作者丨李萬禎
來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
年末了，界哥高高興興去體個檢，準(zhǔn)備過個健康幸福年。拿到體檢單，界哥困惑了，甲狀腺結(jié)節(jié)？什么鬼！我一摸脖子，突然覺得無法呼吸……我得腫瘤了嗎，我要死了嗎？我還沒玩兒夠呢，世界那么大，我才剛走到村口……
盡管甲狀腺結(jié)節(jié)一直以來表現(xiàn)得“溫文爾雅”，但上膛的槍總是有走火的風(fēng)險，多少還是擔(dān)心啊。而隨著越來越多的人被查出甲狀腺結(jié)節(jié)，更是搞得人心惶惶。
事實(shí)上，別說普通大眾了，對醫(yī)生來說，面對如此高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也仍然存在很多疑問。所以今天，界哥就跟大家好好聊聊甲狀腺結(jié)節(jié)的幾大常見問題。
流行病學(xué)研究表明，在碘充足地區(qū)，可通過觸診方法檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率大概是女性5%，男性1%；高分辨超聲可以在19%～68%隨機(jī)抽查人群中探測到甲狀腺結(jié)節(jié)。所以說，甲狀腺結(jié)節(jié)臨床上是非常常見的。
其中，有7%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性病變，即是甲狀腺癌，可見大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變的。但是，近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)增長趨勢，尤其在大城市的女性中。
甲狀腺結(jié)節(jié)如有下列情況，應(yīng)警惕或考慮為甲狀腺癌：
（1）男性與兒童患者，癌的可能性較大，兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為癌。
（2）短期內(nèi)突然增大。良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡變?yōu)榧谞钕俚头只┗蛭捶只r，腫物可短期突然增大。
（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。
（4）腫瘤質(zhì)地硬實(shí)，表面粗糙不平。
（5）腫瘤活動受阻或固定，不隨吞咽上下移動。
（6）頸癌淋巴結(jié)腫大。
甲狀腺超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)病人首選的檢查，也是必選的項(xiàng)目，主要通過聲像的特征和血流信號特征來判定結(jié)節(jié)的良惡性。
惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征可表現(xiàn)為：
邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；
縱橫徑比＞1；
部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見砂粒樣微小鈣化灶或點(diǎn)狀鈣化灶；
彩色多普勒超聲檢查示血流信號稀少或豐富。
常用的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對臨床工作具有指導(dǎo)性意義。
表1 甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級與意義
細(xì)針穿剌抽吸活檢（FNAB）檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前定性診斷最常用的方法，有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。
有研究表明術(shù)前通過細(xì)針穿剌抽吸活檢來確診甲狀腺癌的敏感度為83.0%（65.0%～98.0%），特異度為92.0%（72.0%～100.0%），陽性預(yù)測率為75.0%（50.0%～96.0%），假陰性率為5.0%（1.0%～11.0%），假陽性率為5.0%（0～7.0%）。
因此，對于懷疑惡性的結(jié)節(jié)，術(shù)前行細(xì)針穿剌抽吸活檢能夠減少不必要的手術(shù)，指導(dǎo)進(jìn)行一步的治療方案。
多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘131I治療，或者其他治療手段。
因此，“一刀切”并不是良性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療手段。
出現(xiàn)以下情況，可考慮手術(shù)治療：
（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀。
（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；
（3）腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；
（4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。
（5）因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。
中國指南（2012年）說：
圖片摘自《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》
美國甲狀腺協(xié)會指南（2015年）說：
圖片摘自ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》
美國NCCN指南（2017年）說：
圖片摘自ATA《甲狀腺癌NCCN2017年指南》
可以看出，以上三大指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的診治原則是相似的。
首先，通過查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，排除低TSH的甲狀腺腫大。
再結(jié)合超聲結(jié)果，對于懷疑惡變的結(jié)節(jié)，且大小達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)行細(xì)針穿剌抽吸活檢。
對于確診為惡性的結(jié)節(jié)，施以手術(shù)為主的綜合治療；
對于尚未達(dá)到細(xì)針穿剌抽吸活檢標(biāo)準(zhǔn)的或細(xì)針穿剌抽吸活檢顯示陰性的結(jié)節(jié)，可行定期復(fù)查超聲或重復(fù)行FNA檢查或者考慮分子診斷。
對于超聲顯示良性病變的結(jié)節(jié)，則以觀察為主，定期隨訪。
近年來，甲狀腺微小癌（腫瘤最大直徑≤1 cm）的發(fā)生率逐年增加。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球癌癥報告指出甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。
對于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療，目前國內(nèi)外指南均建議行外科手術(shù)治療。但許多人認(rèn)為目前對于甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)是過度治療，因甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后非常良好，其疾病特異性死亡率<>
因此，有學(xué)者提出將甲狀腺微小乳頭狀癌分為高危組和低危組。
對于高危組，應(yīng)該手術(shù)治療。
對于低危組，可依據(jù)病人的意愿、醫(yī)療資源的狀況及動態(tài)觀察的情況，選擇觀察或手術(shù)。
在2016年中國抗癌協(xié)會發(fā)布的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》中，更加細(xì)化了PTMC可密切觀察不手術(shù)的適應(yīng)證：
①非病理學(xué)高危亞型；
②腫瘤直徑 ≤5 mm；
③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯；
④無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；
⑤無甲狀腺癌家族史；
⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；
⑦患者心理壓力不大、能積極配合。
目前，對于甲狀腺微小乳頭狀癌，還是應(yīng)以手術(shù)為主，但對于部分低危的患者可以采取觀察或延后手術(shù)。
良性甲狀腺結(jié)節(jié)，按照規(guī)范治療，對患者的生存不會造成威脅，而甲狀腺癌根據(jù)不同的類型，其預(yù)后差別可以很大，有的發(fā)展緩慢，很少致死，有的發(fā)展迅猛，死亡率很高。
總的來說，臨床分期越早，預(yù)后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲狀腺癌的5年生存率分別為98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。
據(jù)研究資料統(tǒng)計(jì)，分化型甲狀腺癌的5年、10年生存率分別為93.6%和87.5%，這也是臨床發(fā)病最多的類型（超90%）。而髓樣癌和未分化癌的5年生存率分別為68%和16.81%。
界哥嘚啵嘚
別怕，有救！我讀的書多，不會騙你。
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7.萬德森.臨床腫瘤學(xué)第4版[M].科學(xué)出版社,北京,2015.
