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    五、臨床應(yīng)用

    (一)12導(dǎo)聯(lián)AECG正常參考值

    1．心率  ①24h總心率：90000～130000；②最低心率>38bpm；③平均心率>50bpm。

    2．ST段  ①ST段下降<0．1mV；②ST段抬高除V1～V3<0．3mV外，其他導(dǎo)聯(lián)均<0．1mV。

    3．T波、R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波應(yīng)直立。

    4．V1 ptf絕對(duì)值應(yīng)>0．03mm·s。

    5．房早(單源性)應(yīng)<100個(gè)／24h。

    6．室早(單源性)應(yīng)<1000個(gè)／24h。

    (二)停搏

    1．可診斷各類停搏，包括竇性、房性、交界性及全心停搏。

    2．陳舊性下壁心梗合并全心停搏1例(圖3-31)。

    (三)早搏

    1．可定性診斷各類早搏，包括竇性早搏、房性早搏、交界性早搏、室性早搏。

    2．可對(duì)早搏起源部位診斷

    (1)房性心律失常起源部位：包括右房上部、右房下部、左房前上部、左房前下部、左房后上部、左房后下部(圖3-32)。

    (2)交界性心律失常起源部位：包括交界區(qū)上部、中部、下部。

    (3)室性心律失常起源部位：包括右束支、右室流出道、右室心尖部、左束支、左前分支、左后分支、左室側(cè)壁、左室后壁、左室心尖部(圖3-33，圖3-34，圖3-35)。

    (四)心動(dòng)過速

    包括竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、交界性心動(dòng)過速及室性心動(dòng)過速。實(shí)例如下(圖3-36～圖3-39)：

圖3-31  陳舊性下壁心梗合并全心停搏、室早

    患者男，60歲，陳舊性下壁心梗，每日二次服阿替洛爾12．5mg后，12導(dǎo)AECG示竇性心律，長(zhǎng)達(dá)3148ms，無P-QRS-T波的全心停搏，第3個(gè)心搏為左室心尖部室早

圖3-32  偶發(fā)房早

圖3-33  右室上部室早

圖3-34  左室右上部室早

    竇性心律，第5、9二個(gè)心搏為提前的寬大畸形QRS波群為室上性，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V5是Rs型，aVR是QS型，定位為左室右上部室早

圖3-35  多源性室早、混亂性心室律

    異位心律、心房顫動(dòng)，其第4個(gè)心搏長(zhǎng)間歇之后出現(xiàn)，但不呈右束支阻滯圖形不是差異性傳導(dǎo)，而是室早。第6、7、8三個(gè)心搏寬大畸形，形態(tài)互異，基本上可分為兩種類型，一種是右室來自前間隔(I、aVL、V5主波向上，V1主波向下)，另一種左室靠后(I、aVL、V5主波向下，V1主波向上)。但這其中第5、6兩個(gè)室早又形態(tài)不同。診為多源性室早，混亂性心室律

圖3-36  竇性心動(dòng)過速

    竇性心律，心率130bpm第3個(gè)心搏為室早，該患者總心率160000次，平均心率112bpm，每小時(shí)心率約為6666次

圖3-37  房性心動(dòng)過速

    5個(gè)房早連搏形成短陣房速，第8個(gè)為室早，第9個(gè)心搏為交界性逸搏

圖3-38  短陣室性心動(dòng)過速

    女，37歲，臨床診斷：心律失常。圖示竇性心律，短陣室性心動(dòng)過速(同步12導(dǎo)聯(lián)AECG記錄)

圖3-39  自動(dòng)記錄ST段下降、室速

    上圖ST段下降0.68mV；中圖呈短陣室速，室早三聯(lián)律；下圖從全覽圖呈頻發(fā)室早

    （五）房撲、房顫

    先進(jìn)的12導(dǎo)聯(lián)AECG已能識(shí)別房顫，亦可通過人工對(duì)話進(jìn)行人工修改。實(shí)例如下(圖3-40)：

圖3-40  陣發(fā)性房撲、房顫

    第1、2、4、6個(gè)心搏為竇性，P波寬大有切跡，考慮為房?jī)?nèi)阻滯或心房肥大，第3個(gè)心搏為室間隔偏上室早，可明顯看到F波，提示陣發(fā)性房撲，第9個(gè)波之后，12個(gè)導(dǎo)聯(lián)均不見F波，而呈f波，考慮為房顫

    (六)傳導(dǎo)阻滯

    可診斷各類阻滯  包括房?jī)?nèi)阻滯、竇房阻滯、房室阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。見圖3-40，圖中P波寬大有切跡，可能是房?jī)?nèi)阻滯。及見圖3-41。

圖3-41  間歇性右束支阻滯

    男，90歲，高血壓，為12導(dǎo)聯(lián)AECG片段圖，提示間歇性右束支阻滯

    (七)監(jiān)測(cè)心肌缺血

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：

    1．目前普遍采用的是3個(gè)1標(biāo)準(zhǔn)診斷冠心病患者發(fā)生ST-T改變，即相鄰的兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型、下斜型下降≥1mm；持續(xù)時(shí)間>1min；兩次缺血發(fā)作間隔在1min以上。

    對(duì)缺血部位進(jìn)行定位診斷，心肌缺血總負(fù)荷=下降mm數(shù)×總時(shí)間(單位mm·ms)。心肌缺血時(shí)，有癥狀為有癥狀心肌缺血，無癥狀為無癥狀心肌缺血。

    2．先進(jìn)的12導(dǎo)聯(lián)AECG儀對(duì)ST段有獨(dú)特功能  具用獨(dú)特12導(dǎo)聯(lián)ST段趨勢(shì)圖對(duì)比掃描技術(shù)，可確定心肌缺血發(fā)生時(shí)間、部位，動(dòng)態(tài)觀察心肌缺血部位的心電圖ST段抬高、降低及動(dòng)態(tài)改變，進(jìn)而可明確缺血的程度。尤其是該系統(tǒng)具有互動(dòng)的全三維12導(dǎo)聯(lián)ST段彩色趨勢(shì)圖，可進(jìn)一步觀察心肌缺血發(fā)生時(shí)12導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)之間心電圖ST段抬高、降低的形態(tài)及相互關(guān)系，故可以評(píng)價(jià)治療心肌缺血藥物及手術(shù)效果。

    (八)診斷心肌梗死

    實(shí)例如下(圖3-42、圖3-43及表3-6)。

表3-6  心肌梗死定位診斷表

    注：+為正面改變，即異常Q波，ST段抬高，T波倒置；±可能為正面改變；-為與正面對(duì)應(yīng)性改變或無改

圖3-42  超急期下壁心梗、梗死型室早，室早二聯(lián)律

    Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜形抬高，相對(duì)應(yīng)I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下降，而2、4、7、9心搏為提前出現(xiàn)QRS波群，呈寬大畸形，ST段呈斜直形抬高，T波巨大高聳，符合梗死型室早，與1、3、6、8竇性心搏組成室早二聯(lián)律，第5個(gè)心搏為室性融合波

圖3-43  廣泛前壁心梗、房顫、竇性停搏

    Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rs；V1～V4導(dǎo)呈qRs，V6導(dǎo)呈qrs頓挫波，I、aVL、V3～V5導(dǎo)ST段抬高，V1～V3導(dǎo)T波呈冠狀T形，符合廣泛前壁心梗。P波消失，代之為f波，RR間期不等，診斷房顫。有2．3s停搏

    (九)評(píng)定起搏器的功能

    1. 帶有起搏專用通道高性能分析技術(shù)  采用PAS(patient analysis system)高性能分析技術(shù)，可以精確確定起搏器工作狀態(tài)，評(píng)價(jià)起搏器的感知功能，起搏功能，起搏成功與失敗比例等多項(xiàng)指標(biāo)，并提供起搏心率趨勢(shì)圖，起搏器引起的各種心律失常等多項(xiàng)分析功能等。

    2．實(shí)例如下(圖3-44，圖3-45)。

圖3-44  VVI起搏、感知功能良好

    該患者因病竇綜合征，植入VVI起搏器術(shù)后，因外傷起搏閾值升高，故將起搏頻率下調(diào)至45ppm。圖示除第2個(gè)心搏為竇性外，其他1、3、4、5、6均為起搏心律

圖3-45　　房室順序起搏

    房室順序功能良好，前2個(gè)系室性及房性融合波，是由于自身心率及PR間期的輕微變化而致的

    (十)精確測(cè)量QT間期離散度(QTd)

    1．QTd的測(cè)量及意義  ①QTd=最大QT間期-最小QT間期；②它代表了心室肌除極與復(fù)極過程的離散程度，有人認(rèn)為它是判斷惡性心律失常的一項(xiàng)指示。

    2．12導(dǎo)聯(lián)AECG測(cè)量QTd的價(jià)值

    12導(dǎo)聯(lián)AECG能檢測(cè)患者不同時(shí)間、不同狀態(tài)下的QTd，成為研究和測(cè)量QTd最有效、最便捷的方法。

    (十一)心率變異性分析(HRV)

    目前公認(rèn)長(zhǎng)程(24h)分析HRV應(yīng)采用AECG。12導(dǎo)聯(lián)AEcC不僅具有一般AECG儀器的時(shí)域、頻域、非線性分析的各種測(cè)量指標(biāo)外，還獨(dú)樹一幟，將HRV分析進(jìn)入了全新的、真正的三維世界，使人一目了然。

    (十二)P波離散度的測(cè)量

    目前認(rèn)為P波離散度的測(cè)量精度與導(dǎo)聯(lián)數(shù)目成正相關(guān)，12導(dǎo)聯(lián)AECG擁有12導(dǎo)聯(lián)，這不僅符合要求，而且導(dǎo)聯(lián)數(shù)最多，其測(cè)量結(jié)果也最可靠。

    檢測(cè)P波離散度，必須在12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖及12導(dǎo)聯(lián)AECG上測(cè)量，缺少任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量P波離散度都是不可靠的。當(dāng)前如何提高12導(dǎo)聯(lián)AECG的P波清晰度與真實(shí)性，是一個(gè)應(yīng)解決的課題。