怎么才能逃脫骨質(zhì)疏松的魔掌？
骨質(zhì)疏松的特征為低骨量伴骨微結(jié)構(gòu)破壞和骨骼脆性增加，導致骨折風險增高。
破骨細胞、成骨細胞與骨重建之間的供需失衡是骨質(zhì)疏松的病理生理基礎。
骨密度和臨床危險因素是骨質(zhì)疏松性骨折風險評估的兩大方面。
骨質(zhì)疏松的診斷基于脆性骨折和/或骨密度的測量。
骨質(zhì)疏松的防治包括生活方式調(diào)整和藥物治療。
隨著人口老齡化的進程，越來越多的人開始出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松似乎成了人們口中的常見詞匯。那么問題來了：什么是骨質(zhì)疏松？骨質(zhì)疏松有什么危害？如何診斷和預防骨質(zhì)疏松？今天就來和大家說一說骨質(zhì)疏松那些事。
何為骨質(zhì)疏松？
骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是一種常見疾病，其特征為骨量降低、微結(jié)構(gòu)破壞和骨骼變脆，導致骨強度降低和骨折風險增高。
由此可見，骨質(zhì)疏松的核心在于骨強度的降低，而骨折則是骨質(zhì)疏松的終點事件。骨質(zhì)疏松患者在骨折發(fā)生前沒有臨床表現(xiàn)，鈣、磷、堿性磷酸酶等實驗室指標也大都正常，因此許多沒有癥狀的患者誤以為自己沒有骨質(zhì)疏松，直到發(fā)生骨折才引起重視。
骨質(zhì)疏松性骨折又稱為脆性骨折，顧名思義，脆性骨折是指在沒有重大創(chuàng)傷(如，機動車輛事故)的情況下，由輕微外力（如，從站立高度或更低位置跌倒）所引起的骨折。最常發(fā)生脆性骨折的部位是脊柱(如，腰椎壓縮骨折)、髖部和腕部，肱骨、肋骨和骨盆也會受累，而顱骨、頸椎、手部、足部和踝部等部位的骨折則不屬于脆性骨折。
骨折可引起活動受限、抑郁、喪失獨立生活能力以及慢性疼痛，因此早期診斷骨質(zhì)疏松、及時干預，有助于降低脆性骨折的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。
骨質(zhì)疏松如何發(fā)生？
在人的一生中，散在各處的破骨細胞將舊骨定期吸收，而成骨細胞生成新骨來替代舊骨，這一過程被稱為骨重建。骨重建由骨細胞協(xié)調(diào)安排，發(fā)生在需要修復的特定區(qū)域。破骨細胞的供給量超過骨重建所需，或成骨細胞的供給量不能滿足髓腔修復所需，是骨質(zhì)疏松病理生理改變的基礎[1]。
年老、性激素缺乏、脂質(zhì)氧化、體力活動減少及使用糖皮質(zhì)激素均是骨質(zhì)疏松風險增加關鍵的決定因素。與高血壓等其他多因素疾病一樣，骨質(zhì)疏松的主要致病因素很可能因人而異。
何種人群易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折？
骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的關鍵在于骨強度的下降，決定骨強度的特性包括骨密度(bone mineral density, BMD)、骨形態(tài)(骨的大小和形狀)、骨礦化程度、骨微結(jié)構(gòu)及骨轉(zhuǎn)換。研究證明脆性骨折的風險隨著骨密度降低而增加。
除了骨密度，經(jīng)證實最具骨折預測作用的因素還包括：
高齡、脆性骨折史、長期使用糖皮質(zhì)激素、低體重指數(shù)（body mass index，BMI）、父母有髖部骨折史、吸煙以及過量飲酒。
相比單純測定骨密度，骨密度結(jié)合臨床危險因素來量化骨折幾率的方法更具臨床價值[2]。
骨質(zhì)疏松怎么診斷？
骨質(zhì)疏松的診斷主要基于雙能X線吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)骨密度測量結(jié)果和/或脆性骨折。如果患者有脆性骨折，無需測定骨密度即可臨床診斷骨質(zhì)疏松。
在沒有脆性骨折的情況下，通過DXA進行骨密度測量是診斷骨質(zhì)疏松的標準檢測。DXA可測量骨礦物質(zhì)含量(bone mineral content，BMC；單位為g)和骨面積(bone area，BA；單位為cm2)，然后用BMC除以BA，即可得到“面積”骨密度，單位為g/cm2。
對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，通常參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的診斷標準[3]。
骨密度通常用T-值(T-Score)表示：
T-值=(骨密度測定值－同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。
基于DXA 測量的中軸骨(腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠端1/3骨密度分類標準（表1）：T-值≥－1.0屬正常骨量；-2.5＜T-值＜-1.0為骨量減少(或低骨量)；T-值≤－2. 5為骨質(zhì)疏松；T-值≤－2. 5同時伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質(zhì)疏松。
表1 基于DXA測定骨密度分類標準
對于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷通常使用Z-值( Z-Score)表示，Z-值=(骨密度測定值－同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標準差。對于絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，若其Z-值≤-2.0、有脆性骨折史，以及可能存在骨質(zhì)疏松的其他危險因素（如糖皮質(zhì)激素治療、性腺功能減退或甲狀旁腺功能亢進癥）時，可診斷為骨質(zhì)疏松。
如何防治骨質(zhì)疏松？
骨質(zhì)疏松的防治措施主要包括生活方式調(diào)整和藥物干預。生活方式調(diào)整措施包括攝入足夠的鈣和維生素D、鍛煉、戒煙、跌倒預防和避免大量飲酒。一般建議膳食加補充劑的鈣元素總量為1200mg/d，維生素D為800U/d。此外，骨質(zhì)疏松患者應盡可能避免使用增加骨丟失的藥物（如糖皮質(zhì)激素）。
有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風險，2017版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》[4]推薦抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的適應證主要包括：
經(jīng)骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松癥的患者；
已經(jīng)發(fā)生過椎體和髖部等部位脆性骨折者;?
骨量減少但具有高骨折風險的患者。
抗骨質(zhì)疏松癥藥物主要包括以下幾類：
雙膦酸鹽：
雙膦酸鹽對骨吸收部位特別是破骨細胞作用的部位有親嗜性，能抑制破骨細胞的活性，但不影響破骨細胞的聚集或黏附，此外，雙膦酸鹽能降低骨轉(zhuǎn)換，且可使重建部的骨形成超過骨吸收，最終使骨量逐漸增加。對于絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者，首選口服雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鹽）作為初始治療，因為是其療效較好、花費較少且有長期安全性數(shù)據(jù)。當無法耐受口服雙磷酸鹽或存在用藥禁忌時，可考慮靜脈用雙膦酸鹽，唑來膦酸是目前唯一證明能夠有效預防骨折的靜脈用雙膦酸鹽。
甲狀旁腺激素/甲狀旁腺激素相關蛋白類似物：
合成代謝類藥物(特立帕肽和阿巴洛肽)通過刺激骨形成和骨吸收，可減少絕經(jīng)后婦女骨折的發(fā)生率。對于重度骨質(zhì)疏松(T-值在≤-3.5或者T-值≤-2.5且有脆性骨折)患者、不能耐受雙膦酸鹽或有口服雙膦酸鹽禁忌證(如失弛緩癥、累及食管的硬皮病和食管狹窄)的骨質(zhì)疏松患者，可以考慮使用合成代謝類藥物。
地諾單抗：
核因子κB受體活化因子配體(RANKL)是一種跨膜或可溶性蛋白質(zhì)，為破骨細胞的形成、功能、存活所必需。地諾單抗可與RANKL結(jié)合，阻止RANKL激活其在破骨細胞表面及破骨前體細胞表面的受體(RANK)，抑制破骨細胞的形成、功能、存活，從而降低骨吸收，增加骨皮質(zhì)及骨小梁的骨量和骨強度。地諾單抗可用于骨折風險較高的某些特定患者（如難以遵循口服雙膦酸鹽用藥要求或腎功能明顯受損的較年長患者）的初始治療。
選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：
選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective estrogen receptor modulator, SERM)對雌激素受體有較高的親和力，具有雌激素受體激動劑和拮抗劑的特性。一些SERM(如雷洛昔芬和苯卓昔芬)在骨中具有雌激素活性，因此能夠預防骨丟失、改善骨密度，并降低發(fā)生椎體骨折的風險。
雌激素/孕激素：
雌激素-孕激素治療會增加乳腺癌、腦卒中、靜脈血栓栓塞癥及冠狀動脈疾病的風險，因此不再是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松治療的一線方法。
本文作者：小布? 北京協(xié)和醫(yī)院
