3、反復(fù)搏動（回頭心搏）
反復(fù)搏動（reciprocal pulsateon）又稱“回頭心搏”、“回波”。為激動折返的一種形式，是指激動經(jīng)房室結(jié)雙徑路或房室結(jié)與房室旁道，往返于心房與心室的折返激動，即同一心房或心室受同一沖動激動兩次。如一次基本心搏的沖動引起連續(xù)3次或3次以上的反復(fù)搏動，便稱之為反復(fù)心律或反復(fù)性心動過速。
反復(fù)心搏根據(jù)激動起始源可分為竇性、房性、交界性與室性反復(fù)心搏四種。根據(jù)折返是否受阻又分完全性反復(fù)心搏與不完全性反復(fù)心搏。
圖1-8 反復(fù)心搏示意圖
反復(fù)心搏的心電圖特征
完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是P-QRS-P`或P`-QRS-P-、QRS- P--室上性QRS；不完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是前傳受阻時表現(xiàn)為P-P`；逆?zhèn)魇茏钑r表現(xiàn)為室性QRS-室上性QRS。
如果表現(xiàn)為慢-快型反復(fù)心搏，前傳速度慢，逆?zhèn)魉俣瓤?，心電圖表現(xiàn)為R- P-<>--R；反之，表現(xiàn)為快-慢型反復(fù)心搏者R- P-> P--R。
反復(fù)心搏多數(shù)繼發(fā)于其它心律失常，連續(xù)發(fā)生反復(fù)心搏稱謂反復(fù)性心動過速或折返性心動過速，使心律失常變得復(fù)雜，更加持久。
反復(fù)心搏要注意與偽逸搏奪獲二聯(lián)律鑒別。偽逸搏奪獲二聯(lián)律兩個QRS間夾著的是竇性P-波，反復(fù)搏動兩個QRS間夾著的是逆行P-波。
形成反復(fù)心律的必備條件：（1）交界區(qū)內(nèi)存在兩條傳導(dǎo)速度不等的傳導(dǎo)通路。其中一條允許激動緩慢通過，而另一條存在單向阻滯（病理性或生理性）；（2）有足夠長的反復(fù)時間。
反復(fù)心律診斷條件是：①R-R間有逆行P波。②R-R`<>秒，也有認為R-R`或P- P-在0.50秒左右，我見過報道的最長的起搏反復(fù)心律達到0.78秒；③交界性反復(fù)心搏及誘發(fā)反復(fù)心搏無P-R延長的反復(fù)心搏的R- P-間期>0.20秒，如竇性或房性激動下傳P-R明顯延長（慢徑路傳導(dǎo)）后出現(xiàn)的反復(fù)心搏，R-P`<>秒，個別經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯姆磸?fù)心搏，R- P- 一般介于兩者之間。
圖1-9 竇性反復(fù)心搏心電圖
本圖竇性P波正常下傳后，于QRS后出現(xiàn)一個逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。P- P-<>秒（<>）,R- P- =0.21秒(>0.20s)。
這里的逆行P波如何與心房下部的房性早搏鑒別？我以為有以下兩點可供鑒別：1）正常落在T波頂峰及頂峰以前的房早一般不能下傳，如果能下傳，一般伴干擾性P-R延長，這里不但無P-R延長，還比正常稍短。究其原因是心房回波通過交界區(qū)是逆?zhèn)鞯模遗c前傳不同一條徑路，不受前傳形成的不應(yīng)期影響，如果是經(jīng)慢徑路逆?zhèn)鳎瑐鞯浇斯餐ǖ罆r，已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，所以能順利逆?zhèn)鞯叫姆?。當然這種慢徑路應(yīng)該是遠端無共同通道的倒Y型可能性大；2）同一幅心電圖反復(fù)出現(xiàn)類似情況，特別有陣速出現(xiàn)時考慮反復(fù)心搏較好。此外，，房早一般與其前面的QRS關(guān)系（R- P-間期）不固定，反復(fù)心搏的心房回波的R- P-間期是固定的。
圖1-10 房性反復(fù)心搏心電圖
本圖連發(fā)兩個房性早搏，第二個房早下傳出現(xiàn)P-R明顯延長QRS后0.07秒處出現(xiàn)心房回波（短R-P`間期），其后連續(xù)折返，形成短陣慢-快型AVNRT（房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速），P-P`約0.39秒。P-R>R-P，R-P`0.07秒。這里第一個房性回波就屬于反復(fù)心搏的房性回波，部分到此終止了。這份圖則出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)心搏，所以稱折返性心動過速。
圖1-11 交界性反復(fù)心搏與偽反復(fù)心搏心電圖
本圖由于竇性心動過緩，反復(fù)出現(xiàn)R-R`間期大于1秒的交界性逸搏，前兩個交界逸搏后出現(xiàn)竇性奪獲，符合交界性逸搏竇性奪獲（偽反復(fù)心搏）。竇性P分別出現(xiàn)在T波升支與降支根部，并下傳心室，屬于偽反復(fù)心律。第三個交界性逸搏后在T波升支出現(xiàn)逆行P波，并下傳心室，R-P`間期=0.26秒。符合交界性反復(fù)心搏心電圖特征。
為什么這里的P波講是逆行P波？
大家按照前段時間見講的對比法去試一試，這個P波是不是符合逆行P波。如果是正向的竇性P出現(xiàn)在這里疊加起來后，這個T波應(yīng)該變得高大圓鈍，像第一個QRS波后的T波那樣?，F(xiàn)在像是被吃掉半邊T那樣。
其次，后一個交界逸搏后也有一個逆行P波，R-P`僅0.08秒。
相鄰的兩個交界逸搏逆?zhèn)鞯臅r間差別這么大說明了什么？
說明兩個逆?zhèn)鞯?/span>P波是經(jīng)不同徑路逆?zhèn)鞯?，逸搏的交界?jié)律點應(yīng)該在遠端雙徑路的共同通道上，而不再快或慢徑路的通道上
圖1-12 室性反復(fù)心搏
本圖來自網(wǎng)上討論圖，是II長條節(jié)律導(dǎo)聯(lián)的一部分，有多源性室性早搏，多數(shù)呈成對室早。上行成對室早的后一個室早，即第2、8個R波后約0.34秒（R-P`）處出現(xiàn)一個逆行P波，其后0.12秒處出現(xiàn)一個較窄的QRS，R-R`間期0.44秒，符合室性反復(fù)心搏的心電圖特征。下行也有類似情況。
圖1-13 不完全性房性反復(fù)心搏
本圖摘自愛愛醫(yī)trg版竹的貼圖（應(yīng)該來自書本）。圖中基本心律為竇性，伴有P-R間期逐漸延長并有QRS波群脫落。竇性P波與前一個T波重疊時形態(tài)收到干擾而多變，圖中上行第3個P波，下行第6個P波未下傳，在間隔500ms處出現(xiàn)逆行P波。P-P`間沒有QRS波呈P-P`系列反復(fù)心搏（見梯形圖解釋）。此兩處發(fā)生的反復(fù)心搏就是不完全性房性反復(fù)搏動。房室結(jié)內(nèi)折返心心動過速可見這種情況，房室折返的反復(fù)心搏或心動過速不可能出現(xiàn)這種情況。
為什么？房室折返的反復(fù)心搏或房室折返性心動過速，心室是折返環(huán)必不可少的一環(huán)，P波不下傳，折返環(huán)自然中斷了。
4 折返激動
折返激動：折返激動又稱折返運動。當一個激動在傳導(dǎo)過程中，在心肌的某一部位呈現(xiàn)傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯，其他部位的心肌則呈正常傳導(dǎo)；如這個激動十分緩慢地穿出該部位時，其前方的心肌已脫離了不應(yīng)期，因而能夠再次應(yīng)激。這種一個激動通過上述機理產(chǎn)生心肌再次或多次激動的現(xiàn)象稱為折返激動。
下面 這組圖表示激動沿著平衡的心肌間正常傳導(dǎo)與局部傳導(dǎo)延緩后出現(xiàn)的折返。
圖1-14 心肌間折返形成示意圖
A 表示激動正常傳導(dǎo)，心肌除極正常；
B 表示局部出現(xiàn)阻滯區(qū)的傳導(dǎo)徑路改變。即中部中間部分心肌出現(xiàn)局部顯著傳導(dǎo)延緩，到遠端兩側(cè)心肌激動經(jīng)過橫向傳導(dǎo)，保持著整個心肌傳導(dǎo)徑路與方向正常。
C 表示正常傳導(dǎo)結(jié)束后，穿過緩慢傳導(dǎo)區(qū)的激動，遇到前方與周圍都處于應(yīng)激狀態(tài)，繼續(xù)激動正常激動時已經(jīng)激動過的心肌。從而形成各種折返性搏動。如果出現(xiàn)持續(xù)折返，就形成折返性室性心動過速。
一般折返性室性早搏的形成用這樣的圖解釋比較好！注意這里僅表示局部的折返產(chǎn)生機理。未畫出環(huán)型通路。
圖1-15 浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖
這是一般書本上解釋浦氏纖維折返的圖！
注意這是浦氏纖維局部折返的圖！不是房室束與束支分支
這份圖也顯示激動未能經(jīng)過阻滯區(qū)，而繞過阻滯區(qū)的激動傳導(dǎo)到該心肌遠端后再折返回來，逆向穿過阻滯區(qū)（逆向傳導(dǎo)不受阻），此時原來已經(jīng)激動過的近端又已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，這樣就產(chǎn)生第二激動。
這個激折返回并穿過阻滯區(qū)的激動，其周圍相鄰的心肌也都脫離了不應(yīng)期。這樣它就會再次引起心室搏動，形成一次提前出現(xiàn)的室性早搏。
也就是說，這個圖表示沿著下一級分支的浦氏纖維遇到其中一支出現(xiàn)單向阻滯，并產(chǎn)生折返。如果折返徑路相同，室早的配對時間就恒定！
折返激動的形成必須具備下列三個條件：
①在解剖上或功能上具有不同的不應(yīng)期而分開的環(huán)行“雙軌”傳導(dǎo)途徑；
上面浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖中的A與B就表示兩條徑路
②傳導(dǎo)途徑的一部分具有單向傳導(dǎo)阻滯；
就是上面排列整齊的黑點部位，即用紅色線條箭頭所指的部位。
③傳導(dǎo)途徑的另一部分傳導(dǎo)速度緩慢。如心肌間折返形成示意圖中排列整齊的黑點部位內(nèi)呈彎曲迂回的傳導(dǎo)曲線 ，最終激動還是緩慢傳過傳導(dǎo)延緩區(qū)。
浦氏纖維折返形成室性心動過速示意圖（有環(huán)行通路的圖）B側(cè)所示是前向傳導(dǎo)完全阻滯了，但逆向傳導(dǎo)正常。
單向傳導(dǎo)阻滯提供了使激動在該通路中形成循環(huán)運行的條件，如果沒有該單向阻滯區(qū)，就不會形成折返。而緩慢傳導(dǎo)使內(nèi)環(huán)組織有充分的時間接受先后傳導(dǎo)而來的激動，使折返得以產(chǎn)生和維持。
剛才的圖逆?zhèn)鞯募?/span>也應(yīng)該是緩慢逆?zhèn)鞯?，如果它很快逆?zhèn)骰厝?，可?/span>近端一側(cè)就還沒有脫離不應(yīng)期，就不能形成再次折返。
折返激動可以發(fā)生在竇房結(jié)、竇房交界、心房、房室交界區(qū)、心室以及浦肯野纖維內(nèi)。特別是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌損傷壞死的情況下更容易發(fā)生折返激動。折返激動常是各種早搏、陣發(fā)性心動過速、撲動和顫動等心律失常的發(fā)生機制之一。
心肌缺血缺氧、心肌損傷壞死的情況下局部就會形成單向阻滯或顯著傳導(dǎo)延緩！所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多！
折返激動可分為局部再激動和循環(huán)折返激動，或者說大折返和微折返。
微折返---一般在浦氏纖維間的折返屬于微折返，還有房室結(jié)內(nèi)的折返，也屬于微折返。就如剛才的示意圖就是局部折返，或微折返。
大折返------就是有旁道參與的折返，屬于大折返。還有束支間的折返，也是大折返。
當折返過程沿著固定的線路間歇發(fā)生時，可形成配對相等的早搏。當折返過程重復(fù)持續(xù)一段時間并代替了正常的節(jié)律時，則稱為陣發(fā)性折返性或反復(fù)性心動過速。如AVNRT與AVRT
當心房或心室存在許多微折返時，如規(guī)則的折返激動便形成撲動，若不規(guī)則，則可形成顫動。
臨床上最常見又最有意義的折返性心動過速是AVNRT(房室結(jié)結(jié)內(nèi)折返性心動過速)、AVRT(房室折返性心動過速)與室速，其次是室撲、室顫。
圖1-16 慢-快型結(jié)內(nèi)折返示意圖
這是存在著房室結(jié)內(nèi)雙徑路患者的提前的房早誘發(fā)結(jié)內(nèi)折返性心動過速示意圖。圖上代表α慢徑路，β代表快徑路
A 表示提前到來的房性激動在近端共同通道快慢徑路分叉處，遇到快徑路絕對不應(yīng)期，而正好此時慢徑路脫離了不應(yīng)期，激動從慢徑路緩慢下傳，并到了遠端共同通道處，一方面向心室方向傳導(dǎo)，激動心室，另一方面激動又從快徑路向心房方向傳導(dǎo)。
這僅是指近端與遠端都具有共同通道的一種折返-----絕大部分結(jié)內(nèi)折返是這種！
如果兩條徑路是平行的，或近端有共同通道，遠端無共同通道（倒Y型）?；蜻h端有共同通道，近端無共同通道（Y型），其折返就不是這樣。
這個就不講了，少見！大家再分析折返性心動過速是要考慮到有這種情況。要知道一切都會有例外！
B 表示從快徑路逆?zhèn)鞯募踊氐浇斯餐ǖ篮?，一方面向心房方向傳?dǎo)，激動心房形成逆行P波，另一方面又向脫離了不應(yīng)期的慢徑路折返，向心室方向緩慢下傳。
C 表示再次從慢徑路折返回來的激動到達共同通道遠端時，一方面向心室方向傳導(dǎo)激動心室，另一方面又從脫離了不應(yīng)期的快徑路折返向心房方向傳導(dǎo)。
D 表示從快徑路折返的激動回到近端共同通道后。一方面又向心房方向逆?zhèn)?，激動心房形成逆?/span>P波，另一方面向脫離了不應(yīng)期的慢徑路折返，向心室方向緩慢下傳。
如果只出現(xiàn)一次這樣的折返就終止了，就是所謂的房性反復(fù)心律（因為是房早一起的）。如此反復(fù)折返就形成了結(jié)內(nèi)折返性心動過速AVNRT。
結(jié)內(nèi)折返性心動過速的維持：只要折返環(huán)夠長，在折返波返回來前，局部興奮已經(jīng)得到恢復(fù)，則折返激動就得以持續(xù)維持下去。
象這上面的B圖，從快徑路折返回去的激動導(dǎo)聯(lián)近端共同通道時，慢徑路必須脫離了不應(yīng)期，這樣才能再次從慢徑路下傳，形成反復(fù)折返！
折返回來的激動一旦遇到另一條徑路的不應(yīng)期，折返激動就會終止。治療折返性心律失常就是應(yīng)該折返環(huán)路兩條徑路不應(yīng)期差異特征。如用藥物延長其中一條徑路的不應(yīng)期，就可以終止折返性心動過速。
所以維持折返就要求：環(huán)長＞平均傳導(dǎo)速度×最長不應(yīng)期
這里稍提一下快慢徑路纖維的電生理特征：
上期有學(xué)員問：為什么“提前到來的房性激動在近端共同通道快慢徑路分叉處，遇到快徑路絕對不應(yīng)期，而正好此時慢徑路脫離了不應(yīng)期，”---------慢徑路為什么就脫離了不應(yīng)期？正常的激動不是沿著快慢路同時下傳嗎？應(yīng)該同時都處于不應(yīng)期啊。
快徑路屬于相對快的反應(yīng)纖維，靜息電位較大（負值大），0相上升速度快、幅度大。傳導(dǎo)速度快，而不應(yīng)期相對長。
而慢徑路屬于相對慢的反應(yīng)纖維，靜息電位較?。ㄘ撝敌。?，0相上升速度慢、幅度小。傳導(dǎo)速度慢，而不應(yīng)期相對短。
也就是說，是因為慢路傳導(dǎo)慢但不應(yīng)期相對短，快路傳導(dǎo)快但不應(yīng)期相對長，所以提前的房早可能遇到快路的不應(yīng)期，而落在慢路的反應(yīng)期，這樣提前到來的房性早搏才得以從慢徑路下傳。
圖1-17 房室折返性心動過速折返示意圖（大折返）
A圖這是正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的示意圖，該圖只有正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，房室結(jié)、希氏束、左右束支等，沒有旁道。
B圖表示除正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)外，還有右側(cè)旁道，用AP表示旁道。
C圖表示有右側(cè)旁道參與的順傳型房室折返性心動過速（AVRT）示意圖。激動從房室交界區(qū)下傳，經(jīng)右側(cè)旁道逆?zhèn)骰匦姆俊；氐叫姆康募佑謴慕唤鐓^(qū)下傳。
注意這里紅色線只表示折返環(huán)路情況，左側(cè)黑色束支（左束支）除極還是與右束支同步的，所以一般AVRT的心室除極與正常一致，其QRS形態(tài)為室上性的，個別伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)、同側(cè)或?qū)?cè)束支傳導(dǎo)阻滯才會出現(xiàn)寬的QRS波群。
AVRT有所謂順傳型 或逆?zhèn)?/span>型就是一房室交界區(qū)通道的傳導(dǎo)是順向或逆向而言。激動從交界區(qū)下傳，旁道逆?zhèn)鳎?/span>稱順傳，所形成的折返性心動過速就叫順傳型AVRT。這樣形成的QRS是沒有預(yù)激波的。QRS形態(tài)、時限是與竇性下傳基本一致。但頻率過高，其電軸、QRS電壓、形態(tài)多少有些差別。
正常順傳型AVRT的心電圖與向量圖與正常傳導(dǎo)沒有明顯差別。
如果合并對側(cè)束支阻滯（一般為對側(cè)束支3相生理性的阻滯或傳導(dǎo)延緩），QRS也會增寬。以右側(cè)旁道而言，容易合并對側(cè)束支（左束支）阻滯，使這份折返性心動過速的QRS形成左束支阻滯的圖形，心電圖上與室速難以分辨，向量圖也可以沒有明顯差別。終末向量與室速相似，沒有真正束支阻滯的典型改變——從最大向量開始淚點逐漸密集，一直到終末。除非出現(xiàn)真正的左束支阻滯圖形。
只要右束支傳導(dǎo)速度比左束支快0.04秒以上，就會表現(xiàn)出完全性左束支阻滯圖形。
如果是左側(cè)旁道的順傳型AVRT伴對側(cè)束支阻滯（右束支阻滯）向量圖與室速就可以看出顯著差別，其終末向量呈典型的右束支阻滯的特征。
D圖 表示有右側(cè)旁道參與的逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速示意圖。
逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭舆^速就是激動從旁道下傳，再從交界區(qū)逆?zhèn)?/span>，反復(fù)循環(huán)折返。
由于激動從右側(cè)旁道下傳，當然先激動右心室，然后激動傳導(dǎo)到室間隔，再越過間隔使左心室除極！這樣就相當右室源的室性早搏一樣，右心室先除極，左心室后除極，形成左束支阻滯圖形的心動過速。
這樣的圖QRS一定是寬的。不要診斷了逆?zhèn)餍?/span>AVRT（右側(cè)旁道），又診斷左束支阻滯或伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
這樣的心電圖有預(yù)激波嗎？
有類似的預(yù)激波，或稱全預(yù)激。實際上無所謂預(yù)激不預(yù)激了！激動完全從旁道下傳，沒有與正常下傳的融合了，無所謂預(yù)先激動。即并不是我們原先講的旁道比正道先激動心室形成的預(yù)激性室性融合波。
這種左束支阻滯圖形的心動過速在心電圖上與右室源的室速沒有明顯的區(qū)別。但在向量圖上由于是旁道下傳，局部心肌先除極是逆向的，一般遠離束支及分支，所以心室除極起始處除極速度比較緩慢，這樣其淚點就顯著密集，形態(tài)迂曲，有與預(yù)激相似的起始向量，QRS起始處上升慢，與預(yù)激波相似！
這樣理解嗎？
這里順便提一下AVRT的心電圖另外的一點心電圖特征：有旁道參與的折返屬于大折返。折返環(huán)包括：心房、旁道、心室、房室交界區(qū)。所以AVRT必須每個心動周期都有逆行性P波及QRS。逆行P波能否看清楚是另一回事。
一旦有一次P波后沒有QRS，折返就中斷了，反之亦然。其次，有室早，折返環(huán)同樣會中斷，相當于在其折返環(huán)路上插入一個額外刺激。
而結(jié)內(nèi)折返則不同，可以偶有逆行P后無QRS，也可以偶有QRS，無逆P。折返還繼續(xù)進行，沒有中斷。包括有室早結(jié)內(nèi)折返也可以不中斷。
未完待續(xù)。。。。。。
編輯：溫玉陽
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