作者：范可可 徐州醫(yī)科大學
審稿：陳少華 上海市第二康復醫(yī)院
患者
醫(yī)生，您好！
醫(yī)生
您好，請問有什么可以幫助您的嗎？
患者
最近我女兒膝蓋出了問題，在屈腿的時候膝蓋骨往外移位，伸腿的時候又回到原位，都影響到走路了，請問這是怎么回事？
醫(yī)生
嗯，懷疑是習慣性髕骨外脫位。接下來我們認識下吧。
髕股關節(jié)是髕骨關節(jié)面和股骨髁間滑車之間形成的關節(jié)。髕骨周圍軟組織的解剖結構與其穩(wěn)定性密切相關，可分為靜力、主動被動穩(wěn)定結構三部分。下面將詳細介紹。
(一)股骨遠端
股骨內(nèi)外側髁之間為滑車溝，此溝與髕骨后外側面組成髕骨關節(jié)?；嚋系男泵鏄嫵闪藘?nèi)側和外側的關節(jié)面，外側關節(jié)面要比內(nèi)側關節(jié)面更傾斜向近端和前端，在膝關節(jié)運動時它陡峭的關節(jié)面將髕骨穩(wěn)定在滑車溝內(nèi)。
(二)髕骨
髕骨的后關節(jié)面覆蓋有4-5mm厚的關節(jié)軟骨。此關節(jié)軟骨的部分與股骨滑車溝組成髕骨關節(jié)。關節(jié)軟骨可以緩沖膝關節(jié)承受的巨大壓力。一條圓形的髕骨嵴自上而下縱向越過髕骨后側表面。兩側是內(nèi)側和外側兩個關節(jié)面，大而微凹的外側關節(jié)面與股骨髁間溝外側關節(jié)面吻合。內(nèi)側關節(jié)面具有明顯的解剖學變異，內(nèi)側關節(jié)面的內(nèi)側邊緣還存在第三個“奇”關節(jié)面。
(三)髕骨與股骨接觸的路徑和區(qū)域
Goodfellow和Hungerford等人采用MRI或透視方法，用研究出來的數(shù)據(jù)建立模型圖，自屈曲135°至全伸位，髕骨與股骨接觸的區(qū)域逐漸從髕骨上極點遷移到下極點。在90°-60°之間屈曲時，髕骨與股骨接觸面積最大化，當膝關節(jié)伸展到20-30°時，髕骨與股骨的接觸面積大幅度減少，其吻合度最低，這就解釋了為什么髕骨脫位都發(fā)生在這個位置附近。
(四)股四頭肌
股四頭肌由股直肌、股外側肌、股內(nèi)側肌和深部的股中間肌構成。其中，股內(nèi)側肌（VM）分為股內(nèi)斜?。╒MO）（纖維走向與股四頭肌肌腱走向夾角50-55度）和股內(nèi)長肌（纖維走向與股四頭肌肌腱走向夾角15-18度）。雖然股內(nèi)斜肌纖維數(shù)量只占全部股內(nèi)側肌橫截面積的30%，但它的斜向拉力對髕骨在股骨髁間滑車滑行時的穩(wěn)定性和空間方位具有重要意義。
(五)股四頭肌在髕骨路徑中的作用
髕骨在額狀面上的排列會受到股四頭肌群的拉力，以及經(jīng)由髕骨肌腱連接到脛骨的方向而影響。上述兩個力量會在髕骨上產(chǎn)生如弓弦的效果，造成向外的軌跡。一種描述此弓弦的方法就是測其Q角度（代表股四頭肌合力的直線，即髂前上棘與髕骨中心之間的連線，與脛骨粗隆與髕骨中心的連線，兩連線夾角）。正常Q角度為10-15度，女性的角度比男性大。
(六)髕骨關節(jié)周圍韌帶
除了滑車溝對髕骨的穩(wěn)定起骨性限制作用，髕骨的穩(wěn)定還受到被動的限制。內(nèi)側與外側的髕股韌帶，分別附著于內(nèi)側的收肌結節(jié)以及外側的髂脛束，就提供了髕骨在橫切面上的被動限制。從縱貫軸上看，內(nèi)外側的髕股韌帶與髕韌帶，向下穩(wěn)定了髕骨對抗股四頭肌向上的主動拉力。
引起習慣性髕骨外脫位的原因很多。經(jīng)過臨床檢查及手術所證實，膝關節(jié)局部無論在骨骼，肌肉或軟組織均存在先天性發(fā)育畸形。有以下幾個方面。
(一)骨性因素
1.股骨髁間窩發(fā)育不良，滑車溝平淺，大于140度；
2.髕骨發(fā)育小而平或高位髕骨。
(二)關節(jié)周圍軟組織與肌肉因素
1.膝關節(jié)外側軟組織攣縮，主要是髂脛束，內(nèi)側軟組織松弛；
2.股外側肌起點低或另有肌腹或索條直接連于髕骨外緣；
3.股內(nèi)側肌起點偏高（尤指股內(nèi)斜?。┣壹∪鉄o力。
(三)骨骼關節(jié)排列異常
1.髖內(nèi)翻；
2.股骨下端內(nèi)旋或脛骨上端外旋；
3.過度膝外翻或膝關節(jié)半脫位；
4.髕韌帶止點較正常人偏于外側。
習慣性髕骨的發(fā)生，文獻報告的病例中，部分有輕度外傷史，有的無外傷史。有的出生后即有髕骨脫位，有的會走路時發(fā)生髕骨脫位，有的是在其生長的不同年齡階段發(fā)生髕骨脫位。Jone認為習慣性髕骨脫位常繼發(fā)于股四頭肌強力收縮同時脛骨外旋，一旦髕骨脫位，關節(jié)囊撕脫，髕骨失去正常位置經(jīng)常發(fā)生脫位。髕骨脫位的原因，外傷是誘因，而主要的是局部結構存在先天性發(fā)育畸形的條件。
(一)臨床病史及體格檢查
1.詳細病史
(1)脫位的次數(shù)；
(2)全身韌帶松弛度；
(3)疼痛的位置；
(4)脫位時運動的類型。
2.髕骨不穩(wěn)定的體格檢查
(1)下肢力線；
(2)股四頭肌張力；
(3)單腿深蹲；
(4)髕骨運動軌跡（J征）；
(5)傾斜角度；
(6)活動性捻發(fā)音。
(二)影像學檢查
影像學檢查包括X線、CT和磁共振等，對髕骨脫位的診斷有很大的價值，X線可以顯示髕骨的形態(tài)和位置，CT相對于X線更加靈敏，磁共振有助于評估軟骨和軟組織的損傷。
(一)保守治療
對于病情較輕、拒絕手術或有禁忌癥者，一般進行保守治療。在膝關節(jié)過伸位時將髕骨復位，然后于伸膝位用石膏固定四周，限制膝關節(jié)屈曲活動，在床上進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練，以增強股四頭肌肌力。除去石膏后，初期要減輕髕骨外側的牽引力，促進外側支持組織之股外側?。╒L）、髂脛束、闊筋膜張肌柔軟度的改善，以期間接減輕牽引力。另外，在肌力強化部分要重視股內(nèi)側肌（VM）、股內(nèi)側斜肌（VMO）,初期以等長收縮為主，隨著受損組織的修復，之后改為等張收縮。經(jīng)非手術治療無效，癥狀和體征較重者，應采取手術治療。下面將詳細介紹除去石膏后膝關節(jié)的功能康復訓練。
1.減輕髕骨外側牽引力的訓練
(1)VL
患者髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)屈曲及小腿內(nèi)旋，反復誘導膝關節(jié)的輕度主動伸張運動，促進VL放松。調整小腿內(nèi)旋、內(nèi)翻角度，改變誘發(fā)VL收縮的部位。
(2)闊筋膜張肌
將患側下肢起始位放在伸展-內(nèi)收-外旋位，利用pnf下肢模式的屈曲-外展-內(nèi)旋及收縮-放松技術來放松闊筋膜張肌。
(3)髕骨外側支持帶
誘導膝關節(jié)屈曲、小腿內(nèi)旋，進行髕骨外側支持帶的伸張運動，調整小腿內(nèi)旋、內(nèi)翻的角度，改變髕骨外側支持帶的伸展部位。
2.強化股四頭肌肌力，尤其是VM、VMO肌力
(1)繃腿練習
患者膝關節(jié)伸直（坐、站、躺）進行股四頭肌等長收縮，大腿處于繃緊狀態(tài)，保持3-5秒，然后放松片刻，如此反復。注意要保持膝蓋骨和腳趾垂直向上。
(2)直抬腿練習
患者仰臥位，膝關節(jié)伸直將整條腿抬起，讓腿與床之間的夾角在30度左右為最佳。可根據(jù)患者自身狀態(tài)在踝部施加不同阻力。
(3)短弧伸膝練習
患者平臥，將一毛巾卷或泡沫墊墊于膝下，然后患者大腿緊繃，同時腳上鉤，將膝伸直，維持伸直位3-5秒，促進VMO收縮?？筛鶕?jù)患者自身狀態(tài)在踝部施加不同阻力。
(4)長弧伸膝練習
患者坐位，緩慢伸直膝關節(jié)，保持大腿不離開接觸面，在伸膝末端保持3-5秒，然后緩慢放下?？筛鶕?jù)患者自身狀態(tài)在踝部施加不同阻力。
(5)靜蹲練習
背靠墻，雙足分開，與肩同寬，雙腳位置在身體前方，整個軀干緊貼墻壁，膝蓋彎曲，保持小腿與地面垂直，情況可以慢慢增加下蹲幅度。
情況稍好者，可繼續(xù)加大難度，在人與墻之間放一bobath球，或者單腿靠墻靜蹲。
(6)彈力帶抗阻訓練
患者站立位時，在膝關節(jié)處綁一彈力帶，將彈力帶拉緊，然后膝關節(jié)進行小角度屈曲訓練。
(7)海綿墊上訓練
患者站于海綿墊上，膝關節(jié)進行小角度屈曲訓練，除了訓練股內(nèi)側肌，加入了平衡功能的訓練，增加了膝關節(jié)本體感覺的輸入。
(8)單腿深蹲
站直，向前抬起一條腿，盡可能伸直，另一條腿緩慢下蹲，下蹲至合適位置停留片刻，然后站直歸位。
(9)坐姿蹬腿
坐于器械上，設置阻力，然后進行蹬腿動作。
3.其他方法
(1)限制小腿外旋的貼扎
使用有彈性的肌力效貼從腓骨頭處沿著VMO走向以螺旋狀方式纏繞，限制小腿外旋，促進VMO活動。
(二)手術治療
國內(nèi)外文獻報告該病的手術治療方法很多，這說明該病的復雜性，不能采取一種方法來解決所有病例。除了針對不同發(fā)病原因治療習慣性髕骨脫位，還需根據(jù)患者的年齡、脫位時間的長短及局部的因素，采取數(shù)種手術聯(lián)合應用：1.調整髕骨力線，改善股四頭肌的功能或穩(wěn)定髕骨。適用于髕股關節(jié)尚未顯著變性者。2.切除髕骨，重建股四頭肌結構，適用于髕股關節(jié)有嚴重變性的病例。
外側廣泛軟組織松解和內(nèi)側關節(jié)囊緊縮術是所有聯(lián)合手術方式的基本方式。
參考文獻：
1.徐獻倫, 聶志奎. 習慣性髕骨脫位的治療進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2007, 15(7):528-529.
2.路闖, 袁宏偉, 陳向榮, et al. 習慣性髕骨脫位的手術治療[J]. 中國矯形外科雜志(21).
3.陳文有. 習慣性髕骨脫位的病因病理特點及手術治療[J]. 職業(yè)與健康, 2008, 24(1).
4.胡祖杰, 劉傳康. 兒童髕骨脫位的診斷及治療進展[J]. 重慶醫(yī)學, 2013(28):3447-3450.
5.（美）Donald A.Neumann著.肌肉骨骼系統(tǒng)肌動學：復健醫(yī)學基礎（第二版）.洪秀娟等譯.臺灣：臺灣愛思維爾有限公司，2013.7337-342.
