Rehabilitation and Nonoperative Treatment of Patellar Instability
髕骨不穩(wěn)的非手術(shù)及康復(fù)治療
開學(xué)的季節(jié)，祝福各位老師——教師節(jié)快樂！
看過視頻，是否有想?yún)⒓榆娪?xùn)的沖動(dòng)呢？
大中小學(xué)生面臨著軍訓(xùn)的考驗(yàn)，最近有三種人來找小岳岳，大概就是1：不想?yún)⒓榆娪?xùn)的、2：不想曬太陽的；3：那是特別稀有的人群，就是近期髕骨脫位過，但是很想?yún)⒓榆娪?xùn)的——女孩子。選項(xiàng)3頓時(shí)讓人倍感崇敬！這是稀有人群，大學(xué)新生中的佼佼者。我也是頭一次遇見，前兩種人來開病假條，我的回答是NO；第三種人請(qǐng)求參加軍訓(xùn)，我的回答也是NO！
不穩(wěn)定性被定義為無法將遠(yuǎn)端骨保持在近端骨的中心范圍內(nèi)，從而達(dá)到無痛和最佳的功能。
因此就髕股關(guān)節(jié)而言，髕骨不穩(wěn)意味著髕骨自膝關(guān)節(jié)屈曲20度開始就無法保持在股骨的髁間。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)可以補(bǔ)償，為關(guān)節(jié)提供動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。
相反，肌肉激活減少對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有不利影響。內(nèi)側(cè)股四頭肌、內(nèi)側(cè)斜?。╒MO）張力下降50％可導(dǎo)致髕骨5mm的側(cè)向移位。如果VMO激活障礙或股外側(cè)?。╒L）的張力是VMO的兩倍，則容易導(dǎo)致壓力區(qū)域完全在外側(cè)髁，從而導(dǎo)致病理狀態(tài)。
一、被動(dòng)穩(wěn)定性的因素
1、The Shape of the Trochlea股骨滑車形態(tài)
股骨滑車發(fā)育不良是滑車深度減少與股骨外側(cè)髁低的組合，被認(rèn)為是髕骨不穩(wěn)定的重要危險(xiǎn)因素，因?yàn)轶x骨無法正確接合滑車.
2、Femoral Anteversion股骨前傾角
3、The Patella 髕骨
①The Shape and Size of the Patella（形狀）
②The Position of the Patella（位置）
③The Noncontractile Soft Tissue Structures
（ 非收縮性軟組織結(jié)構(gòu)）—— 內(nèi)側(cè)支持帶比外側(cè)支持帶薄，并且被認(rèn)為在影響髕骨位置或軌跡中起較小作用。內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）是髕骨外側(cè)翻轉(zhuǎn)的主要限制。VMO的遠(yuǎn)端部分覆蓋MPFL，其中它的纖維深入肌肉。因此，內(nèi)側(cè)和外側(cè)支持帶穩(wěn)定劑受到其（VMO）活性的影響。
髖關(guān)節(jié)周圍前側(cè)軟組織可能有助于增加髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋，這可能會(huì)對(duì)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響。這些結(jié)構(gòu)包括前髖關(guān)節(jié)囊，髂股和髕股韌帶，闊筋膜張肌肌腱，股直肌，腰肌和內(nèi)收肌。
二、影響關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)穩(wěn)定的因素
The Proximal Muscles近端肌肉
通過骨盆肌控制近端節(jié)段 - 大腿對(duì)于最小化髕股關(guān)節(jié)上的動(dòng)態(tài)Q角和外翻矢量力的增加是至關(guān)重要的。急性髕股關(guān)節(jié)脫位通常發(fā)生在股骨內(nèi)部旋轉(zhuǎn)固定在外部旋轉(zhuǎn)的脛骨上時(shí)。最近的一項(xiàng)研究表明，相對(duì)于對(duì)照受試者，患有PFP的受試者具有臀中肌的啟動(dòng)延遲。髕骨脫位的患者臀肌強(qiáng)度也有所下降。
The Distal Muscles遠(yuǎn)端肌肉
通過內(nèi)側(cè)股四頭肌的肌肉附著積極地獲得大量內(nèi)側(cè)髕骨穩(wěn)定性，VM進(jìn)入髕骨，其抵抗VL的側(cè)向矢量力，從而允許膝蓋處的更有效的伸肌力矩。在最近的一項(xiàng)尸體研究中，Senavongse和Amis發(fā)現(xiàn)，VMO的松弛導(dǎo)致髕骨橫向穩(wěn)定性降低30％。
由于內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已被破壞，臨床醫(yī)生必須縮短這些結(jié)構(gòu)以促進(jìn)愈合。許多從業(yè)者會(huì)建議使用拐杖及膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)關(guān)節(jié)，另外通過貼扎縮短內(nèi)側(cè)筋膜組織和MPFL，為破壞的組織提供穩(wěn)定性，同時(shí)通過更正常的步態(tài)模式并且可以改善康復(fù)的結(jié)果。最初將髕骨貼在內(nèi)側(cè)，然后縮短內(nèi)側(cè)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，并在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線上形成V形如圖.
腫脹對(duì)股四頭肌肌肉活動(dòng)有不利影響，因此腫脹消除越快，患者的預(yù)后越好。軟組織手法的推拿對(duì)減少腫脹有效，這反過來有助于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。 特別在傷后48小時(shí)內(nèi)甚至傷后3至4周內(nèi)，冰敷對(duì)于患者來說是有效的。
為了防止髕股關(guān)節(jié)的進(jìn)一步不穩(wěn)定，膝蓋經(jīng)常會(huì)處于屈曲位，所以正常步態(tài)中腳跟/腳趾模式丟失，因此步態(tài)訓(xùn)練必須在康復(fù)過程的相當(dāng)早的時(shí)期開始，從而使身體其他區(qū)域的壓力最小化。
1、穩(wěn)定壓倒一切。復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的患者常有運(yùn)動(dòng)過度，因此髕骨必須穩(wěn)定。這可以通過使用支具或肌內(nèi)效貼來執(zhí)行。對(duì)髕骨進(jìn)行貼扎通?？梢源_定支架是否有效控制髕骨過度運(yùn)動(dòng)。低過敏性膠帶通常放置在剛性運(yùn)動(dòng)膠帶下面，為皮膚提供保護(hù)層。如果皮膚問題持續(xù)存在，可以使用涂層或爐甘石洗劑，Taping the patella has been found to：（i）增加股四頭肌扭矩
（ii）增加負(fù)荷膝關(guān)節(jié)屈曲反應(yīng)性
（iii）在上下樓梯期間較早的激活VMO（早于VL）.
2、拉伸緊密的軟組織結(jié)構(gòu)
深層外側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)可能需要拉伸，可以在側(cè)臥位下進(jìn)行。前髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)通常很緊，因?yàn)檫@些人通常有前傾的股骨。這些結(jié)構(gòu)可以在俯臥位的“四字”位置拉伸。
3、肌貼加強(qiáng)肌肉的激活
通常，臀肌不能很好地進(jìn)行激活，因此患者在負(fù)重活動(dòng)期間表現(xiàn)出股骨的內(nèi)收和內(nèi)旋，因此貼臀肌可以改善骨盆的穩(wěn)定性。該貼扎每周施用一次，持續(xù)數(shù)周，因?yàn)楦纳频耐尾考せ钕鄬?duì)較快地發(fā)生。
具有髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的個(gè)體需要對(duì)VMO和臀肌組織進(jìn)行上行訓(xùn)練以改善髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。
對(duì)于髕股關(guān)節(jié)，越來越多的證據(jù)表明，負(fù)重或閉鏈訓(xùn)練比開鏈訓(xùn)練更有效。閉合動(dòng)力鏈運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了比開放動(dòng)力鏈運(yùn)動(dòng)更平衡的初始股四頭肌激活。這支持了Escamilla等人的先前發(fā)現(xiàn)，他們發(fā)現(xiàn)開放動(dòng)力學(xué)鏈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生更多的股直肌活動(dòng)，閉鏈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生更多的血管活動(dòng)。閉合動(dòng)力學(xué)訓(xùn)練不僅可以同時(shí)訓(xùn)練血管，還可以訓(xùn)練臀肌和軀干肌，以控制負(fù)重中的肢體位置。
在膝關(guān)節(jié)屈曲的前30度，髕骨位置由貼扎控制，患者可以通過保持髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)和足部對(duì)齊來控制股骨位置。患者雙腳分開寬度同骨盆，面向前方，并且重量在雙腳上均勻分布，或者部分地通過有癥狀的肢體分布。指導(dǎo)患者通過擠壓臀部使骨盆，臀部，膝蓋和腳保持向前對(duì)齊，而膝蓋緩慢地向外移動(dòng)30度，然后恢復(fù)到完全伸展而不使膝蓋重新絞鎖。VMO再訓(xùn)練可以在步行姿勢位置進(jìn)行小范圍的運(yùn)動(dòng)和伸展運(yùn)動(dòng)，VMO不斷活躍。這個(gè)位置模擬了行走站立期間膝蓋的運(yùn)動(dòng)。
髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定不能治愈，但可以通過將鍛煉方案納入患者的日常生活中來進(jìn)行治療。練習(xí)應(yīng)該只需要5分鐘，否則患者不太可能繼續(xù)進(jìn)行鍛煉。患者需要意識(shí)到保持膝蓋“健康”重要性，即不穩(wěn)定性發(fā)作的減少，這些運(yùn)動(dòng)就像清潔牙齒 一樣是身體保養(yǎng)的重要部分。不超過4次，但最好是3次鍛煉，應(yīng)該包括負(fù)重臀部訓(xùn)練，小蹲和前髖關(guān)節(jié)伸展，不需要任何設(shè)備，以便患者可以隨時(shí)隨地進(jìn)行鍛煉。
DAILY STRATEGIES每日策略
為了平衡目的，最靠近墻壁腿的膝蓋與墻壁接觸而不是推動(dòng)墻壁的情況下屈曲60度，腳尖向下。臀部保持在中立位置，使大腿平行?；颊叩捏w重被引導(dǎo)通過承重腿的后跟，骨盆略微向后傾斜并且膝蓋稍微彎曲?；颊咄獠啃D(zhuǎn)站立患側(cè)大腿而不轉(zhuǎn)動(dòng)腳，骨盆或肩部。患者應(yīng)該持續(xù)收縮20秒，因此在臀中肌區(qū)可以感覺到灼熱。（如左下圖A）以后各圖中以右腿為患肢為例。
圖A—
患者可以通過將非承重腿的臀部向90度移動(dòng)來進(jìn)行此操作。同樣，膝蓋剛好接觸墻壁以保持平衡，而患者站立時(shí)外旋大腿而不移動(dòng)腳、骨盆或肩膀（如右上圖B）
患者站立在有癥狀的腿上，同時(shí)伸展并將無癥狀的腿外展至45度而不旋轉(zhuǎn)或傾斜骨盆（下圖C）
圖C
如果患者的平衡性差并且不能進(jìn)行上述負(fù)重鍛煉，則在患者將臀部和膝蓋抬高至90度并將頂部膝蓋抬離頂部的情況下，更優(yōu)選側(cè)臥位置。膝蓋分開同時(shí)保持雙腳在一起（蛤蜊運(yùn)動(dòng)）：如下圖D，屬于閉鏈運(yùn)動(dòng)。一旦骨盆控制得到改善，就可以實(shí)施步態(tài)訓(xùn)練。
圖D
患者需要一些建議：如何站立，如何離開椅子，如何轉(zhuǎn)動(dòng)和提升物體以減少日常生活中通過髕股關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)力?；颊邞?yīng)站在腳后跟上，腳稍微向外旋轉(zhuǎn)，膝蓋應(yīng)輕輕的放松，一條腿的內(nèi)側(cè)一部分應(yīng)接觸另一條腿（如芭蕾舞中的第三個(gè)位置，如下圖 E）。
圖E
維持該位置需要最小的肌肉活動(dòng)，因此中性區(qū)域的控制得到改善，并且髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可能性降低。
當(dāng)離開椅子時(shí)，患者的脛骨應(yīng)直接保留在股骨下方，因?yàn)槿绻劰窍鄬?duì)于股骨橫向移位，則髕股關(guān)節(jié)易受損傷。當(dāng)腳被固定并且身體在固定的腳上轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，髕股關(guān)節(jié)的脆弱性尤其是負(fù)重問題，導(dǎo)致股骨相對(duì)于脛骨在內(nèi)部旋轉(zhuǎn)。患者需要練習(xí)轉(zhuǎn)動(dòng)整個(gè)身體，以便將重量轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)彎方向的最近的腿上，抬起腳后跟的腳跟。雙腳應(yīng)朝向轉(zhuǎn)彎方向。所有這些操作都需要定期練習(xí)，以便它們變得習(xí)慣化，并且髕股關(guān)節(jié)變得更加強(qiáng)大并且不易受不穩(wěn)定事件的影響。
參考文獻(xiàn)：
Rehabilitation and Nonoperative Treatment of Patellar Instability Jenny McConnell, BAppSci(Phty), Grad Dip Man Ther, MBiomedEng Sports Med Arthrosc Rev，Volume 15, Number 2, June 2007，95-104.
感謝康平一小一四班老師及小朋友們提供軍訓(xùn)視頻；感謝模特先生：盡管模特腿不盡好看，但能將動(dòng)作做的帥已經(jīng)很感謝了！
請(qǐng)認(rèn)真理解，努力鍛煉，祝所有髕股不穩(wěn)的患者早日康復(fù)！
岳松濤 醫(yī)學(xué)碩士 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)病科主治醫(yī)師。河南省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，河南省醫(yī)療技術(shù)標(biāo)兵，鄭州市急救先進(jìn)工作者。2018年作為客座醫(yī)生赴德國交流學(xué)習(xí)。
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