）【Lancet DiabetesEndocrinol. 8, 81–88 (2020)；Wilson,J. M. G. & Jungner, G. Principles and Practice of Screening for Disease.WHO 1968】。對(duì)這些個(gè)體進(jìn)行頸部觸診可以在超聲檢查的高敏感度和完全不篩查的局限性之間提供一種實(shí)際的折衷方案。然而，需要注意的是，在可觸及結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌可能具有臨床意義，提示存在高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤。對(duì)確診為分化型甲狀腺癌的個(gè)體的看似健康的親屬進(jìn)行超聲篩查，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)患病率高，癌癥患病率低【Curr. Probl. Cancer 41, 71–79 (2017)】，并且成本高【W(wǎng)ilson, J. M. G. & Jungner, G. Principles and Practice of Screeningfor Disease. WHO 1968】。然而，在至少有三名家庭成員受甲狀腺癌影響的親屬中檢測(cè)到的癌癥患病率高于篩查前有一兩個(gè)病例的家系親屬，這表明在這些病例中可能需要更密切的監(jiān)測(cè)【J. Endocrinol. Invest. 46, 2327–2330 (2023)；Thyroid 32, 1392–1401 (2022)】。BOX1 | WHO發(fā)布的 Wilson 和 Jungner 篩查原則【W(wǎng)ilson, J. M. G. & Jungner, G. Principles and Practice ofScreening for Disease. WHO 1968】該病癥應(yīng)為重要的健康問(wèn)題。對(duì)于該公認(rèn)疾病的患者，應(yīng)該有一種公認(rèn)的治療方法。應(yīng)具備診療設(shè)施。應(yīng)有可識(shí)別的潛伏期或早期癥狀期。應(yīng)有適當(dāng)?shù)臋z測(cè)或檢查。測(cè)試應(yīng)為人群所接受。應(yīng)充分了解該病癥的自然病程，包括從潛伏疾病發(fā)展到已宣布的疾病。應(yīng)該有一個(gè)商定的政策，關(guān)于誰(shuí)作為病人接受治療/應(yīng)對(duì)誰(shuí)應(yīng)被視為病人有一致的政策。病例發(fā)現(xiàn)成本（包括對(duì)確診病人的診斷和治療）應(yīng)與整個(gè)醫(yī)療保健可能支出相權(quán)衡。個(gè)案調(diào)查應(yīng)該是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，而不是一個(gè)“一勞永逸”/一次性的項(xiàng)目。世界衛(wèi)生組織參考文獻(xiàn)【W(wǎng)ilson, J. M. G. & Jungner, G. Principles and Practice ofScreening for Disease. WHO 1968】專(zhuān)用甲狀腺超聲檢查當(dāng)懷疑或檢測(cè)到甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，第一步是使用高分辨率線性探針進(jìn)行甲狀腺超聲掃描（圖1），以提供腺體的清晰圖像。這種檢查是無(wú)痛的、安全的，并且可以在各種醫(yī)療環(huán)境中迅速進(jìn)行。為了獲得初步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，檢查者應(yīng)關(guān)注某些關(guān)鍵特征。這些特征包括：結(jié)節(jié)回聲成分（實(shí)心、囊性或混合性）形狀邊緣結(jié)節(jié)內(nèi)是否存在鈣化或其他高回聲病灶；還應(yīng)注意所有頸部淋巴結(jié)的特征。結(jié)節(jié)特征，如固體成分、明顯的低回聲、邊緣不規(guī)則或浸潤(rùn)、點(diǎn)狀高回聲病灶、甲狀腺外延伸（結(jié)節(jié)組織延伸到甲狀腺邊緣以外）以及可疑局部淋巴結(jié)的存在始終與惡性腫瘤相關(guān)【J. Clin. Endocrinol. Metab. 108, e816–e822(2023)】。然而，其他特征的臨床意義，如高寬比、輕度低回聲或包膜接觸（結(jié)節(jié)與甲狀腺囊/包膜相鄰），也是一個(gè)討論問(wèn)題【W(wǎng)orldJ. Surg. 44, 2669–2674 (2020)】。圖 2 描繪了許多可能提示甲狀腺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的超聲檢查特征，并附有如何識(shí)別和描述這些特征的指導(dǎo)。圖2 | 惡性結(jié)節(jié)的主要超聲特征以及識(shí)別和描述的指導(dǎo)對(duì)于每對(duì)圖像，左側(cè)面板中的圖像代表原始超聲圖像，而右側(cè)面板中的圖像是帶注釋的副本，揭示了可疑特征。文獻(xiàn)【W(wǎng)orld J. Surg. 44, 2669–2674 (2020)】。沒(méi)有單一的特征能夠可靠地區(qū)分惡性病變和良性病變。此外，對(duì)這些特征的解釋往往表現(xiàn)出巨大的觀察者間差異【Eur. Thyroid J. 12, e220134 (2023)】。因此，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了多種風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)（RSSs），該系統(tǒng)使用某些超聲特征對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)并估計(jì)其惡性腫瘤的可能性，從而在一定范圍內(nèi)（定性和定量）提供預(yù)測(cè)的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。這些 RSS 中的大多數(shù)都包含分級(jí)的結(jié)節(jié)大小切點(diǎn)限值，以推薦細(xì)針穿刺（FNA）活檢或簡(jiǎn)單觀察，總體目標(biāo)是減少不必要的活檢。這些 RSS 減少不必要的細(xì)胞學(xué)評(píng)估數(shù)量的能力差異很大【J.Clin. Endocrinol. Metab. 104, 95–102 (2019)】。2023 年的一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析比較了六個(gè) RSS【AJR Am. J. Roentgenol.220, 791–803 (2023)/ 該網(wǎng)絡(luò)薈萃分析比較了各種超聲RSS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性能：ACR TIRADS顯示出最高的敏感性和特異性】：美國(guó)臨床內(nèi)分泌專(zhuān)家協(xié)會(huì)、美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和意大利內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)（Associazione Medici Endocrinologi）系統(tǒng)【Endocr. Pract. 22, 1–60 (2016)】；美國(guó)影像學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR TIRADS）【J. Am. Coll. Radiol.14, 587–595 (2017)】；美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)RSS【Thyroid 26, 1–133 (2016)】；歐洲甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（EU-TIRADS），歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)認(rèn)可【Eur.Thyroid J. 6, 225–237 (2017)】；韓國(guó)甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（K-TIRADS），韓國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)和韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)認(rèn)可【Korean J. Radiol. 17, 370 (2016)】；Kwak-TIRADS【Radiology 260, 892–899 (2011)】。ACRTIRADS在通過(guò)超聲檢查排除甲狀腺癌方面具有最高的診斷性能【AJR Am. J. Roentgenol. 220, 791–803 (2023)】。值得注意的是，其中兩個(gè)系統(tǒng)（EU-TIRADS 和 K-TIRADS）已經(jīng)從薈萃分析的版本進(jìn)行了升級(jí)【Korean J. Radiol. 24, 22–30 (2023); KoreanJ. Radiol. 22, 2094–2123 (2021); Eur. Thyroid J. 12,e230067 (2023).】。此外，其他廣泛使用的分類(lèi)系統(tǒng)，如中國(guó)甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，未納入研究【Endocrine 70, 256–279 (2020)】。BOX 2總結(jié)其中的五個(gè)系統(tǒng)【Front. Endocrinol. 10, 907 (2020)】。這五種方法都使用算法（流程）方法來(lái)識(shí)別與特定惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的超聲檢查特征組。ACR TIRADS 的不同之處在于它根據(jù)述職評(píng)分單獨(dú)評(píng)估并評(píng)定結(jié)節(jié)的五個(gè)主要超聲特征：五個(gè)分?jǐn)?shù)的總和決定了分配給結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。BOX2 | 國(guó)際實(shí)踐指南提出或認(rèn)可的基于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分系統(tǒng)概述aAACE-AME-ACE【Endocr. Pract. 22, 1–60 (2016)】可疑的超聲檢查特征明顯的低回聲棘狀或分葉狀邊緣微鈣化高度大于寬度（長(zhǎng)/寬比＞1）甲狀腺外生長(zhǎng)病理性腺病低風(fēng)險(xiǎn)（ROM 1%；FNA >20 mm（選擇性）b）囊腫（液體成分 >80%）多為囊性結(jié)節(jié)，伴有回聲偽影，與可疑超聲征象無(wú)關(guān)等回聲海綿狀結(jié)節(jié)，融合或有規(guī)則暈圈中等風(fēng)險(xiǎn)（ROM 5–15%；FNA >20mm）輕度低回聲（與甲狀腺組織相比）或等回聲結(jié)節(jié)，呈卵形至圓形，邊緣光滑或不明確可能存在結(jié)節(jié)內(nèi)血管形成（血管化）、彈性成像時(shí)僵硬度升高、大的或連續(xù)的邊緣鈣化，或不確定的高回聲斑點(diǎn)高風(fēng)險(xiǎn)（ROM 50–90%c；FNA≥10 mm（5 mm 選擇性））結(jié)節(jié)具有以下≥1 種：明顯的低回聲（與甲狀腺前肌相比）棘狀或分葉狀邊緣微鈣化高度大于寬度的形狀（前后>橫）甲狀腺外生長(zhǎng)病理性腺病ATA【Thyroid 26, 1–133 (2016)】 可疑的超聲檢查特征邊緣不規(guī)則（浸潤(rùn)性、微分葉狀）微鈣化高度大于寬度邊緣鈣化伴小的外突軟組織成分甲狀腺外擴(kuò)展的證據(jù)良性（ROM：<1%；FNA無(wú)指征）純囊性結(jié)節(jié)（無(wú)實(shí)性成分）極低懷疑度（ROM <3%；FNA≥20 mm或觀察）海綿狀或部分囊性結(jié)節(jié)，沒(méi)有任何定義低懷疑、中度懷疑或高度懷疑模式的超聲特征低懷疑度（ROM：5-10%；FNA≥15 mm）等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，或部分囊性結(jié)節(jié)，有偏心實(shí)性區(qū)域，無(wú)微鈣化、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外延伸或高度大于寬度的形狀中等懷疑（ROM 10-20%；FNA≥10 mm）低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣光滑，無(wú)微鈣化、甲狀腺外延伸或高度大于寬度的形狀高度懷疑（ROM >70%–90%；FNA≥10 mm）實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)或部分囊性結(jié)節(jié)的實(shí)性低回聲成分，伴有以下≥1項(xiàng)：邊緣不規(guī)則（浸潤(rùn)性、微分葉狀）微鈣化高度大于寬度的形狀邊緣鈣化伴小的外突軟組織甲狀腺外延伸EU-TIRADS【AJR Am. J. Roentgenol. 220, 791–803 (2023)】（修改版）【Eur. Thyroid J. 12, e230067 (2023).】可疑的超聲檢查特征非平行方向邊緣不規(guī)則微鈣化明顯的低回聲甲狀腺外延伸良性（EU-TIRADS 2）（ROM 0%；FNA無(wú)指征）無(wú)回聲（純囊性）完全海綿狀結(jié)節(jié)低風(fēng)險(xiǎn)（EU-TIRADS 3）（ROM 2–4%；FNA >20 mm）橢圓形，邊緣光滑，等回聲或高回聲，無(wú)任何高風(fēng)險(xiǎn)特征中等風(fēng)險(xiǎn)（EU-TIRADS 4）（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)6-17%；FNA >15 mm）橢圓形，邊緣光滑，輕度低回聲，無(wú)任何高風(fēng)險(xiǎn)特征高風(fēng)險(xiǎn)（EU-TIRADS 5）（ROM 26–87%；FNA >10 mm）結(jié)節(jié)具有以下≥1 種：非橢圓形邊緣不規(guī)則微鈣化明顯低回聲K-TIRADS【Endocr. Pract. 22, 1–60 (2016)】（改良）【Eur. Thyroid J. 6, 225–237 (2017)；Thyroid 26, 1–133 (2016)】可疑的超聲檢查特征點(diǎn)狀回聲病灶非平行方向邊緣不規(guī)則良性（ROM <1–3%；FNA 無(wú)指征）等高回聲海綿狀部分囊性結(jié)節(jié)，伴有彗尾偽影純囊腫低懷疑度（ROM3-10%；FNA >20 mm）部分囊性或等高回聲結(jié)節(jié)，無(wú)三種可疑超聲特征中的任何一種中度懷疑（ROM 15-40%；FNA≥10–15 mm）沒(méi)有任何可疑超聲特征的實(shí)心低回聲結(jié)節(jié)，或部分囊性或等高回聲結(jié)節(jié)，具有任何可疑特征完全鈣化的結(jié)節(jié)高度懷疑（ROM >60%；FNA≥10 mm（>5 mm 選擇性）f）實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)伴有以下任何一種情況：點(diǎn)狀回聲病灶非平行方向不規(guī)則的邊緣C-TIRADS【Endocrine 70, 256–279 (2020)】可疑的超聲檢查特征（每個(gè)特征都增加一個(gè)點(diǎn)）：垂直方向實(shí)性成分明顯低回聲微鈣化邊界不清和/或邊緣不規(guī)則和/或甲狀腺外延伸C-TR2（–1 分）（ROM 0%；FNA無(wú)指征）沒(méi)有可疑特征，彗尾偽影C-TR3（0 分）（ROM <2%；FNA無(wú)指征）C-TR4a（1 分）（ROM 2–10%；FNA ≥15 mm 或 >10 mmg）C-TR4b（2 分）（ROM 10–50%；FNA>10 mm 或 >5 mmg）C-TR4c（3-4分）（ROM 50-90%；FNA >10 mm 或 >5 mmg）C-TR5（5 分）（ROM >90%；FNA >10 mm 或 >5 mmg）AACE，美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)；ACE，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)；AME， 美第奇內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會(huì)；ATA，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)；C-TIRADS，中國(guó)甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；EU-TIRADS，歐洲甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；FNA， 細(xì)針穿刺；K-TIRADS，韓國(guó)甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；ROM，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。a美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)未包含在表中，因?yàn)榕c此處報(bào)告的超聲評(píng)分系統(tǒng)相比，它使用不同的方法來(lái)評(píng)估惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。雖然此處的評(píng)分系統(tǒng)可識(shí)別具有特定風(fēng)險(xiǎn)的超聲檢查特征組，但美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)會(huì)單獨(dú)評(píng)估超聲檢查特征，并根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分配數(shù)字分?jǐn)?shù)。然后通過(guò)對(duì)每個(gè)單獨(dú)特征的分?jǐn)?shù)求和來(lái)計(jì)算結(jié)節(jié)的總風(fēng)險(xiǎn)。b結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，高風(fēng)險(xiǎn)病史，手術(shù)或局部治療前。c根據(jù)存在一個(gè)或多個(gè)可疑發(fā)現(xiàn)。dFNA 推薦用于以下結(jié)節(jié)：囊下或氣管旁病變；可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外擴(kuò)散；甲狀腺癌陽(yáng)性個(gè)人史或家族史；頭頸部照射史；并存可疑的臨床表現(xiàn)（例如，發(fā)音困難）。e提示甲狀腺外擴(kuò)展的超聲檢查特征不包括在 EU-TIRADS 的主要特征中；但是，無(wú)論 EU-TIRADS 分?jǐn)?shù)如何，他們都應(yīng)該指征 FNA。f對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的小（>5 mm）高度懷疑（K-TIRADS 5）結(jié)節(jié)（靠近氣管或喉返神經(jīng)路線的后內(nèi)側(cè)囊），建議進(jìn)行活檢。對(duì)于無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征的?。?gt;5 mm 和 ≤10 mm）K-TIRADS 5 結(jié)節(jié)，可考慮進(jìn)行活檢，以決定成人的治療計(jì)劃。g多發(fā)性結(jié)節(jié)，鄰近氣管或喉返神經(jīng)。BOX2 改編自參考文獻(xiàn)【Front. Endocrinol. 10, 907 (2020)】許多不同的 RSS 的存在可能會(huì)令人困惑，并減慢其實(shí)際應(yīng)用的速度【Thyroid 32, 675–681 (2022)】。在結(jié)節(jié)特征的定義、分配給它們的相對(duì)權(quán)重以及用于 FNA 活檢建議的大小閾值方面，RSS 之間存在一定程度的異質(zhì)性。每個(gè)系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中的性能也可能根據(jù)特定的特征定義而有所不同。例如，高大于寬度的形狀（或非平行方向）有不同的定義，并且在主觀評(píng)估時(shí)容易被高估【Eur. Radiol. 31, 7605–7613 (2021)；Eur. Thyroid J. 9, 85–91 (2020)；J. Clin. Endocrinol. Metab. 108, e816–e822(2023)】；回聲的程度也難以標(biāo)準(zhǔn)化，經(jīng)驗(yàn)不足的操作人員可能在區(qū)分不同種類(lèi)的高回聲點(diǎn)時(shí)遇到困難。此外，一些超聲檢查特征正在成為關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)改變因素，但目前尚未包含在 RSS 中（例如，結(jié)節(jié)在腺體內(nèi)的位置【Ultrasonography38, 231–235 (2019)；Thyroid 30,401–407 (2020)；Thyroid 30, 349–350 (2020)】）。此外，與患者相關(guān)的特征（如年齡）已被提議作為惡性腫瘤超聲風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響因素【Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. 29, 483–491 (2022)；Cancers 12, 2458 (2020)；Eur. Thyroid J. 11, e220039 (2022)；Eur. J.Endocrinol. 189, 584–589 (2023)】。為了解決這些問(wèn)題，2018 年成立了一個(gè)國(guó)際多學(xué)科專(zhuān)家組（國(guó)際甲狀腺結(jié)節(jié)超聲工作組），旨在開(kāi)發(fā)一個(gè)國(guó)際統(tǒng)一的系統(tǒng)，暫稱(chēng)為國(guó)際甲狀腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（I-TIRADS）。該小組有兩個(gè)目標(biāo)：提出甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查描述符的詞典和圖譜，并開(kāi)發(fā)一種新的RSS來(lái)計(jì)算惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。該項(xiàng)目初期的成果于 2023 年發(fā)布，其中包括為甲狀腺結(jié)節(jié)超聲創(chuàng)建一個(gè)通用詞匯【Radiology 309, e231481 (2023)/一個(gè)由19名具有甲狀腺超聲專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)生組成的國(guó)際多學(xué)科小組成立了，目的是開(kāi)發(fā)一個(gè)詞典和圖譜，使描述甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)化】。用于甲狀腺結(jié)節(jié)初步評(píng)估的人工智能人工智能包含多種計(jì)算機(jī)科學(xué)方法，包括機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)，前者是計(jì)算機(jī)從人類(lèi)提供的數(shù)據(jù)中學(xué)習(xí)，后者使用復(fù)制大腦功能的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來(lái)分析數(shù)據(jù)。已經(jīng)開(kāi)發(fā)了幾種人工智能系統(tǒng)，用于使用甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像對(duì)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和分層，其中四個(gè)平臺(tái)已經(jīng)獲得 FDA的批準(zhǔn)【Thyroid 33, 150–158 (2023)】。兩項(xiàng)薈萃分析探討了使用人工智能評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的當(dāng)前證據(jù)。一篇對(duì) 25 項(xiàng)研究（包括 17,429 張甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像）的薈萃分析顯示，人工智能輔助工具對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良性或惡性二元分類(lèi)具有良好的診斷準(zhǔn)確性，敏感性為 88%（95% CI 0.85–0.90），特異性為 81%（95% CI 0.74–0.86）【Int. J. Endocrinol. 2022, 9492056 (2022)】。另一項(xiàng)薈萃分析得出的結(jié)論是，在這種臨床背景下，人工智能的表現(xiàn)與影像醫(yī)生的表現(xiàn)相當(dāng)【Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 279, 5363–5373(2022)】。在某些情況下，人工智能已被證明超過(guò)了一些經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生的表現(xiàn)，并且可以用作培訓(xùn)工具和決策支持工具【J. Ultrasound 23, 169–174 (2020)；J. Clin. Endocrinol. Metab. 109, 527–535(2024)/描述了一種基于深度學(xué)習(xí)的人工智能模型，該模型有可能提高癌癥診斷的診斷性能和觀察者之間的一致性】。在頸部淋巴結(jié)和細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本的評(píng)估中，還探索了人工智能的使用。然而，人工智能在甲狀腺疾病評(píng)估中的臨床采用將要求開(kāi)發(fā)人員證明他們的軟件是有效的、在現(xiàn)實(shí)世界環(huán)境中可用且具有性?xún)r(jià)比的【Thyroid 33, 150–158 (2023)】。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)TSH的檢測(cè)在對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行初步評(píng)估時(shí)，建議檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）水平，以確定結(jié)節(jié)是否為功能亢進(jìn)（結(jié)節(jié)生長(zhǎng)和產(chǎn)生甲狀腺激素，非依賴(lài)于 TSH）。大多數(shù)專(zhuān)家小組一致認(rèn)為，只有在血清 TSH 水平低于正常水平時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查（包括測(cè)量血清游離四碘甲狀腺原氨酸/甲狀腺素水平以及總?cè)饧谞钕僭彼峄蛴坞x三碘甲狀腺原氨酸水平，然后進(jìn)行放射性核素掃描以評(píng)估放射性碘的攝取）【Thyroid 26, 1–133 (2016)；Eur. Thyroid J. 12, e230067 (2023).】。TSH 水平低于正常水平可能表明腫瘤正在產(chǎn)生過(guò)多的甲狀腺激素。然而，甲狀腺自主性與TSH水平之間的關(guān)系受碘充足程度的影響，并且在地區(qū)范圍內(nèi)差異很大【Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging 46, 2514–2525(2019)】。因此，一些團(tuán)體主張使用放射性核素掃描，而不考慮TSH水平【Langenbecks Arch. Surg.396, 639–649 (2011)】或無(wú)需考慮特定地理區(qū)域的碘供應(yīng)（例如，當(dāng)TSH<碘缺乏地區(qū)的TSH為1.0-1.5 mUI/l）【Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging 46, 2514–2525(2019)；Endocr. Pract. 22, 1–60(2016).】?！盁帷苯Y(jié)節(jié)表明放射性核素掃描中示蹤劑攝取增加的區(qū)域。熱甲狀腺結(jié)節(jié)在組織學(xué)上幾乎總是良性腺瘤，對(duì)惡性腫瘤的陰性預(yù)測(cè)值為 96-99%【Best Pract. Res. Clin.Endocrinol. Metab. 28, 507–518 (2014)】。腫瘤標(biāo)志物關(guān)于腫瘤標(biāo)志物，不建議常規(guī)測(cè)量血清甲狀腺球蛋白水平以評(píng)估結(jié)節(jié)，因?yàn)榧谞钕偾虻鞍卓赏ǔＳ闪夹院蛺盒约谞钕偌?xì)胞產(chǎn)生；因此，當(dāng)甲狀腺仍然存在時(shí)，它在術(shù)前環(huán)境中的預(yù)測(cè)性能是有限的。然而，甲狀腺球蛋白被用作甲狀腺全切除術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)腫瘤標(biāo)志物，水平升高可能表明癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。檢測(cè)血清降鈣素水平是診斷甲狀腺髓樣癌（MTC）的最可靠檢測(cè)指標(biāo)【Endocrine 81, 183–193 (2023)】，甲狀腺髓樣癌起源于產(chǎn)生降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C 細(xì)胞），可及早發(fā)現(xiàn)這種罕見(jiàn)的癌癥，從而改善結(jié)果【J. Clin. Endocrinol. Metab. 89, 163–168(2004)】?；A(chǔ)降鈣素水平為 >100 pg/ml 對(duì)于 MTC 的診斷非?？梢?，而 10 - 100 pg/ml 之間的值是不確定的【Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 5, 35–44(2009)】。這種灰色地帶受到許多因素的影響，包括患者的性別（男性的正常值高于女性）【J. Endocrinol. Invest. 44, 587–597(2021)】。然而，該檢測(cè)的特異性和對(duì)所有結(jié)節(jié)進(jìn)行普遍降鈣素篩查的性?xún)r(jià)比存在一些問(wèn)題，因此并非所有專(zhuān)家都同意在甲狀腺結(jié)節(jié)的初步檢查中常規(guī)檢測(cè)降鈣素【Eur. Thyroid J. 12, e230067 (2023).】。應(yīng)考慮到超聲檢查特征（和 RSS）對(duì)于診斷 MTC 不可靠，并且細(xì)胞學(xué)檢查顯示檢測(cè) MTC66 的敏感性差（~50%）。在某些情況下，MTC被誤診為嗜酸細(xì)胞癌或?yàn)V泡性甲狀腺癌【Clin.Endocrinol. 82, 280–285 (2015)】；因此，如果細(xì)胞學(xué)檢查產(chǎn)生不確定的結(jié)果，則進(jìn)行降鈣素檢測(cè)可能有用。細(xì)胞學(xué)對(duì) FNA 活檢樣本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評(píng)估。細(xì)胞學(xué)結(jié)果通常根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)，例如位于馬里蘭州貝塞斯達(dá)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的專(zhuān)家小組提出的貝塞斯達(dá)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)（BSRTC）。該系統(tǒng)的第一版于 2009 年發(fā)布，并于 2018 年和 2023 年進(jìn)行了更新。例如，當(dāng)樣品由膠體細(xì)胞和單層濾泡細(xì)胞組成時(shí)，這些濾泡細(xì)胞的細(xì)胞核具有均勻的顆粒狀染色質(zhì)圖案，則樣品被歸類(lèi)為良性樣品；疑似惡性腫瘤的樣本可能包括核合胞體或帶有假性包涵體的細(xì)胞。BSRTC 在美國(guó)被廣泛使用，并提供了一個(gè)可靠的診斷框架。其他國(guó)家的科學(xué)學(xué)會(huì)也提出了類(lèi)似的報(bào)告制度；各個(gè)學(xué)會(huì)和版本文獻(xiàn)見(jiàn)：Ali, S. Z. et al. The 2023 Bethesda system forreporting thyroid cytopathology. J. Am. Soc. Cytopathol. 12, 319–325 (2023)/ 本研究概述了納入BSRTC第三版的新功能，BSRTC是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的、基于類(lèi)別的甲狀腺細(xì)針穿刺報(bào)告系統(tǒng).Pradeep, I., Joshi, A., Rath, A., Bharti, J. N.& Nigam, J. S. Overview of updates in new The Bethesda System for Reportingof Thyroid Cytopathology using the latest WHO thyroid tumor classificationterminology. Endocr. Pract. 29, 1020–1022 (2023).Nardi, F. et al. Italian consensus for theclassification and reporting of thyroid cytology.J.Endocrinol. Invest. 37, 593–599 (2014).Hirokawa, M. et al. The Japanese reportingsystem for thyroid aspiration cytology 2019 (JRSTAC2019). Gland. Surg. 9, 1653–1662 (2020).The Royal College of Pathologists ofAustralasia. Thyroid Cytology Structured Reporting Protocol 2nd Ed (RCPA,2019).The Royal College of Pathologists. Guidance onthe Reporting of Thyroid Cytology Specimenshttps://bahno.org.uk/_userfiles/pages/files/g089_guidance_on_the_reporting_of_thyroid_cytology_for_publication.pdf (2022).Poller, D. N., Bongiovanni, M. & Trimboli,P. Risk of malignancy in the various categories of the UK Royal College ofPathologists Thy terminology for thyroid FNA cytology: a systematic review and meta-analysis. CancerCytopathol. 128, 36–42 (2020).表1顯示了不同報(bào)告系統(tǒng)中每一類(lèi)惡性腫瘤的預(yù)期發(fā)生率。每個(gè)類(lèi)別都與特定的細(xì)胞學(xué)特征模式相關(guān)，惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)已通過(guò)回顧性或前瞻性驗(yàn)證研究確定。實(shí)際惡性腫瘤發(fā)生率受地區(qū)（機(jī)構(gòu)）惡性腫瘤患病率、細(xì)胞學(xué)樣本質(zhì)量和病理專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的影響。表 1 | 標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)概述報(bào)告系統(tǒng)類(lèi)別描述ROM（%）或預(yù)期 ROM（%）a貝塞斯達(dá)甲狀腺細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)（2023）b【J. Am. Soc. Cytopathol. 12, 319–325 (2023)】I非診斷性13（5–20）II良性4（2–7）III意義未定的異型性22（13–30）IV濾泡性腫瘤30（23–34）V懷疑惡性腫瘤74（67–83）VI惡性97（97–100）英國(guó)皇家病理學(xué)家學(xué)院（2022）【The Royal College of Pathologists. Guidance on the Reporting of  Thyroid Cytology Specimens】thy1非診斷性12（5?22）thy1c非診斷性囊性病變NAthy2非腫瘤性5（3?9）thy2c非腫瘤性囊性病變NAthy3a存在非典型特征25（20?31）Thy3f懷疑濾泡性腫瘤31（24?39）thy4懷疑惡性腫瘤79（70–87）thy5惡性98（97?99）意大利甲狀腺細(xì)胞學(xué)分類(lèi)和報(bào)告共識(shí)（SIAPEC-IAP  2014）【J. Endocrinol. Invest. 37, 593–599 (2014)】TIR1非診斷性NATIR1c非診斷性囊性病變NATIR3a低風(fēng)險(xiǎn)不確定病變<10TIR3b高危不確定病變15-30TIR4懷疑惡性腫瘤60-80TIR5惡性>95日本內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)和日本甲狀腺病理學(xué)會(huì)（2019）c【Gland. Surg. 9, 1653–1662 (2020)】NA不滿(mǎn)意(取材)5,6NA囊腫液0.2–2NA良性1.2NA未確定的意義13,1NA濾泡性腫瘤11,4NA懷疑惡性腫瘤95.8–98.8%NA惡性99.2–99.3%澳大拉西亞皇家病理學(xué)家學(xué)院（2020）【The Royal College of Pathologists of Australasia. Thyroid Cytology  Structured Reporting Protocol 2nd Ed (RCPA, 2019)】1非診斷性NA2良性NA3意義不確定或意義不明的濾泡性病變NA4提示濾泡性腫瘤NA5懷疑惡性腫瘤NA6惡性NANA，不可用；ROM，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。aBethesda 系統(tǒng)和意大利共識(shí)的預(yù)期 ROM。b適用于成人，包括具有乳頭狀核特征的非浸潤(rùn)性濾泡性腫瘤。c單一中心經(jīng)驗(yàn)，包括切除和未切除的結(jié)節(jié)。然而，一些潛在的診斷陷阱可能會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性、假陰性、不確定或非診斷結(jié)果。特別是，細(xì)胞學(xué)不能可靠地區(qū)分濾泡模式增生結(jié)節(jié)、濾泡腺瘤、濾泡癌和PTC的某些濾泡亞型。因此，在 BSRTC 中，這些病變被報(bào)告為不確定的，并被歸類(lèi)為 Bethesda III 類(lèi)（“意義未明的非典型性”）或 IV 類(lèi)（“濾泡性腫瘤”）。在所有甲狀腺細(xì)胞學(xué)中，~15-25% 報(bào)告了這些發(fā)現(xiàn)，并且與預(yù)期的惡性腫瘤發(fā)生率分別為 13-30% 和 23-34% 相關(guān)【J. Am. Soc. Cytopathol.12, 319–325 (2023)/本研究概述了納入BSRTC第三版的新功能，BSRTC是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的、基于類(lèi)別的甲狀腺細(xì)針穿刺報(bào)告系統(tǒng)】。有幾種策略可用于處理不確定的診斷。傳統(tǒng)方法是在建議診斷性手術(shù)之前重復(fù)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)評(píng)估（對(duì)于貝塞斯達(dá) III 類(lèi)病例和一些特殊的 IV 類(lèi)病例）【Eur. J. Surg. Oncol. 46, 252–257  (2020)】。重復(fù) FNA 有助于對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行明確診斷，將其分類(lèi)為良性或惡性。然而，如果結(jié)節(jié)被確認(rèn)為細(xì)胞學(xué)上不確定的，不加選擇地使用診斷性手術(shù)將導(dǎo)致大量可避免的干預(yù)措施。鑒于惡性腫瘤的惡性率低于30%，大約70%的患者會(huì)接受不必要的手術(shù)。因此，處理不確定診斷的更現(xiàn)代的方法涉及對(duì)細(xì)胞學(xué)樣本進(jìn)行分子檢測(cè)，主要是為了減少對(duì)診斷性手術(shù)的需求（見(jiàn)下文；圖1）。此外，美國(guó)和歐洲的最新聲明和實(shí)踐指南支持將簡(jiǎn)單的超聲監(jiān)測(cè)作為一種可行的手術(shù)替代方法【J. Am. Soc. Cytopathol. 12, 319–325 (2023)；Ann. Endocrinol. 83, 378–379 (2022).】，其依據(jù)是與某些超聲模式相關(guān)的已確定風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)BSRTC分類(lèi)為不確定細(xì)胞學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)（III類(lèi)和IV類(lèi)）以及根據(jù)驗(yàn)證過(guò)的RSSs估計(jì)惡性風(fēng)險(xiǎn)低于5%的結(jié)節(jié)，在組織學(xué)檢查中很可能是良性的。與這些結(jié)節(jié)相關(guān)的唯一潛在風(fēng)險(xiǎn)是體積增長(zhǎng)。因此，可以考慮將疾病納入積極監(jiān)測(cè)計(jì)劃，目的是確定在初步評(píng)估和監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)過(guò)程中可能遺漏的任何潛在惡性腫瘤【Endocrine 57, 256–261 (2017)】。其他選擇包括使用輔助技術(shù)，例如彈性成像【Front. Oncol. 12, 845549 (2022); Eur. Radiol. 30, 6624–6634 (2020)】和對(duì)比增強(qiáng)超聲成像【Radiol. Med. 125, 406–415 (2020)】，它們分別旨在評(píng)估組織硬度和微血管分布；然而，這些技術(shù)和其他技術(shù)很難標(biāo)準(zhǔn)化，并且仍在開(kāi)發(fā)中。分子檢測(cè)甲狀腺腫瘤的綜合分子分析導(dǎo)致了輔助分子檢測(cè)的進(jìn)展，這些檢測(cè)可以補(bǔ)充臨床、超聲和細(xì)胞學(xué)評(píng)估，以對(duì)細(xì)胞學(xué)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。在這種情況下，主要目的是減少對(duì)診斷性手術(shù)的需求。然而，正如后面所討論的，甲狀腺 FNA 樣本的分子檢查還可用于識(shí)別預(yù)后生物標(biāo)志物（從而可能指導(dǎo)手術(shù)范圍）或已診斷為甲狀腺癌的患者的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物，以評(píng)估患者對(duì)治療產(chǎn)生積極反應(yīng)的機(jī)會(huì)。用于診斷市售的檢測(cè)可以分析多種分子特征，包括體細(xì)胞突變、基因表達(dá)水平和 microRNA 分類(lèi)器【Front. Endocrinol. 14,1101410(2023); Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 29, 107–112 (2021)】。兩種最常用的檢測(cè)方法是 ThyroSeq v3 基因組分類(lèi)器和 Afirma 基因組測(cè)序分類(lèi)器（GSC）。ThyroSeq v3 使用下一代測(cè)序檢查 112 個(gè)甲狀腺癌相關(guān)基因的突變、基因融合、拷貝數(shù)變化或異?；虮磉_(dá)【Cancer 124, 1682–1690 (2018)】。根據(jù)癌癥的概率，結(jié)果由獨(dú)特的基因組分類(lèi)器分類(lèi)為陽(yáng)性（惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)/ROM 30-100%）、所有測(cè)試的改變?yōu)殛幮裕≧OM 3%），或由于存在低風(fēng)險(xiǎn)或低水平改變而當(dāng)前陰性（ROM <10%）。一項(xiàng)針對(duì)不確定甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床驗(yàn)證研究表明，敏感性為 94%，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為 97%。因此，該研究的作者得出結(jié)論，高達(dá) 61% 的患者可以避免診斷性手術(shù)【JAMAOncol. 5, 204 (2019)】。最新版本的 Afirma GSC 采用 RNA 測(cè)序方法，具有 12 個(gè)分類(lèi)器，包括 10,196 個(gè)基因。根據(jù)癌癥的可能性，Afirma 結(jié)果分為良性（ROM 4%）或可疑（ROM 50%）。與上一版本（基因表達(dá)分類(lèi)器）相比，新版本在將更多不確定結(jié)節(jié)正確分類(lèi)為良性結(jié)節(jié)方面有所改進(jìn)，從而減少了不必要的手術(shù)數(shù)量【Cancer Cytopathol. 129, 182–189 (2021)】。該測(cè)試的敏感度為91.1%，其N(xiāo)PV為96.1%【JAMA Surg. 153, 817–824 (2018)】。AfirmaGSC 結(jié)果可疑或細(xì)胞學(xué)可疑或惡性結(jié)節(jié)的不確定甲狀腺結(jié)節(jié)可以進(jìn)一步受益于 Afirma XpressionAtlas，可識(shí)別 593 個(gè)基因的表達(dá)變異和基因融合【J. Clin. Endocrinol. Metab. 106, 2198–2207(2021)】。Afirma Xpression Atlas 陽(yáng)性結(jié)果與 Afirma GSC 可疑結(jié)節(jié)惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。這一結(jié)果可能會(huì)為個(gè)體化患者管理提供信息。然而，需要注意的是，Afirma GSC可疑，但 Afirma Xpression Atlas 結(jié)果為陰性的結(jié)節(jié)仍然具有相當(dāng)大的惡性風(fēng)險(xiǎn)【Am. J. Clin. Pathol. 161, 463–468 (2024)】。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了 ThyroSeq v3 和 Afirma GSC 的診斷性能，發(fā)現(xiàn)在敏感性（分別為 97% vs 100%）或特異性（分別為 85% vs 80%）方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異【JAMA Oncol. 7, 70–77 (2021)】。這些檢測(cè)方法使 49% 的不確定結(jié)節(jié)患者避免了診斷性手術(shù)。目前，ThyroSeq 和 Afirma 檢測(cè)都具有 NPV，使其適用于排除性檢測(cè)。應(yīng)該注意的是，在臨床驗(yàn)證研究中的測(cè)試性能是在手術(shù)切除的結(jié)節(jié)中評(píng)估的。因此，獲得的 NPV 和良性檢出率（細(xì)胞學(xué)不確定的病例后來(lái)導(dǎo)致“良性”或“陰性”分子診斷的百分比【Cancer Cytopathol. 127, 161–168 (2019)】）的真正臨床影響仍有待通過(guò)對(duì)未接受過(guò)手術(shù)的“檢測(cè)陰性”結(jié)節(jié)患者的長(zhǎng)期隨訪來(lái)確定。在選擇分子檢測(cè)時(shí)，可能會(huì)考慮診斷性能以外的因素。這些因素包括成本、處理時(shí)間、采樣率以及提供可能有助于指導(dǎo)最佳管理策略的進(jìn)一步預(yù)后信息的能力。大多數(shù)（但不是全部）商業(yè)分子檢測(cè)的高成本是公平獲得的主要障礙。分子檢測(cè)的性?xún)r(jià)比仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題【Thyroid 29, 1237–1243 (2019); J.Otolaryngol. Head Neck Surg. 51, 46 (2022)】。在比較診斷性手術(shù)與分子檢測(cè)治療不確定結(jié)節(jié)時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩種主要的分子方法比診斷性葉切除術(shù)更具性?xún)r(jià)比。還發(fā)現(xiàn) ThyroSeq v3 比 Afirma GSC 更具性?xún)r(jià)比【Thyroid 29, 1237–1243 (2019)】。然而，這些分析中的大多數(shù)都是基于模擬建模的，結(jié)果可能會(huì)根據(jù)實(shí)際測(cè)試性能參數(shù)、惡性腫瘤發(fā)生率、假設(shè)的外科手術(shù)和估計(jì)的并發(fā)癥發(fā)生率而有所不同。所有這些變量在機(jī)構(gòu)和國(guó)家之間可能存在很大差異。在特定的公共、單一付款人系統(tǒng)中，與診斷性葉切除術(shù)相比，以當(dāng)前標(biāo)價(jià)進(jìn)行的分子檢測(cè)不太可能具有性?xún)r(jià)比（例如，這一結(jié)論是在加拿大安大略省進(jìn)行的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估分析的結(jié)果）【Ont. Health Technol. Assess. Ser. 22, 1–111(2022)】。值得注意的是，2024 年進(jìn)行的一項(xiàng)分析報(bào)告稱(chēng)，美國(guó)分子檢測(cè)的使用增加未能影響甲狀腺切除術(shù)率【Thyroid 34, 388–398 (2024)】。為了克服這一結(jié)果，分子檢測(cè)可以整合到包括臨床、形態(tài)學(xué)和超聲數(shù)據(jù)在內(nèi)的跨學(xué)科診斷途徑中【Thyroid 34, 290–291 (2024)】。使用這種方法的少數(shù)研究表明，在超聲檢查低度或中度懷疑的甲狀腺結(jié)節(jié)中，分子檢測(cè)在排除惡性腫瘤方面比在超聲檢查高度懷疑的結(jié)節(jié)中表現(xiàn)更好，但這些結(jié)果仍有爭(zhēng)議【Thyroid 33, 1423–1433 (2023); Thyroid 32,905–916 (2022)】。適當(dāng)選擇樣本進(jìn)行分子檢測(cè)至關(guān)重要【Eur. Thyroid J. 6, 115–129 (2017); Ont.Health Technol. Assess. Ser. 22, 1–111 (2022)】。重復(fù)FNA細(xì)胞學(xué)可以指導(dǎo)選擇需要分子檢測(cè)的細(xì)胞學(xué)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)。在重復(fù)FNA上被歸類(lèi)為良性的非典型不確定性或?yàn)V泡性腫瘤類(lèi)別的結(jié)節(jié)，癌癥或具有乳頭狀核特征的非侵襲性濾泡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)非常低，不太可能從分子檢測(cè)中受益【Cancer Cytopathol. 131, 313–324 (2023)】。僅在確認(rèn)細(xì)胞學(xué)不確定的結(jié)節(jié)中進(jìn)行分子檢測(cè)將進(jìn)一步減少組織學(xué)良性結(jié)節(jié)的診斷手術(shù)率，同時(shí)只遺漏極少數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤【Thyroid 31, 1253–1263 (2021)】。用于預(yù)后和治療對(duì)于貝塞斯達(dá)III類(lèi)和IV類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，分子檢測(cè)的主要臨床目標(biāo)是避免診斷性手術(shù)。然而，從檢測(cè)中獲得的分子細(xì)節(jié)也能為III類(lèi)至VI類(lèi)結(jié)節(jié)的管理提供預(yù)后信息。2023年進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究表明，細(xì)胞學(xué)類(lèi)別與分子譜（根據(jù)癌癥基因組圖譜研究分類(lèi)的BRAF樣或RAS樣）相關(guān)聯(lián)。具體而言，RAS樣改變的結(jié)節(jié)較不具侵襲性，更常見(jiàn)于貝塞斯達(dá)III和IV類(lèi)病例中，而B(niǎo)RAF樣改變的結(jié)節(jié)更有可能在貝塞斯達(dá)V和VI類(lèi)中發(fā)現(xiàn)【J. Clin. Endocrinol. Metab. 108, 2999–3008(2023)/Bethesda III-VI甲狀腺結(jié)節(jié)的分子分析可以防止對(duì)很大一部分患者進(jìn)行不必要的手術(shù)干預(yù)，同時(shí)為需要的患者提供預(yù)后和治療信息】。RAS 樣改變?nèi)匀槐徽J(rèn)為在分子上對(duì)癌癥不確定，但數(shù)據(jù)表明，具有 RAS 樣突變的結(jié)節(jié)可以通過(guò)額外的分子檢測(cè)【Thyroid32, 1362–1371 (2022).】或通過(guò)在診斷途徑中增加超聲檢查、細(xì)胞學(xué)和臨床評(píng)估來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，以避免對(duì)良性結(jié)節(jié)的過(guò)度治療【Thyroid 33, 1423–1433 (2023).】。對(duì)于BRAF 樣結(jié)節(jié)，分子檢測(cè)可能在手術(shù)前提供有用的信息，以更好地確定腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)和所需的手術(shù)干預(yù)程度。在研究中6% 的病例中，在分子檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了高風(fēng)險(xiǎn)分子改變（例如，TERT 啟動(dòng)子突變，通常被認(rèn)為是晚期事件），這可能表明存在侵襲性腫瘤【J. Clin. Endocrinol. Metab. 108, 2999–3008(2023)】。這些患者可能會(huì)得到及時(shí)的治療和廣泛的手術(shù)。然而，目前尚不清楚這些分子特征是否以及在多大程度上影響實(shí)際的患者結(jié)局。在所有情況下，在治療高?；颊邥r(shí)都應(yīng)考慮其他因素，例如結(jié)節(jié)大小和超聲檢查外觀。全面的分子分析可以為未來(lái)的治療選擇提供有價(jià)值的信息，例如在更晚期的癌癥中選擇分子靶向藥物。對(duì)于使用 BRAF V600E 的癌癥，可以采用 BRAF 加 MEK 抑制劑聯(lián)合策略（達(dá)拉非尼+ 曲美替尼）。靶向 RET 的選擇性抑制劑（selpercatinib 或 pralsetinib）可用于治療 RET 改變的甲狀腺癌，而神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸受體激酶（NTRK）抑制劑（entrectinib或larotrectinib）可用于具有 NTRK 融合的癌癥【JAMA 331, 425  (2024)】。長(zhǎng)期管理和治療一旦診斷性病情檢查完成，甲狀腺結(jié)節(jié)可能需要治療或根據(jù)其超聲和細(xì)胞學(xué)分類(lèi)定期重新評(píng)估，如下所述。超聲或細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié)超過(guò)90%的結(jié)節(jié)在初次發(fā)現(xiàn)后在超聲或細(xì)胞學(xué)上是良性的、無(wú)癥狀的；患者是甲狀腺功能正常，不需要任何特殊治療。通常建議進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以發(fā)現(xiàn)初次評(píng)估時(shí)遺漏的任何惡性腫瘤，并排除壓迫癥狀或?qū)е录谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥的“毒性”結(jié)節(jié)的發(fā)展（通過(guò)產(chǎn)生過(guò)多的甲狀腺激素）【Ann. Endocrinol. 83, 407–414 (2022)】。然而，這些事件總體上是罕見(jiàn)的。最初在 FNA 活檢中被歸類(lèi)為良性結(jié)節(jié)的惡性腫瘤的殘余風(fēng)險(xiǎn)為 ~4%（2-7%）【J. Am. Soc. Cytopathol.12, 319–325 (2023)/本研究概述了納入BSRTC第三版的新功能，BSRTC是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的、基于類(lèi)別的甲狀腺細(xì)針穿刺報(bào)告系統(tǒng)】，一項(xiàng)長(zhǎng)期隊(duì)列研究中報(bào)告的比率低至 1.1%【Eur. Thyroid J. 11,e220027 (2022)】。在~15%的超聲或細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié)患者中觀察到結(jié)節(jié)快速生長(zhǎng)【J. Clin. Endocrinol. Metab.108, e458–e463 (2023); JAMA 313, 926–935 (2015)/一項(xiàng)前瞻性、多中心、觀察性研究，檢查良性甲狀腺結(jié)節(jié)大小變化的頻率、幅度和相關(guān)因素】。結(jié)節(jié)快速生長(zhǎng)的預(yù)測(cè)因素包括存在多個(gè)結(jié)節(jié)、主結(jié)節(jié)體積 >0.2 ml 和男性。通過(guò)考慮自初次評(píng)估以來(lái) 3 年隨訪中計(jì)算的生長(zhǎng)率，可以預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的未來(lái)行為【J.    Clin. Endocrinol. Metab.108, e458–e463 (2023)】。據(jù)報(bào)道，~10%的患者會(huì)出現(xiàn)新結(jié)節(jié)，但這些結(jié)節(jié)中只有 3-6% 需要按照RSSs 的建議進(jìn)行活檢【Thyroid 28, 1190–1197 (2018).】。這些考慮因素中的每一種都支持重新評(píng)估當(dāng)前的隨訪策略，并在處理超聲或細(xì)胞學(xué)良性伴無(wú)癥狀結(jié)節(jié)時(shí)減少隨訪頻率。然而，仍然缺乏基于證據(jù)的指導(dǎo)。一項(xiàng)范圍審查試圖比較良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者不同的超聲隨訪間隔，發(fā)現(xiàn)幾乎沒(méi)有強(qiáng)力證據(jù)來(lái)確定具有低風(fēng)險(xiǎn)超聲模式和/或良性細(xì)胞學(xué)檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳超聲隨訪方案【Thyroid33, 420–427 (2023)】。臨床指南主要基于專(zhuān)家意見(jiàn)，建議此類(lèi)大于 1 cm 的結(jié)節(jié)應(yīng)在 3-5 年后重新評(píng)估，并有可能重新分類(lèi)。這種重新評(píng)估將允許重新評(píng)估監(jiān)測(cè)間隔，甚至停止進(jìn)一步的隨訪【Eur. Thyroid J. 12, e230067 (2023)】。如果未觀察到任何變化，并且初始增長(zhǎng)率緩慢（小于0.2mm/年），則評(píng)估的頻率隨后可能會(huì)減少。應(yīng)考慮其他臨床特征，如年齡和合并癥。由于惡性【53,56】和體積增長(zhǎng)【JAMA 313, 926–935 (2015)/一項(xiàng)前瞻性、多中心、觀察性研究，檢查良性甲狀腺結(jié)節(jié)大小變化的頻率、幅度和相關(guān)因素】的風(fēng)險(xiǎn)都隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，因此可能建議在高齡（例如，超過(guò) 65 歲）停止長(zhǎng)期隨訪。在沒(méi)有甲狀腺功能減退癥的情況下，不鼓勵(lì)使用甲狀腺激素治療來(lái)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，因?yàn)槠湓诳s小結(jié)節(jié)大小方面缺乏療效，并且由于與此類(lèi)治療相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)（增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率）【Eur. Thyroid J. 12, e230067 (2023).】。引起癥狀的細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié)甲狀腺激素分泌的變化。如果血清 TSH 水平高于參考范圍，應(yīng)評(píng)估游離甲狀腺素和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體水平，以量化甲狀腺功能減退的程度并探討是否存在自身免疫性甲狀腺炎。如果確診為甲狀腺功能減退癥，甲狀腺激素治療是合適的。導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥的熱的“有毒”結(jié)節(jié)有指征接受放射性碘治療【Endocr. Rev. 33, 920–980 (2012)】。該療法在75-95% 的孤立性毒性結(jié)節(jié)或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中實(shí)現(xiàn)甲狀腺功能正常，并在 2-5 年后將多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積減少 ~50-60%。然而，個(gè)體反應(yīng)隨甲狀腺體積的變化而變化，并且難以預(yù)測(cè)。如果需要進(jìn)一步縮小甲狀腺腫，可以重復(fù)治療【Endocr. Rev. 33, 920–980 (2012)】。壓迫癥狀。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)時(shí)，它們會(huì)導(dǎo)致頸部不適、壓迫癥狀和美容問(wèn)題，所有這些都會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。手術(shù)是這些結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法，但保持甲狀腺功能至關(guān)重要。這一目標(biāo)可以通過(guò)使用侵入性最小的手術(shù)方法來(lái)實(shí)現(xiàn)，例如葉切除術(shù)和峽部結(jié)切術(shù)，而不是甲狀腺全切除術(shù)?；蛘?，可以采用非手術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)（圖1）。這些替代方案包括:經(jīng)皮乙醇注射（用于囊性病變）熱消融（例如，激光消融、射頻消融和微波消融）【J. Clin. Endocrinol. Metab. 105, 2869–2883(2020).】非侵入性、高強(qiáng)度聚焦超聲【Am. J. Otolaryngol. 44, 103999 (2023)/本研究評(píng)估了高強(qiáng)度聚焦超聲治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性和安全性】。這些技術(shù)在適應(yīng)癥、副作用和相關(guān)成本方面有所不同【J. Clin. Endocrinol. Metab. 105, 2869–2883(2020)】。治療這些細(xì)胞學(xué)良性但壓迫性結(jié)節(jié)的主要作用是避免不必要的手術(shù)及其相關(guān)并發(fā)癥（甲狀腺功能減退、術(shù)后出血、聲音改變或喉返神經(jīng)麻痹）。2023 年進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良性患者，超聲引導(dǎo)射頻和微波消融術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)或觀察等待更有效、更安全；這些治療導(dǎo)致癥狀更好地緩解，提高美容評(píng)分，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間并減少手術(shù)時(shí)間【Ultrasound Q. 39, 61–68 (2023)】。根據(jù)支持使用這些方法的累積證據(jù)，國(guó)際科學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布了幾項(xiàng)共識(shí)聲明，規(guī)范了這些程序的適當(dāng)使用，并描述了可以從這些治療方式中受益的結(jié)節(jié)概況【Head Neck 44, 633–660 (2022)/本共識(shí)聲明旨在為射頻消融和相關(guān)超聲引導(dǎo)消融技術(shù)在治療良性和惡性甲狀腺疾病中的使用提供全面和循證的指導(dǎo)；Eur. Thyroid J. 9, 172–185 (2020)；Thyroid 33, 1150–1170 (2023)/該聲明強(qiáng)調(diào)了采用標(biāo)準(zhǔn)化消融程序協(xié)議的重要性，以確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一致性和質(zhì)量；Endocr. Pract. 28, 433–448 (2022)/經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生已經(jīng)證明，用于治療良性和惡性甲狀腺病變的微創(chuàng)技術(shù)是有效和安全的】。根據(jù)這些建議，這些技術(shù)的使用應(yīng)僅限于引起局部壓力或美容問(wèn)題的良性病變，這些病變通常是單個(gè)或邊界明確的主要結(jié)節(jié)≥30 mm，并在超聲檢查隨訪中確認(rèn)增長(zhǎng)【Eur. Thyroid J. 9, 172–185 (2020).】。當(dāng)面對(duì)甲狀腺腫大、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)引起癥狀的患者時(shí)，手術(shù)仍然是首選【Ann. Surg. 271, e21–e93 (2020)】。惡性可疑結(jié)節(jié)此內(nèi)容適用于細(xì)胞學(xué)檢查不確定的結(jié)節(jié)（Bethesda III 級(jí)和 IV 級(jí)），這些結(jié)節(jié)具有可疑的超聲檢查模式或陽(yáng)性或高風(fēng)險(xiǎn)分子檢測(cè)，或 Bethesda V 級(jí)或 VI 級(jí)細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)節(jié)。并非所有這些結(jié)節(jié)都需要手術(shù)切除：對(duì)于經(jīng)過(guò)慎重判斷的低危癌癥患者，可考慮將主動(dòng)監(jiān)測(cè)作為立即手術(shù)的替代方法。這些病例包括大小在 10-15mm 以下、沒(méi)有甲狀腺外擴(kuò)展的懷疑，沒(méi)有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的證據(jù)，也沒(méi)有與腫瘤侵襲性相關(guān)的令人擔(dān)憂(yōu)的細(xì)胞學(xué)特征的 PTC【J. Surg. Oncol. 121,958–963 (2020)】。主動(dòng)監(jiān)測(cè)。2003年發(fā)表的日本Kuma醫(yī)院首次主動(dòng)監(jiān)測(cè)研究結(jié)果表明，超過(guò) 70% 的 microPTC（最大10 mm）在觀察期間保持穩(wěn)定，擴(kuò)散到局部區(qū)域淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)可以忽略不計(jì)（10 年內(nèi)為 ~4%）【Thyroid 13, 381–387 (2003)】。此外，與腫瘤穩(wěn)定的患者相比，表現(xiàn)出惡性腫瘤進(jìn)展或生長(zhǎng)并隨后接受手術(shù)的患者的并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率沒(méi)有增加。隨后的幾項(xiàng)研究也獲得了類(lèi)似的結(jié)果，現(xiàn)在一些實(shí)踐指南支持主動(dòng)監(jiān)測(cè)的選擇【Ann. Oncol. 30, 1856–1883 (2019)；Thyroid 26, 1–133 (2016)； Eur. Thyroid J. 12, e230067(2023)】。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，類(lèi)似的方法對(duì)于高達(dá) 20 mm 的低風(fēng)險(xiǎn) PTC 是可行的【JAMA Oncol. 8, 1588–1596 (2022)】。主動(dòng)監(jiān)測(cè)包括每 6 個(gè)月定期進(jìn)行頸部超聲評(píng)估，直至確認(rèn)穩(wěn)定性（2 年無(wú)進(jìn)展證據(jù)）。然后，頸部超聲評(píng)估的頻率減少到每 1-2年一次。僅當(dāng) PTC 進(jìn)展時(shí)才建議手術(shù)：例如，如果 PTC 變大（增加 >3 mm）或出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)。對(duì)于疾病進(jìn)展率較低的老年患者，主動(dòng)監(jiān)測(cè)可能是一個(gè)特別合適的選擇。如上所述，同樣的情況也可以用熱燒蝕技術(shù)治療【Eur. Thyroid J. 10, 185–197 (2021)】。手術(shù)和熱消融已被證明在 5 年的隨訪中具有相似的結(jié)果，但熱消融技術(shù)比手術(shù)具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率和更好的生活質(zhì)量【JAMA Surg. 159, 51–58 (2024)；Thyroid 31, 1662–1672 (2021)】。雖然熱消融術(shù)臨床上有用的證據(jù)越來(lái)越多，但這種治療仍然不是低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)，這些甲狀腺癌通常需要接受監(jiān)測(cè)或手術(shù)治療。相反，對(duì)于具有高風(fēng)險(xiǎn)特征的腫瘤（例如，診斷時(shí)有臨床轉(zhuǎn)移、侵犯喉返神經(jīng)或氣管的體征或癥狀，以及細(xì)胞學(xué)檢查顯示高度惡性腫瘤）或涉及關(guān)鍵解剖區(qū)域的腫瘤患者（靠近氣管或位于喉返神經(jīng)途徑中），積極監(jiān)測(cè)或非手術(shù)治療（如熱消融）是不恰當(dāng)?shù)摹綯hyroid 26, 144–149 (2016)】。在這些情況下，建議進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)。如果需要手術(shù)，最小范圍是葉切除術(shù)加峽部切除術(shù)，或者在極少數(shù)情況下只進(jìn)行峽部切除術(shù)。與甲狀腺全切除術(shù)相比，保守的手術(shù)方法有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)【W(wǎng)orld J. Surg. 38, 68–79 (2014)；Endocr. Relat. Cancer 26, R381–R393 (2019)；Eur. Thyroid J. 12, e230067 (2023)/該指南強(qiáng)調(diào)了需要成本效益高、以患者為中心的方法；值得注意的是，大多數(shù)病變是良性的，無(wú)癥狀的，因此不需要治療】。首先，它可能消除了大約一半患者終生左旋甲狀腺素替代療法的需要，因?yàn)槭Ｓ嗟募谞钕倏梢院铣勺銐蛄康募谞钕偌に亍?div style="height:15px;">