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射頻消融是熱消融中的一種，顧名思義，是利用「熱」來(lái)使得目標(biāo)組織凝固壞死，從而達(dá)到治療疾病的目的。

具體而言，射頻消融就是通過(guò)介于200到1200 kHz之間高頻交流電振蕩產(chǎn)生的摩擦和傳導(dǎo)熱的組合來(lái)破壞目標(biāo)組織的。當(dāng)射頻波通過(guò)電極時(shí)會(huì)摩擦生熱，從而在電極幾毫米范圍內(nèi)，使得周?chē)M織的溫度升高，達(dá)到治療使得目標(biāo)組織凝固壞死。

根據(jù)2021年的國(guó)際多學(xué)科關(guān)于射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)消融技術(shù)治療甲狀腺良惡性疾病的專(zhuān)家共識(shí)[1]，我們可以總結(jié)如下：

圖1.圖示良性結(jié)節(jié)，主要為實(shí)性或海綿狀，適合射頻消融[1]

圖2.圖示混合性實(shí)性和囊性結(jié)節(jié)，囊性成分明顯，

最好用乙醇消融囊性部分和射頻消融實(shí)質(zhì)性部分[1]

圖3.單純性復(fù)發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌，

位于側(cè)頸淋巴結(jié)行射頻消融術(shù)[1]

圖4.圖示無(wú)不良特征或轉(zhuǎn)移性疾病影像學(xué)證據(jù)的單灶乳頭狀甲狀腺微癌，可以使用射頻消融[1]

在我國(guó)制定的熱消融專(zhuān)家共識(shí)2018版中[2]，對(duì)熱消融用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)的適應(yīng)癥和禁忌癥進(jìn)行了詳細(xì)的歸納。

表1.甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融適應(yīng)癥

對(duì)于符合以下任意一條的患者，屬于甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融禁忌癥，不可行射頻消融術(shù)：

表2.甲狀腺微小乳頭狀癌行射頻消融的適應(yīng)癥和禁忌癥

根據(jù)《2015美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[3]，甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)癥可以歸納如下[4]：

（1） 對(duì)于細(xì)胞學(xué)無(wú)法確診的結(jié)節(jié)：對(duì)于反復(fù)活檢無(wú)法確診、超聲高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)惡性病變的臨床表現(xiàn)時(shí)，行手術(shù)治療。

（2） 對(duì)于細(xì)胞學(xué)提示良性的結(jié)節(jié)：根據(jù)超聲結(jié)果評(píng)估患者是否需要定期復(fù)查甲狀腺B超和細(xì)針穿刺活檢。若結(jié)節(jié)直徑大于4cm，引起壓迫癥狀，可考慮手術(shù)治療。

（3） 對(duì)于細(xì)胞學(xué)提示不確定的結(jié)節(jié)：此類(lèi)結(jié)節(jié)應(yīng)根據(jù)具體情況復(fù)查細(xì)針穿刺活檢或分子標(biāo)志物檢查進(jìn)一步明確，對(duì)于未做或結(jié)果仍不確定的，可考慮診斷性手術(shù)治療。

（4） 對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示惡性的結(jié)節(jié)：此類(lèi)結(jié)節(jié)通常建議手術(shù)治療。對(duì)于極低危的腫瘤（如微小乳頭狀癌不伴有臨床明確的轉(zhuǎn)移和局部侵犯、細(xì)胞學(xué)或分子標(biāo)志物未提示侵襲性類(lèi)型者）、因合并癥而又很高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者、或者因其他原因預(yù)期壽命較短的患者、有其他需要優(yōu)先處理的疾病的患者可先密切觀察。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的專(zhuān)家共識(shí)可以看出，射頻消融在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用越來(lái)越成熟。射頻消融及其相關(guān)的其他消融技術(shù)，憑借著微創(chuàng)、高效的特點(diǎn)，給患者帶來(lái)獲益。

但是對(duì)于惡性的結(jié)節(jié)，專(zhuān)家共識(shí)和指南中仍舊將手術(shù)擺在較為優(yōu)先的位置。2021年的國(guó)際多學(xué)科關(guān)于射頻消融及相關(guān)超聲引導(dǎo)消融技術(shù)治療甲狀腺良惡性疾病的專(zhuān)家共識(shí)中指出：手術(shù)是原發(fā)和復(fù)發(fā)的高分化甲狀腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但當(dāng)手術(shù)不適用或拒絕手術(shù)時(shí)，射頻消融可能是一種選擇。雖然，一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，一些極低危的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)應(yīng)用射頻消融收獲了良好的治療效果，但是，在決定治療方案前也需要進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，和術(shù)后的長(zhǎng)期密切隨訪(fǎng)。

因此，在權(quán)衡射頻消融和手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估結(jié)節(jié)的性質(zhì)和患者的全身情況、既往病史，從而做出最個(gè)性化的診療方案。

（1）術(shù)前通過(guò)生化、細(xì)胞學(xué)和影像學(xué)充分評(píng)估治療適應(yīng)癥和禁忌癥。

（2）對(duì)于可以行射頻消融的患者，進(jìn)行詳盡的術(shù)前檢查，開(kāi)展充分的知情同意、術(shù)前宣教和術(shù)前準(zhǔn)備。

（3） 術(shù)中患者取仰臥位，頸部過(guò)伸后屈，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜。根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以 2 %利多卡因或其稀釋液在進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及隔離。隨后以生理鹽水 或滅菌注射用水10~20 ml(或加入0.5 mg腎上腺素混合液)在病灶周?chē)踩綦x區(qū)域，保護(hù)頸動(dòng)脈、甲狀旁腺、食管和喉返神經(jīng)等免受損傷。

（4）選取安全、較近的入路進(jìn)入電極。消融良性大體積病灶推薦使用「移動(dòng)消融技術(shù)」，將病灶分為多個(gè)小的消融單元，逐個(gè)對(duì)單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。對(duì)于小體積病灶或惡性病灶則可使用「固定消融技術(shù)」，將熱源固定于病灶中持續(xù)消融，并酌情考慮多點(diǎn)消融。惡性者需擴(kuò)大消融以達(dá)到局部根治。

（5）當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止消融。再次消毒后，敷料覆蓋止血。

  出血：

由于大部分消融本身具備凝血功能， 故術(shù)后出血發(fā)生率較低，出血多發(fā)生在腺體表面，少數(shù)在腺內(nèi)或囊內(nèi); 在穿刺過(guò)程中傷及皮下血管極少數(shù)可引起皮膚瘀斑。部分出血可通過(guò)熱消融凝固止血，對(duì)于已經(jīng)形成的血腫，可通過(guò)超聲進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并通過(guò)局部壓迫的方法控制出血進(jìn)一步發(fā)展。

出血控制后，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血，一般血腫會(huì)自行吸收。罕見(jiàn)情況如出血不能控制，尤其影響呼吸的時(shí)候需及時(shí)手術(shù)減壓處理。

   喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷： 

在甲狀腺鄰近的位置有一個(gè)危險(xiǎn)三角區(qū)，也就是喉返神經(jīng)預(yù)期出現(xiàn)的位置。射頻消融過(guò)程中，由于組織粘連或熱效應(yīng)，可能引起喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)灼傷或熱損傷。

喉返神經(jīng)損傷常引起同側(cè)聲帶麻痹，大多數(shù)單側(cè)聲帶麻痹的患者伴有聲音的癥狀，從較輕的聲音容易疲勞到比較嚴(yán)重的聲音嘶啞，但絕大多數(shù)患者在 3~6 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，可予以激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、呼吸問(wèn)題可導(dǎo)致嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，常常需要緊急氣管切開(kāi)或者緊急氣管插管。

喉上神經(jīng)外支受損主要導(dǎo)致環(huán)甲肌麻痹，患側(cè)聲帶張力減低，發(fā)聲時(shí)可出現(xiàn)音調(diào)降低、音域變窄、嗓音低沉無(wú)力、最大發(fā)音時(shí)間縮短、無(wú)法高聲言語(yǔ)或呼喊等音質(zhì)改變。

圖6. 圖片來(lái)自于2021年多學(xué)科國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)[1]

（1）術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)行影像學(xué)檢查觀察治療病灶壞死情況，病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。

（2）條件的可考慮術(shù)后(一般在術(shù)后 1~3 個(gè)月以后的復(fù)查過(guò)程中)通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性

（3）術(shù)后密切關(guān)注喉部及聲帶的狀況

參考文獻(xiàn)

作者：曹小蟲(chóng)

審閱：北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 羅陽(yáng)宇智

編輯：硅基小狗