一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)，只定期觀(guān)察即可。只有少數(shù)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)才需要手術(shù)。

甲狀腺是人體負(fù)責(zé)代謝的內(nèi)分泌器官，它位于頸前部的氣管兩旁，形似蝴蝶左右葉相連。人群中甲狀腺長(zhǎng)結(jié)節(jié)十分常見(jiàn)，過(guò)去由于醫(yī)療條件限制，人們只有當(dāng)脖子增粗后才發(fā)現(xiàn)。但自從B超聲檢查普遍應(yīng)用體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從人群的4 %，快速上升19 %～67 %[1]。也就是說(shuō)我們每4個(gè)人中就有1人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人為主。甲狀腺結(jié)節(jié)中80-90%診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬于是腫瘤，也并不是手術(shù)適應(yīng)癥。只有大約5-10%是甲狀腺癌，需要手術(shù)治療。另外，還有10%左右其他良性結(jié)節(jié)疾病，如橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺腺瘤等，通常也不需要手術(shù)。

目前，國(guó)內(nèi)普遍存在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的過(guò)度治療現(xiàn)象。具一份長(zhǎng)春地區(qū)甲狀腺腺手術(shù)統(tǒng)計(jì)， 9216例行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性腫瘤僅占約10%，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤等良性結(jié)節(jié)占90%左右[2]。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)19% ～67%，對(duì)于13億人口的中國(guó)，不應(yīng)當(dāng)也不可能對(duì)每一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者的都進(jìn)行手術(shù)。但是由于我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院超聲和細(xì)胞學(xué)診斷水平不高，術(shù)前無(wú)法區(qū)別良惡性質(zhì)，以至于有的醫(yī)生對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進(jìn)行手術(shù)，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，還對(duì)患者的外觀(guān)和功能等造成不同程度的損傷。我們?cè)陂T(mén)診常常遇到患者困惑于不同醫(yī)生給出的不同處理意見(jiàn)，如手術(shù)、觀(guān)察、吃藥和穿刺診斷等等，根本原因還是由于醫(yī)生的學(xué)識(shí)水平和所在醫(yī)院條件不一致造成。根據(jù)歐美國(guó)家制定的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)流程和我們的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)[1,3,4]，建議對(duì)B超發(fā)現(xiàn)1厘米以上的結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，基本流程見(jiàn)圖。

1甲狀腺超聲檢查    高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)估和隨訪(fǎng)甲狀腺結(jié)節(jié)的首選和常規(guī)檢查影像學(xué)檢查，效價(jià)比最好。通過(guò)了解結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況，多數(shù)可初步判別結(jié)節(jié)性質(zhì)。我院目前超聲診斷良性病變的準(zhǔn)確率可達(dá)86.0 %, 惡性準(zhǔn)確率為82 %^[5]。診斷良性結(jié)節(jié)的依據(jù)為：①多發(fā)病灶；②病灶周邊有完整的“暈環(huán)”；③病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻；④有粗大鈣化影像；⑤血流不豐富且以周邊血流為主；⑥結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比﹤1。診斷惡性占位病變的依據(jù)為：①單發(fā)結(jié)節(jié)，②病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰；③內(nèi)部不均勻低回聲；④細(xì)沙粒樣鈣化；⑤血流豐富，且以?xún)?nèi)部血流為主；⑥結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比≥1⑦頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。高清晰甲狀腺超聲不僅可用于大致判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，也可用于引導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

2 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（簡(jiǎn)稱(chēng)穿刺）

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確及性?xún)r(jià)比最高的診斷方法，在國(guó)外所有指南中均列為常規(guī)^[1,3]。美國(guó)每年新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)約30萬(wàn)例，約96%行穿刺檢查。但國(guó)內(nèi)由于醫(yī)生觀(guān)念陳舊、細(xì)胞病理學(xué)診斷的水平限制以及患者對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度擔(dān)憂(yōu)等原因，導(dǎo)致穿刺開(kāi)展很少。我院2005年10月開(kāi)始行甲狀腺FNA，已經(jīng)積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年10月至2011年1月我院行甲狀腺細(xì)針穿刺474例。甲狀腺細(xì)針穿刺鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為85.4%，特異度為86.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.5%，診斷水平接近國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[6]。依據(jù)“巴氏細(xì)胞病理學(xué)學(xué)會(huì)”關(guān)于甲狀腺細(xì)針穿刺診斷策略^[7]，將診斷結(jié)果分為六個(gè)等級(jí)：惡性、可疑惡性、無(wú)法診斷、不典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤及良性，用于指導(dǎo)臨床治療方案選擇。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療和隨訪(fǎng)

3.1 良性結(jié)節(jié)   對(duì)于甲狀腺穿刺診斷為良性病例，絕大多數(shù)學(xué)者建議臨床隨診，大多數(shù)患者可以通過(guò)定期復(fù)查的方式避免手術(shù)^[8,9]。大樣本資料證實(shí)穿刺良性的患者在長(zhǎng)期隨診的過(guò)程中，出現(xiàn)甲狀腺癌的機(jī)率只有0.6%-3%，而且多數(shù)可以在以后的隨診中發(fā)現(xiàn)和得到及時(shí)的治療 ^[8,9]。根據(jù)我們研究結(jié)果，極少數(shù)漏診的甲狀腺癌多數(shù)是微小癌，可以觀(guān)察或暫緩手術(shù)。診斷為良性結(jié)節(jié)應(yīng)定期進(jìn)行體格檢查、TSH 測(cè)定和超聲檢查，每年隨訪(fǎng)1次，持續(xù)至少3-5年。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)藥物治療無(wú)明確效果，服用左旋甲狀腺素并不能使良性結(jié)節(jié)變小，反而可能帶來(lái)心臟和骨骼等方面的副反應(yīng)^[10]。因此，不再推薦常規(guī)使用。中藥和中成藥也沒(méi)有確切療效報(bào)道發(fā)現(xiàn)。

有人擔(dān)心結(jié)節(jié)性甲狀腺腫長(zhǎng)期存在會(huì)發(fā)生癌變所以選擇手術(shù)，雖然結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以合并甲狀腺癌，但到目前為止，還沒(méi)有可靠證據(jù)說(shuō)明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?/p>

需要說(shuō)明的是并不是甲狀腺良性結(jié)節(jié)都絕對(duì)不做手術(shù)，少數(shù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大，出現(xiàn)以下情況要考慮手術(shù)：1)壓迫氣管影響呼吸;2)影響頸部外觀(guān)，3)墜入胸腔發(fā)展為胸骨后甲狀腺腫等。

3.2 可疑惡性及惡性對(duì)于甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果為可疑惡性及惡性病例均應(yīng)行手術(shù)治療。根據(jù)我們研究結(jié)果，穿刺惡性患者97.6％手術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺惡性腫瘤，穿刺可疑惡性中83.3％證實(shí)為惡性腫瘤[6]。一旦確診惡性腫瘤，則按甲狀腺癌的原則處理，具體手術(shù)方案我們將另在專(zhuān)門(mén)文章中闡述。術(shù)后的隨訪(fǎng)也將按甲狀腺癌隨訪(fǎng)原則進(jìn)行。

3.3 安全性  甲狀腺穿刺是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤種植一直是患者最為關(guān)心的問(wèn)題。由于甲狀腺癌中的大多數(shù)為乳頭狀癌，一般可以根據(jù)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行診斷，因此推薦細(xì)針穿刺，不建議粗針組織學(xué)穿刺，可以明顯降低種植的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道中，美國(guó)每年行甲狀腺FNA檢查患者達(dá)30萬(wàn)例左右，截止2010年1月，報(bào)道甲狀腺穿刺導(dǎo)致腫瘤種植的累計(jì)僅19例[11]，由此可見(jiàn)，細(xì)針穿刺導(dǎo)致種植的幾率是微乎其微，也是安全可行的。

以上結(jié)合我們經(jīng)驗(yàn)介紹甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的規(guī)范化方法，但是我們必須指出，中國(guó)國(guó)情是不同地區(qū)和醫(yī)院水平差別較大，只能根據(jù)不同地區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)際水平采用不同的診治方針。京滬穗等一些有條件的大型醫(yī)院可盡量與國(guó)際先進(jìn)評(píng)估方法接軌，主要根據(jù)穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果判斷是否需要手術(shù)治療，避免了過(guò)度治療帶來(lái)的浪費(fèi)和損傷。省市級(jí)醫(yī)院可主要依靠超聲檢查提供的超聲學(xué)特征進(jìn)行手術(shù)選擇，如結(jié)節(jié)存在微小鈣化、低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，提示有惡性可能則可以直接手術(shù)，術(shù)中再根據(jù)冷凍切片判斷良惡性。基層單位超聲診斷如果不能提供有用信息，當(dāng)患者病史和檢查有以下表現(xiàn)也可以考慮直接手術(shù)：①頭頸部放射線(xiàn)暴露史、②甲狀腺癌家族史、③甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快, ④有聲音嘶啞，⑤同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大等。⑥男性單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，⑦年齡≥45或＜15，⑧腫物直徑＞4cm，⑨結(jié)節(jié)硬；⑩與周?chē)尺B，活動(dòng)度較差等[3]。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)中的絕大多數(shù)是良性，不需要手術(shù)。只有5-10%惡性腫瘤需要接受手術(shù)。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)鍵是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷。此外，大多數(shù)的甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌，發(fā)展緩慢，療效很好，所以沒(méi)有必要對(duì)所有的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行過(guò)度手術(shù)治療。達(dá)到保護(hù)人民健康，節(jié)約大量醫(yī)療資源目的。

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