文：博雅
前列腺癌、膀胱癌、腎癌，是泌尿系統(tǒng)最常見的三大腫瘤。根據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室和衛(wèi)生部統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)顯示，在中國腎癌的發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)腫瘤的第二位，但死亡率卻為泌尿系統(tǒng)腫瘤的第一位，究其原因，主要是在靶向及免疫治療出現(xiàn)之前，早期患者尚有手術(shù)這把尚方寶劍，而晚期腎癌患者則缺乏有效的治療手段。根據(jù)2019年癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國腎癌發(fā)病人數(shù)年增長率為7%，而十年前這個數(shù)值是3%。但大眾對腎癌的認知，遠不如膀胱癌和前列腺癌。為此，與癌共舞論壇特邀鄭州大學(xué)一附院泌尿外科賈占奎教授，共話腎癌治療小科普。
專家介紹
賈占奎 教授
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）全國青年委員
中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）機器人學(xué)組副秘書長
河南省泌尿外科青年委員會主任委員
河南省泌尿外科學(xué)會常委兼秘書長
河南省微創(chuàng)學(xué)會常委
河南省抗癌協(xié)會常委
河南省醫(yī)師協(xié)會青年委員會副組長
中國泌尿系結(jié)石聯(lián)盟華南基地河南中心副主任
河南省健康科技學(xué)會泌尿外科疾病診療創(chuàng)新專業(yè)委員會副主委
《醫(yī)學(xué)參考報泌尿外科與男科學(xué)頻道》編委會編委
《中華泌尿外科雜志》通訊編委
河南省泌尿外科研究所所長助理兼辦公室主任
鄭州市泌尿外科腫瘤分子生物學(xué)重點實驗室副主任
鄭州市男科學(xué)會委員
與癌共舞論壇：非常感謝賈教授在百忙之中接受我們的采訪。手術(shù)在腎癌的治療中起著舉足輕重的作用，就手術(shù)方式而言，有腎癌根治術(shù)及保留腎單位的腎癌切除術(shù)，面對不同的患者，醫(yī)生該如何進行兩種手術(shù)方式的選擇呢？
賈教授：
腎癌在臨床上是很常見的，病人的發(fā)病年齡主要集中在 50～70 歲，但近十年有年輕化趨勢，特別是 40～50 歲年齡組。傳統(tǒng)觀念認為根治性腎切除術(shù)是腎癌手術(shù)的金標準。經(jīng)過數(shù)十年的臨床觀察，根治性腎切除術(shù)后患者繼發(fā)腎功能不全甚至腎衰竭的風(fēng)險很大，尤其在相對年齡較輕、術(shù)后生存時間長的患者中發(fā)生率更高。正是因為這個原因，保留腎單位的手術(shù)日益受到重視，并且逐漸成為小腎癌患者的標準手術(shù)方法。保留腎單位腎癌切除術(shù)有絕對適應(yīng)證和相對適應(yīng)證，絕對適應(yīng)癥意思是患者沒得選，只能做保留腎單位手術(shù)，相對適應(yīng)證的意思是最好選擇做保腎手術(shù)，但是做腎癌根治術(shù)切除也可行。
· 首先，如果患者本來就只有一個腎，或者只有一個能用的腎，就要選擇保腎手術(shù)。
· 其次，如果患者另外一個腎臟也有病變，比如有腎炎、結(jié)石等，也要盡可能選擇保腎手術(shù)。
· 第三，有些患者術(shù)前出現(xiàn)肌酐增高，或者另外一個腎的功能不好，有高血壓等高危因素，也應(yīng)該努力做保腎手術(shù)。
· 第四，如果兩個腎臟都有腫瘤，那肯定是做保腎手術(shù)更好。但這種情況很少，大概只占腎癌患者的3-5%。
另外，能不能保腎，跟腫瘤的大小也有關(guān)系。目前指南上推薦T1期及部分T2期腎癌患者可行保留腎單位手術(shù)，尤其是T1期患者，腫瘤局限于腎臟，最大徑≤7cm，腎部分切除能使病人獲益最大。有文獻報道，部分T2a期或T2b期的腎癌也能夠做保腎手術(shù)，但這部分患者做保腎手術(shù)會面臨一個問題——切掉腫瘤后腎臟還剩下多少。如果剩下的腎臟太少，對術(shù)后恢復(fù)和長遠效果幫助并不大；或者殘余腎臟小于40%，手術(shù)后患者可能會有高濾血癥，腎臟會逐漸失去功能，還可能會出現(xiàn)腎性高血壓，對另外一個腎臟的功能也會造成影響。所以，T2期患者能否保腎要根據(jù)病人的具體情況具體分析，如果腫瘤體積太大，一般不建議保留腎臟。
此外，腫瘤的位置也是影響手術(shù)方式的關(guān)鍵因素。比如腫瘤雖然很大，超過7cm，但大部分腫瘤都凸顯在腎臟外，那這部分患者也是可以考慮保腎的。反之，如果腫瘤長在腎門位置，即便腫瘤較小，也要根據(jù)情況選擇適合患者的最佳術(shù)式，如果不適合保腎而強行做保腎手術(shù)，術(shù)后出血、尿瘺的風(fēng)險很高，則不如選擇根治切除。
醫(yī)學(xué)是千變?nèi)f化的，臨床技術(shù)的運用也是靈活掌握的，無論是腎癌根治術(shù)還是保留腎單位的腎癌切除術(shù)，我們都要以病人的利益最大化為前提：首要原則是無瘤，在無瘤基礎(chǔ)之上，盡可能的保留患者的腎功能。
與癌共舞論壇：保留腎單位的腎癌切除術(shù)(保腎手術(shù))有諸多優(yōu)點，與腎癌根治術(shù)相比，在患者的預(yù)后方面有無差別呢？
賈教授：
把握好保腎手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)中做到無瘤，保腎手術(shù)和腎癌根治術(shù)，五年生存率無明顯差別。
與癌共舞論壇：很多患者有這樣的疑惑，早期腎癌手術(shù)后，有沒有必要進行靶向治療？
賈教授：
早期腎癌手術(shù)后五年生存率非常高，目前無證據(jù)證明早期腎癌手術(shù)后服用靶向藥能夠延緩復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以不推薦術(shù)后靶向輔助治療 。
與癌共舞論壇：現(xiàn)實世界中不是每個病人都有那么好的運氣，很多病人開始發(fā)現(xiàn)可能就有局部轉(zhuǎn)移，比如局部淋巴轉(zhuǎn)移或靜脈癌栓，對于這類病人，我們在行根治術(shù)的同時是否要進行淋巴清掃及靜脈癌栓切除？
賈教授：
局部晚期患者相對早期患者預(yù)后確實會差很多。淋巴結(jié)清掃在過去很多年主要用于病理分期及對病人預(yù)后的評估，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有回顧性分析認為區(qū)域淋巴結(jié)清掃對患者預(yù)后有一定幫助，但缺乏更多的數(shù)據(jù)支持。在實際臨床工作中，對局部晚期患者我們都要常規(guī)做區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但擴大淋巴結(jié)清掃范圍則不推薦常規(guī)進行。
靜脈癌栓：根據(jù)Mayo分級法分為0～4級癌栓，目前對于0～1級癌栓，直接手術(shù)切除為主；對于2～4級癌栓，優(yōu)先考慮靶向治療。無論是手術(shù)還是靶向治療，我們的目的只有一個，就是提高患者生活質(zhì)量，延長總生存期。所以對于身體狀態(tài)很好，能夠達到臨床預(yù)期的2級癌栓病人，我們可以考慮靶向—手術(shù)—靶向的治療方案；而對于3～4級癌栓的病人，不推薦手術(shù)，靶向治療很可能做到長期帶瘤生存。
與癌共舞論壇：在臨床中，很多患者因為副作用可能不耐受足劑量給藥，這種情況能否減量服用呢？
賈教授：
我們的任何治療都是以安全性和有效性為前提，目前推薦劑量多是國外的數(shù)據(jù)，國內(nèi)很多病人減量服用也可以達到很好的效果。所以對于特殊人群，如果不能耐受足量，可以考慮減量服用。
與癌共舞論壇：對于寡轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，能否行手術(shù)切除？手術(shù)是放在靶向治療前進行，還是先靶向治療，待腫瘤縮小后再考慮手術(shù)？
賈教授：
分為兩種：一種是原發(fā)灶很小但較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，一種是原發(fā)巨大瘤出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移。對于此類病人，我們優(yōu)先考慮晚期患者術(shù)前靶向治療，讓患者獲得很好的縮瘤效果，然后手術(shù)同時切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后繼續(xù)靶向治療。晚期患者術(shù)前靶向治療夠降低手術(shù)風(fēng)險，較少切緣陽性率，患者往往能夠獲得一個很好的臨床獲益。
與癌共舞論壇：對于多臟器轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)能否獲益呢？
賈教授：
多臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤負荷很大，手術(shù)意義不大。首選內(nèi)科治療及多學(xué)科綜合治療。
與癌共舞論壇：目前國內(nèi)上市的腎癌靶向藥物有很多，患者該如何選擇呢？
賈教授：
根據(jù)《中國腎癌診療指南（2019）》推薦，從安全性和有效性來衡量，首選培唑帕尼。我們在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，病人面臨的主要問題，一個是疾病本身，一個是心理狀態(tài)。培唑帕尼很大的一個特點是能夠在短期內(nèi)達到一個良好的疾病控制狀態(tài)。這對病人和醫(yī)生都是很好的激勵，這也是我們首推培唑帕尼的一個重要因素。目前腎癌的一線治療有培唑帕尼、舒尼替尼，二線治療有阿西替尼、索拉非尼，此外還有依維莫司。如何貫續(xù)使用獲益最大，要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮。
與癌共舞論壇：免疫節(jié)點抑制劑在晚期腎癌患者的治療中顯示出很大的潛力和優(yōu)勢，目前國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)機構(gòu)都有相關(guān)研究。很多患者對免疫治療的使用時機很迷茫，您覺得應(yīng)該放在一線使用還是二線治療？
賈教授：
腎透明細胞癌本身是免疫性腫瘤，對放化療均不敏感，理論上免疫治療是能夠獲益的，并且目前三期臨床有很好的臨床數(shù)據(jù)，但指南還沒有批準為適應(yīng)癥。所以目前TKI聯(lián)合免疫節(jié)點抑制劑是放在一線靶向治療失敗后的二線治療，患者可以達到一個較好的臨床獲益?；蛟S下一年，隨著臨床數(shù)據(jù)的增加，免疫治療能夠獲批晚期腎癌患者一線治療。
綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腎癌的治療越來越規(guī)范化、具體化，治療手段也更具多樣化。早中期腎癌可通過手術(shù)有效治療，而晚期腎癌也不必驚慌，通過靶向、手術(shù)、免疫綜合治療，病人也可以獲得很好的生存獲益。相對于其他癌癥來說，腎癌的治療方法相對成熟，患者及家屬要樂觀面對，通過合理治療，努力讓腎癌成為一種不影響壽命的癌癥。
與癌共舞
