張穎 丁晶 占新華 劉禮金 孟園園
解放軍昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所北較場病區(qū)
髕骨脫位（Dislocation of the patella）是比較常見的膝關(guān)節(jié)損傷病變之一，臨床上以青少年多見，但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對于髕骨脫位的概念報道比較混亂，往往給大家造成誤解，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。
目前文獻(xiàn)引用報道的髕骨脫位類型包括：原發(fā)性髕骨脫位，復(fù)發(fā)性髕骨脫位，習(xí)慣性髕骨脫位，持續(xù)性髕骨脫位，髕骨半脫位，伸直位髕骨脫位，伸直位髕骨半脫位，先天性髕骨脫位，髕骨傾斜，髕骨外側(cè)高壓癥（ELPS），髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（PSI）等等。胥少汀等認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（PFI）是膝關(guān)節(jié)在屈伸活動時，髕骨外移度增加，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和髕骨脫位不是一回事，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)包括髕骨脫位，髕骨脫位是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的一種表現(xiàn)。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)（PFI）定義為外傷、先天性或者后天性疾病使得髕股關(guān)節(jié)運動時的平衡受到破壞，髕骨偏離正常的運動軌道，出現(xiàn)脫位、半脫位或傾斜。
但是目前還沒有文獻(xiàn)準(zhǔn)確給出髕骨脫位的定義，在此我們提出髕骨脫位的定義。我們認(rèn)為髕骨脫位是髕股關(guān)節(jié)在運動過程中，髕骨后關(guān)節(jié)面與股骨滑車關(guān)節(jié)面出現(xiàn)移位，完全或不完全失去接觸，稱為髕骨脫位。多見于青少年，也可見于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常人群。成人和兒童所有膝關(guān)節(jié)損傷中的急性髕骨脫位占2％-3％（每10萬人中有6-77人）。以往通常認(rèn)為，這種損傷被認(rèn)為發(fā)生在久坐、超重、青春期的女性多見，但最近的數(shù)據(jù)顯示這種認(rèn)為是不準(zhǔn)確的，大多數(shù)傷害實際上發(fā)生在年輕運動員，通常是男性，參與體育運動和其它劇烈體力活動。
一、按髕骨位置異常的分類
（一）髕骨向上脫位
髕骨向近端移位，一般系髕韌帶完全斷裂所致。另外臨床常見的髕骨向近端位置異常多見于高位髕骨（patella alta），高位髕骨的患者更易發(fā)生髕骨脫位。1899年Schulthess通過對肌痙攣性患者髕骨的觀察，首次提出了髕骨高位。Blumensaat1938年應(yīng)用X線對高位髕骨進(jìn)行定義：膝關(guān)節(jié)在屈曲30°是髕骨下極若超過Blumensaat線即為高位髕骨，之后學(xué)者Insall、Blackbrune以及Caton相繼提出了單純以X線為基礎(chǔ)的診斷性定義。近年來學(xué)者Escala、Neyret、Seil等將高位髕骨簡單描述為髕骨相對于股骨滑車位置的異常，在矢狀面垂直高度增加。
學(xué)者Smill在1974年提出了高位髕骨的病因：1.髕骨在生長發(fā)育過程中髕韌帶下端因外傷發(fā)生撕脫，進(jìn)而使得脛骨結(jié)節(jié)處發(fā)生骨軟骨炎，隨著時間的延長出現(xiàn)髕韌帶上移；2.在髕韌帶未完全發(fā)育成熟前，由于股四頭肌過分牽拉髕韌帶，致使髕骨下極極易發(fā)生牽拉傷，待發(fā)育成熟后出現(xiàn)高位髕骨；3.上部脛骨骨骺前部分出現(xiàn)早閉合，易產(chǎn)生反屈曲畸形從而引起高位髕骨。青春期常穿高跟鞋的女性，骨骺前部分受壓導(dǎo)致早期骨骺閉合，進(jìn)而引發(fā)高位髕骨；4.在某些結(jié)締組織遺傳性疾病可發(fā)生，如Marfan病或Ehlors-Dsnios綜合征，可造成膝關(guān)節(jié)過伸，從而引發(fā)髕骨高位；5.痙攣性癱瘓，系伸膝裝置短，股四頭肌攣縮持續(xù)收縮，向上牽拉髕骨，日久可以形成高位髕骨；6.Micheli等發(fā)現(xiàn)青春期“爆發(fā)性生長”也可能導(dǎo)致高位髕骨。
（二）髕骨向下脫位
髕骨向遠(yuǎn)端移位，一般系股四頭肌完全斷裂所致。另外臨床常見的髕骨向遠(yuǎn)端位置異常多見于低位髕骨（patella infera），是一種臨床中較為少見的綜合征，指的是髕骨在矢狀面的垂直高度降低。
與高位髕骨不同，低位髕骨大多數(shù)為獲得性，其不僅可以外傷導(dǎo)致，還與不恰當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)，近年來報道的醫(yī)源性的低位髕骨病例數(shù)量有所上升。研究指出初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生低位髕骨的概率為10％-34％。低位髕骨系伸膝裝置縮短，直接造成屈膝功能受限。病因可分為5類：
1.獲得性：包括外傷性和醫(yī)源性，獲得性低位髕骨進(jìn)一步還可分為真性低位髕骨和假性低位髕骨。外傷性：股四頭肌直接暴力斷裂很少見，常見于某些外傷或強(qiáng)力運動中拉傷后引起股四頭肌斷裂，同時合并有股骨內(nèi)側(cè)股四頭肌止點與股四頭肌肌腱的部分撕裂形成缺損，沒有及時手術(shù)修復(fù)，股四頭肌肌腱不能向上牽拉髕骨，經(jīng)過一段時間后髕骨逐步下移，發(fā)生低位髕骨。醫(yī)源性：往往是膝關(guān)節(jié)手術(shù)引發(fā)，如膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端過度移位、脛骨高位截骨、前交叉韌帶重建術(shù)后等。
2.先天性：目前報道的極少，常常伴有生理性低位髕骨、先天性和習(xí)慣性髕骨脫位。
3.混合性：即在先天性低位髕骨的基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷或手術(shù)進(jìn)一步加重。
4.麻痹性：小兒麻痹癥患者，止血帶損傷導(dǎo)致的股四頭肌麻痹。
5.制動性：長時間的石膏固定、延遲功能鍛煉。低位髕骨病程可分為3個階段：前驅(qū)期、活躍期、終止期。
（三）髕骨向外側(cè)脫位
臨床上最為常見的髕骨脫位形式，即髕骨向外側(cè)脫位。病因包括骨性結(jié)構(gòu)異常和軟組織韌帶失衡。骨性結(jié)構(gòu)異常主要因素包括髕骨發(fā)育異常、滑車發(fā)育不良、高位髕骨、脛骨結(jié)節(jié)的偏側(cè)性（lateralization of the tibial tuberosity）、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離（TT-TG distance）；導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位的次要因素是脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不良，膝反屈和韌帶松弛（Ehlers-Danlos綜合征和馬凡綜合征。軟組織失衡主要包括內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體的損傷，主要是內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）損傷，MPFL對于限制髕骨外移作用最重要，占總力量60%。股四頭肌/肌腱和脂肪墊有關(guān)的軟組織異常。
（四）髕骨向內(nèi)側(cè)脫位
髕骨向內(nèi)側(cè)脫位，抬高髕骨內(nèi)側(cè)緣，髕骨可呈垂直狀，髕骨翻轉(zhuǎn)征陽性，一般都是醫(yī)源性所致。往往是膝關(guān)節(jié)手術(shù)引發(fā)，繼發(fā)于髕骨外側(cè)支持帶松解手術(shù)，常見的原因有以下幾種：
1.髕骨脫位或髕骨軟化行外側(cè)支持帶松解治療；
2.復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)中，不加選擇地松解外側(cè)支持帶；
3.髕骨雙向脫位，髕骨脫位后，單純松解外側(cè)支持帶，未進(jìn)行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的修復(fù)或重建；
4.先天性目前報道的極為罕見。
（五）髕骨水平脫位
（六）髕骨垂直脫位
（七）髕骨翻轉(zhuǎn)脫位
（八）髕骨髁間脫位
二、按髕骨發(fā)病急緩分類
（一）急性髕骨脫位
各種原因所致的初次髕骨脫位，多由間接暴力所致。
（二）慢性髕骨脫位
是指由外傷引起的反復(fù)發(fā)作的慢性髕骨不穩(wěn)，引發(fā)髕骨脫位。
三、按脫位狀況分類
髕骨脫位按脫位狀況大致可分為急性創(chuàng)傷性髕骨脫位、慢性復(fù)發(fā)性髕骨脫位、先天持續(xù)性髕骨脫位（也可稱為固定性髕骨脫位）以及兒童的習(xí)慣性髕骨脫位。
（一）急性創(chuàng)傷性髕骨脫位
多見于青少年，往往有膝關(guān)節(jié)外傷史，伴髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，髕骨內(nèi)側(cè)緣壓痛明顯，關(guān)節(jié)腔積液或積血，腫脹明顯，主動活動受限。
（二）復(fù)發(fā)性髕骨脫位
是指由外傷引起的反復(fù)發(fā)作的髕骨脫位，可自行復(fù)位。系創(chuàng)傷脫位后關(guān)節(jié)周圍支持組織愈合不良引起，1/3的病人無明確外傷史，但更常見于一種或多種潛在解剖結(jié)構(gòu)異常、易使髕骨脫位或半脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位是一種膝關(guān)節(jié)接近伸直位才可能發(fā)生的髕骨脫位，幾乎都是發(fā)生在每次伸膝位的髕骨脫位?；颊叻仙煜ッ撐唬?fù)位的規(guī)律。
最近的一項流行病學(xué)研究顯示，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的平均發(fā)病率為5.8/10萬，然而在10-17歲女性青少年中，這一疾病的發(fā)病率上升至29/10萬，復(fù)發(fā)率15-18%，在青少年髕骨脫位中，占20-50%，中年以上發(fā)病較少。主要病因：
1.髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛；
2.髕骨外側(cè)支持帶攣縮；
3.股骨外髁發(fā)育不良；
4.股骨髁凹陷小；
5.膝關(guān)節(jié)外翻畸形；
6.膝關(guān)節(jié)反屈畸形；
7.股骨前傾角增大過股骨內(nèi)旋；
8.股骨外旋；
9.髕腱止點片外；
10.翼狀髕骨等
Hing等比較了正常人與復(fù)發(fā)性髕骨脫位病人的股骨滑車，發(fā)現(xiàn)髕骨脫位的病人滑車凹平坦，且位置偏內(nèi)側(cè)。Wittstein等研究發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)紊亂時，脛骨結(jié)節(jié)和髕骨相對股骨滑車的外側(cè)偏移距離、髕骨軌跡及髕骨、髕腱長度均有改變。
（三）先天性髕骨脫位
出生時便存在的持續(xù)性髕骨外側(cè)脫位，又稱不可復(fù)性髕骨脫位，也叫固定性或永久性髕骨脫位。多為雙側(cè)，是出生后即可見到的一種較為罕見的新生兒畸形。髕骨脫位恒定不變，騎跨在股骨外側(cè)髁外側(cè)位置，股四頭肌攣縮，主動伸膝無力，伴有膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮。病因不明，部分患者有遺傳傾向，偶可并發(fā)其它先天性畸形，如唐氏綜合征、Ellis-Van Creveld syndrome(EVCS)等。
Stanisavljevic等認(rèn)為，本病的發(fā)生可能與胚胎時期組成股四頭肌和髕骨的肌節(jié)內(nèi)旋障礙有關(guān):在胚胎早期，該肌節(jié)位于股骨外側(cè)，正常情況下，與胚胎3個月是向內(nèi)旋轉(zhuǎn)至正常位置。因某種不明原因，該肌節(jié)內(nèi)旋障礙而保留在股骨外側(cè)，形成髕骨脫位。Hale等報道1例α甘露糖苷酶缺乏癥的病例并發(fā)雙側(cè)髕骨脫位和嚴(yán)重的滑膜肥厚，他們認(rèn)為α甘露糖苷酶缺乏導(dǎo)致過多甘露糖在關(guān)節(jié)和滑膜中蓄積可能是本病的病因之一。
McCall等歸納為以下6個解剖病理方面異常：
1.股四頭肌旋轉(zhuǎn)異常伴有髕肌腱在脛骨錢外側(cè)的止點異常；
2.髂脛束因脛骨旋轉(zhuǎn)而止于脛骨的外側(cè)；
3.髕骨發(fā)育不良并固定于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)面；
4.股骨外髁前面扁平；
5.膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚；
6.膝外翻和脛骨外旋。
患者髕骨外緣與髂脛束緊密相連，髂脛束攣縮嚴(yán)重，股四頭肌發(fā)育異常，股內(nèi)側(cè)肌缺如，髕骨發(fā)育很小，使整個伸膝裝置外移，以至引起一系列畸形：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形、膝外翻、脛骨外旋和腰過份前凸。股骨髁間窩發(fā)育不良，但骨端基本正常。
（四）習(xí)慣性髕骨脫位
又稱為隨意性髕骨脫位，習(xí)慣性髕骨脫位多見于10歲以內(nèi)的兒童，女性多于男性，多數(shù)無外傷史，大都具有股四頭肌短縮。習(xí)慣性髕骨脫位是屈膝位的髕骨脫位，每次屈膝過程皆可引起髕骨脫位完全伸膝時復(fù)位。如果手法強(qiáng)行限制髕骨脫位，則膝關(guān)節(jié)屈曲會受限。患者符合屈膝脫位，伸膝復(fù)位的規(guī)律。
習(xí)慣性髕骨脫位多為先天性膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損，病因包括：
1.髕骨解剖形態(tài)異常；
2.股骨外髁發(fā)育不良；
3.Q角異常；
4.韌帶松弛；
5.膝外翻；
6.脛股關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)變位；
7.股外側(cè)肌、髂脛束和髕骨外側(cè)支持帶攣縮與止點改變而致使髕骨內(nèi)外側(cè)受力不平衡；
8.股內(nèi)側(cè)肌松弛和肌力減弱；
9.高位髕骨等
習(xí)慣性髕骨脫位外傷是誘因，外傷處理不當(dāng)。膝關(guān)節(jié)無明顯的外傷，膝關(guān)節(jié)下蹲或股四頭肌強(qiáng)烈收縮，即可引起脫位。伸膝位髕骨位置可正常，屈膝時慢慢外移甚至脫出，蹲位脫出最明顯。若施力抗阻髕骨外移，則屈膝受限。習(xí)慣性髕骨脫位指髕骨在活動過程中脫出股骨滑車凹，往往發(fā)生在青少年中。盡管髕骨習(xí)慣性脫位在運動損傷中并不十分常見，但由于髕骨脫位后可以自行復(fù)位，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。髕骨脫位往往發(fā)生在跑步（特別是彎道、轉(zhuǎn)體時）、半蹲側(cè)方移位（打籃球防守移步）或膝關(guān)節(jié)側(cè)方撞擊等直接創(chuàng)傷。部分髕骨脫位的病人可以有自身的解剖異常，如全身性的關(guān)節(jié)囊松弛、高位髕骨、膝關(guān)節(jié)外翻（X形腿）等表現(xiàn)。
先天性髕骨脫位區(qū)別于習(xí)慣性髕骨脫位關(guān)鍵點
先天性髕骨脫位為永久性脫位，是不施加外力情況下，髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸全過程中均不能自行復(fù)位并維持其復(fù)位。習(xí)慣性髕骨脫位是在膝關(guān)節(jié)伸直時不需施加外力自行復(fù)位，屈曲時發(fā)生脫位（屈曲時復(fù)位，伸直時發(fā)生脫位的情況也存在，極為罕見），非永久性脫位。
（五）一種特殊類型的習(xí)慣性脫位
我們稱之為高屈曲度的髕骨脫位，患者屈曲膝關(guān)節(jié)接近或超過130度時髕骨才開始脫位，非常罕見，因此在臨床診斷中極易誤診或漏診。國內(nèi)北京積水潭醫(yī)院馮華、張輝教授率先報道了次類特殊的髕骨脫位。
四、髕骨外側(cè)高壓癥
髕骨外側(cè)高壓癥稱為ELPS（excessive lateral pressure syndrome）或LPCS(lateral patella compression syndrome）,是一種單純的髕骨力線不良綜合征，核心問題是髕骨傾斜。該綜合征局繼發(fā)于外側(cè)支持帶過度緊張，不合并髕骨外側(cè)半脫位或不穩(wěn)定。關(guān)于特殊人群兒童髕骨脫位，前期已單獨介紹，在此只做簡要回顧（詳見：張穎教授：有關(guān)特殊人群兒童髕骨脫位分類）。
Nietosvaara報道16歲以下的青少年髕骨脫位的發(fā)病率為43/10萬?；純后x骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)大致來自于兩個方面的影響：一方面受遺傳因素的影響；另一方面為個體后天的功能運動對髕股關(guān)節(jié)的塑形有影響。先天的基因加上后天的功能運動對于髕股關(guān)節(jié)的契合起到至關(guān)重要的作用。如果患兒先天性髕骨解剖異常，不足以維持髕骨的正常位置，則會出現(xiàn)先天性髕骨脫位。也有觀點認(rèn)為兒童習(xí)慣性髕骨脫位是先天性髕骨脫位的一種，因為髕骨脫位與先天性髕骨脫位都存在局部解剖結(jié)構(gòu)異常，但這種觀點比較片面，前期文章中我們已詳細(xì)介紹習(xí)慣性髕骨脫位與先天性髕骨脫位的鑒別要點。先天性髕骨脫位區(qū)別于習(xí)慣性髕骨脫位關(guān)鍵點，先天性髕骨脫位為永久性脫位，是不施加外力情況下，髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸全過程中均不能自行復(fù)位并維持其復(fù)位。習(xí)慣性髕骨脫位是在膝關(guān)節(jié)伸直時不需施加外力自行復(fù)位，屈曲時發(fā)生脫位（屈曲時復(fù)位，伸直時發(fā)生脫位的情況也存在，極為罕見），非永久性脫位。
五、特殊人群兒童髕骨脫位分類
（一）急性髕骨脫位
各種原因所致的初次髕骨脫位，多由間接暴力所致。
（二）復(fù)發(fā)性髕骨脫位
患兒髕骨本身存在一種或者多種潛在的解剖異常，包括股內(nèi)側(cè)肌發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)軟組織松弛，股骨前傾角增大，滑車發(fā)育異常，高位髕骨，使Q角增大的因素如：膝外翻及脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)移位等。如患兒首次急性脫位后，就容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位。
（三）習(xí)慣性髕骨脫位
兒童習(xí)慣性髕骨脫位也是屈膝位的髕骨脫位，每次屈膝過程皆可引起髕骨脫位。患兒符合屈膝脫位，伸膝復(fù)位的規(guī)律，病因同成人髕骨脫位。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)到一定程度，則一些日?；顒蛹纯坛霈F(xiàn)髕骨脫位，即就是習(xí)慣性髕骨脫位。
（四）神經(jīng)源性髕骨脫位
見于腦癱及一些神經(jīng)肌肉疾病可導(dǎo)致神經(jīng)源性髕骨脫位。
（五）先天性髕骨脫位
論述同上。先天性髕骨脫位常見的綜合征包括：
1.甲髕綜合征（nail-patella synfrome）,又稱為遺傳性甲-骨發(fā)育異常（hereditary onycho-ostodysplasia），,屬于染色體顯性遺傳。Wynne-Davies 等報道的發(fā)病率大約為1/1000000。1946年,Frong最先發(fā)現(xiàn)除甲、肘、髕骨以外的第4個特征：髂后上棘骨性突起，稱為髂骨角。上述特征稱為“四連征”。
2.唐氏綜合征：1866年由Down首先報道。1959年，Lejeune和Turpin發(fā)現(xiàn)該病是21號染色體三體畸形造成的，盡管5-8%的唐氏綜合征患兒合并髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但通常無癥狀。唐氏綜合征患兒合并髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以是先天性的，也可以是獲得性的。
3.Larson綜合征：發(fā)病機(jī)制與唐氏綜合征類似，主要是膝關(guān)節(jié)脫位，可以伴有先天性髕骨脫位。
4.Ehler-Danlos綜合征：是一組遺傳性的膠原代謝缺乏引起的關(guān)節(jié)松弛、皮膚高彈性并伴有其他器官異常的綜合征。1901年Ehlers、1970年Wynne-Davies、1998年Beighton均給出了診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中以1998年Beighton修訂的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，沿用至今。
