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2018年6月的《美國醫(yī)學會雜志》發(fā)表了一篇針對甲狀腺結(jié)節(jié)診療的文章，該文章根據(jù)過去3年的針對甲狀腺結(jié)節(jié)評估和治療的文獻，闡述了如何進行甲狀腺結(jié)節(jié)臨床管理。
文章有點長，不過東姐希望大家耐心讀完！加油！
● 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率和多結(jié)節(jié)率隨著年齡和BMI增加而增加
● 不推薦在沒有疾病癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌
通過體檢發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，在碘充足人群中的發(fā)現(xiàn)率約為5%，不同年齡和性別會有所差異。但是臨床中會遇到更高比例的隱匿性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，可高達68%。這些偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀結(jié)節(jié)，通常很小。甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率和多結(jié)節(jié)率隨著年齡和BMI增加而增加，女性更為常見。
美國預(yù)防服務(wù)工作組審查了無癥狀人群篩查計劃的有效性后，不推薦在沒有疾病癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌，工作組認為潛在的危害可能超過潛在獲益。該推薦不適用于存在危險因素的患者。對有頸部照射既往史或非髓質(zhì)甲狀腺癌家族史的個人進行篩查，可能有助于癌癥的早期診斷，但沒有充足的證據(jù)表明會降低發(fā)病率和死亡率。
● 甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫大的癥狀有：喉部異物感；吞咽困難；呼吸困難；發(fā)音困難或聲音嘶??；疼痛（由于結(jié)節(jié)急劇增大造成）。
● 甲狀腺結(jié)節(jié)的體格檢查應(yīng)包括：檢查可見腫塊，觸診甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。質(zhì)硬、固定、粗糙或快速增長的腫塊，需要及時評估。
大多數(shù)患者無癥狀。甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫大的癥狀有：喉部異物感；吞咽困難；呼吸困難；發(fā)音困難或聲音嘶?。惶弁矗ㄓ捎诮Y(jié)節(jié)急劇增大造成）。甲狀腺結(jié)節(jié)是否導致癥狀取決于其大小和位置。尤其是，當結(jié)節(jié)超過3cm以及靠近氣管時，更容易出現(xiàn)異物感。67%的甲減或甲狀腺結(jié)節(jié)的患者會主訴吞咽問題。
甲狀腺結(jié)節(jié)的體格檢查應(yīng)包括：檢查可見腫塊，觸診甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。質(zhì)硬、固定、粗糙或快速增長的腫塊，需要及時評估。由于許多甲狀腺結(jié)節(jié)太小或位于腺體后部而無法被觸及，所以很多患者的體格檢查通常未發(fā)現(xiàn)異常。
● 1597個良性甲狀腺結(jié)節(jié)5年隨訪期內(nèi)，只有非常少的結(jié)節(jié)（0.3%）被發(fā)現(xiàn)癌變。
● 兩次細胞學檢查結(jié)果均陽性，無論超聲表現(xiàn)如何，惡性腫瘤的風險基本接近零。
檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，大多數(shù)是無臨床顯著意義的，即沒有提示惡性腫瘤的超聲特征，或者細胞學檢查結(jié)果為良性。一項5年的前瞻性研究中，992名患者基于超聲和細胞學檢查，確定1597個良性甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)（約85%）根本沒有增大。增大的結(jié)節(jié)也表現(xiàn)出緩慢和穩(wěn)定的增長，5年平均最大直徑增加了約5mm。更加重要的是，5年隨訪期內(nèi)，只有非常少的結(jié)節(jié)（0.3%）被發(fā)現(xiàn)癌變。
基于超聲表現(xiàn)預(yù)測的惡性腫瘤風險，不僅指導細針穿刺活檢(FNAB)的初始指征，還指導隨訪，如下圖：
整體而言，活檢細胞學檢查的假陰性率很低（<3%），不過，細胞學良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度可疑，仍需要在12個月內(nèi)再次活檢。
超聲和細胞學檢查結(jié)果均顯示為良性的結(jié)節(jié)，如果要再次進行評估，應(yīng)該至少間隔24個月，因為間隔時間短的超聲不太可能提供更多信息。根據(jù)目前的指南，對低度至中度惡性風險的結(jié)節(jié)進行超聲監(jiān)測，應(yīng)該間隔12到24個月，不過有些證據(jù)表明這個間隔時間延長，也是安全的。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長，或者出現(xiàn)了新的可疑特征，應(yīng)該考慮再次活檢。臨床上有意義的最小變化是至少2個直徑增加20%，最小增加2mm，相當于結(jié)節(jié)體積增加超過50%。
兩次細胞學檢查結(jié)果均陽性，無論超聲表現(xiàn)如何，惡性腫瘤的風險基本接近零。對于這類患者，可能應(yīng)該停止繼續(xù)隨訪，旨在評估結(jié)節(jié)增長的監(jiān)測策略可能只針對更容易導致壓迫癥狀的較大結(jié)節(jié)。
無法細針穿刺活檢的甲狀腺結(jié)節(jié)，對于高風險結(jié)節(jié)，應(yīng)在6-12個月后再次行超聲評估；低度至中度風險結(jié)節(jié)，在12-24個月之后；超過1cm的極低風險結(jié)節(jié)，如果要做超聲評估，應(yīng)至少在24個月后。
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