骨質(zhì)疏松癥診療規(guī)范及存在問題
一：定義：骨質(zhì)疏松是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，骨折是骨質(zhì)疏松的最終結(jié)局。
二：流行病學：
流行病學研究顯示我國60-70歲老年人中約1/3有骨質(zhì)疏松癥，80歲以上有半數(shù)患有骨質(zhì)疏松，，對老年人的健康和生活質(zhì)量危害很大，10%-20%的患者于骨折后1年內(nèi)死亡，大約一半的患者骨折愈合后生活不能自理，美國每年用于骨質(zhì)疏松性骨折的花費為100-150億美元，每列髖部骨折的花費為2.6-3.7萬美元，我國髖部骨折的直接花費為每年3萬多人民幣，目前1/3的髖部骨折發(fā)生在亞洲，預計到2050年，亞洲的髖部骨折將占全世界50%以上，我國人口已達13億，其中60歲以上老年人已超過10%，我國已進入老齡社會，因此，嚴重威脅老年人健康的骨質(zhì)疏松問題不容忽視。
三：分型：分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，老年性骨質(zhì)疏松和特發(fā)性骨質(zhì)疏松，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)，老年性骨質(zhì)疏松一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松，而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明確。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是指由疾病和/或藥物等原因所致的骨質(zhì)疏松。
四：危險因素
1， 不可控制因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松的危險高于黑人）、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。
2， 可控制因素：低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡和碳酸飲料、體力活動缺乏、飲食中鈣和維生素D缺乏（光照少或攝人少）、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝的藥物。
3， 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因：
1) 內(nèi)分泌代謝疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M、cushing綜合癥、性腺功能減退、甲狀腺功能亢進、垂體泌乳素瘤、糖尿?。ㄖ饕?/span>1型糖尿?。?、腺垂體功能減退癥等
2) 結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病等。
3) 多種慢性腎臟疾病導致腎性骨營養(yǎng)不良。
4) 胃腸疾病和營養(yǎng)性疾病：吸收不良綜合癥、胃腸大部分切除術(shù)后、慢性胰腺疾病、慢性肝臟疾病、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良癥、長期靜脈營養(yǎng)支持治療等。
5) 血液系統(tǒng)疾?。喊籽 ⒘馨土?、多發(fā)性骨髓瘤、高雪病、骨髓異常增殖綜合癥。
6) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。憾喾N原因所致偏癱、運動功能障礙、肌營養(yǎng)不良癥、僵人綜合癥、肌強直綜合癥。
7) 長期制動和太空旅行。
8) 器官移植術(shù)后。
9) 藥物：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、肝素、抗驚厥藥、抗癌藥、含鋁抗酸劑、甲狀腺激素、GnRH-a或透析液等。
五：臨床表現(xiàn)
1， 疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。
2， 脊柱變形；患者可有身高縮短和駝背，錐體壓縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能。
3， 骨折：患者易發(fā)生脆性骨折（輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生骨折），常見部位為胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠端和肱骨近端，發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。
4， 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松有原發(fā)性疾病的表現(xiàn)。
六：輔助檢查：
1， 生化檢查：目前生化檢查不能作為骨質(zhì)疏松的診斷指標
1.1反映骨形成的指標
1) 堿性磷酸酶（ALP）：高轉(zhuǎn)換骨質(zhì)疏松常見ALP升高，如治療有效ALP下降，故也可作為療效評價的指標，但應注意多種疾病如膽道，肝臟疾病等均會導致ALP升高，如能測定骨ALP則特異性更好。
2) 骨鈣素（BGP）：主要來源于成骨性細胞譜系，骨轉(zhuǎn)換率增加時，BGP升高，也可作為抗骨吸收藥物的療效評價指標。
3) Ⅰ型前膠原羧基端前肽（CTPP）：由骨成骨細胞分泌，反映骨形成的量和速度，高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松患者CTPP明星升高。
1.2反映骨吸收的指標
1) 血鈣和尿鈣：反映骨吸收增加，由于血鈣受PTH，降鈣素的影響，往往在正常水平，故尿鈣增多意義更大一些。
2) 羥脯氨酸（HOP）：是膠原的降解產(chǎn)物，尿羥脯氨酸是骨吸收時破骨細胞分解骨膠原的代謝產(chǎn)物，是反映骨吸收的較好指標，但血液中的HOP（80%-90%）可被進一步代謝轉(zhuǎn)化為其他產(chǎn)物，加上飲食中羥脯氨酸攝入量的影響，因此，隨意尿羥脯氨酸測定的意義不大，測定禁食12小時后的Hop對某些疾病診斷有參考價值。
3) 尿膠原吡啶啉（Pyr）和尿膠原脫氧吡啶啉（D-Pyr）：是Ⅰ型膠原的分解代謝產(chǎn)物，有晝夜分布節(jié)律，夜間高，午后低，因此應收集24小時標本進行測定，與HOP不同，不受飲食中膠原含量影響。
4) Ⅰ型膠原交聯(lián)末端肽：骨Ⅰ型膠原中含有兩者吡啉形成位點，分別稱為N-末端螺旋型交聯(lián)肽（NTX）和C-末端螺旋型交聯(lián)肽（CTX），NTX自尿中排出，是骨吸收的良好指標，優(yōu)于Pyr，D-Pyr等，CTX在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的病人也很敏感，特別有助于對病情和療效的觀察。
5) 抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）：TRAP是破骨細胞活動的標志物，但血清中含有多種異構(gòu)體，其中TRAP-5b來源于骨骼，故最好測定TRAP-5b水平及其所占TRAP總量的比值。
2， X線片：該法簡單易行，常用評估的攝片部位是脊椎側(cè)位片和手正位片，肉眼X線評價骨質(zhì)疏松時多選用脊椎側(cè)位片，骨質(zhì)疏松時可見錐體的透過度增加，錐體水平橫向的骨小梁消失，垂直縱向的骨小梁代償增粗，錐體的骨皮質(zhì)變薄等征像，但這些征象易受X線投射條件和觀察者主觀因素的影響，另外，出現(xiàn)上述骨質(zhì)疏松的陽性征象時骨量丟失已經(jīng)達到30%以上，因此不適于早期骨質(zhì)疏松的評估，也不宜于隨訪骨質(zhì)疏松治療過程中骨礦含量的變化，但X線片是發(fā)現(xiàn)錐體壓縮性骨折的重要手段，而后者是骨質(zhì)疏松診斷的重要參考指標。
3， X線光吸收法
4， 單光子（SPA）和單能X線（SXA）吸收測量法：測量簡單，精確性好，但易受被測物周圍軟組織的影響，測量部位主要限制于前臂。
5， 雙能光子（DPA）和雙能X線（DXA）吸收測量法：雙能光子測量時間長且易受放射性同位素衰變的影響，目前也被雙能X線取代，雙能X線是利用骨和軟組織對低能量射線的吸收均高于高能量，且該能量在骨的吸收明顯多于軟組織，因此通過高低兩種能量的射線同時掃描被測部位，可以校正軟組織因素的影響，通過計算減除受測部位的軟組織，得出相應的骨礦含量值，但其測量結(jié)果受腰椎退行性變化及腹主動脈鈣化等影響，目前的DXA還在不斷的改進之中，其可以評估胸椎和腰椎壓縮性骨折的風險，可以測量體脂，是目前測量骨密度的公認標準。
6， 定量CT（QCT）：SPA、DPA、DXA、SXA等均不是測量受檢部位的體積密度，QCT測量的是真正的體積密度，但因其設備龐大、費用高昂、放射劑量大等原因限制了其臨床運用。
7， 骨結(jié)構(gòu)的CT：運用CT對骨的結(jié)構(gòu)進行評估，使骨質(zhì)和/或骨量的評估更具形態(tài)化，但這種測量的放射線劑量大，目前還僅用于標本的測量。
8， 磁共振：因骨密度的變化與黃骨髓的變化呈反比，故通過測定黃骨髓含量可以間接評估骨密度，但其測量時間長，費用高，目前還處于研究階段，其使用性有待進一步評估。
9， 定量超聲（QUS）：上述骨密度的檢測方法都是通過骨組織對射線的吸收和衰減后換算的，而定量超聲是通過對聲波的吸收或衰減、以及超聲波的反射來反映被測物體的幾何結(jié)構(gòu)，其除了反映骨密度外，還能了解骨應力方面的信息，因其無輻射，儀器價格較低，而且可獲得除骨密度以外的其他影響骨折的危險因素信息，因此頗具研究潛力，但目前尚不能取代已有的骨密度測量方法。
七：骨密度測定臨床指針
1. 女性65歲以上和男性70歲以上，無骨質(zhì)疏松危險因素
2. 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素
3. 有脆性骨折史和/或脆性骨折家族史的男女成年人
4. 各種原因引起的性激素水平低下的男女成年人
5. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者
6. 接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者
7. 有影響骨礦代謝的疾病和藥物史
八：診斷：
建議參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測定：骨密度低于同性別、同種族健康成人骨峰值1倍標準差為正常，降低1～2個標準差為骨量降低，降低程度等于和大于2.5個標準差為骨質(zhì)疏松，骨密度達到診斷標準同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)在也通常用T值表示：T值≥-1.0為正常，-2.5<T值<-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松。臨床上推薦測量部位是腰椎1-4和股骨頸，診斷時要結(jié)合臨床情況進行分析。
八：治療：目的是避免初次及再次骨折
（一）：基礎措施
1．調(diào)整生活方式
1) 富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。
2) 注意適當戶外運動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復治療
3) 避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等
4) 采取防止跌倒的各種措施：如注意有否增加跌倒危險的各種疾病和藥物，加強自身和環(huán)境的保護措施
2．骨健康基本補充劑
1) 鈣劑：我國營養(yǎng)學會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣含量）是獲得理想骨峰值，維護骨健康的適宜劑量，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣推薦劑量為1000mg，我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應補充的元素鈣量為500-600mg，鈣劑應與其他治療藥物聯(lián)用，目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療，鈣劑選擇要考慮安全性和有效性。
2) 維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收，維生素D缺乏會導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起和加重骨質(zhì)疏松，成年人推薦劑量為200u（5ug/）/日，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800u/日。有研究表明補充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進而降低骨折風險，治療上應與其他藥物聯(lián)合應用，應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣。
（二）：藥物治療：適用于已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生脆性骨折或已有骨量減少并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者。
1．抗骨吸收藥物
1) 雙磷酸鹽類：有效降低破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，大樣本的隨機雙盲對照試驗表明阿侖磷酸鹽（福善美）可明顯提高腰椎和髖骨骨密度，顯著降低骨折危險，其他雙磷酸鹽如羥乙基雙磷酸鹽也可探索性應用（周期用藥）。
2) 降鈣素類：能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量，可預防骨量丟失并增加骨量，目前應用于臨床的主要有兩種：鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素類似物，隨機雙盲對照臨床試驗研究顯示每日200u合成鮭魚降鈣素鼻噴劑（密蓋息），能降低骨質(zhì)疏松患者椎體骨折的發(fā)生率，降鈣素類似物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因此，更適合于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者，其應用療程要視病情及其他條件而定。
3) 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：能有效降低破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平，大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)顯示，每日一片雷諾昔芬，能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，是預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效藥物，該藥只用于女性患者，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的危險，對血脂有調(diào)節(jié)作用，國外研究顯示有輕度增加靜脈栓塞危險性，對有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床或久坐期間禁用。
4) 雌激素類：只能用于女性患者，臨床研究已證實雌激素或雌孕激素補充治療能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，基于對激素補充治療利與弊的全面評估，建議激素補充治療遵循以下原則：
A. 適應證：有絕經(jīng)癥狀及/或骨質(zhì)疏松及/或骨質(zhì)疏松危險因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開始使用收益大風險更小。
B. 禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤慎用。
C. 有子宮者應用雌激素時應配合適量孕激素以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素不用孕激素。
D. 激素治療方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應根據(jù)患者具體情況個體化
E. 應用最低有效劑量
F. 堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）
G. 是否繼續(xù)用藥應根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估。
2．促進骨形成藥物
甲狀旁腺激素，隨機雙盲對照試驗證實，小劑量甲狀旁腺有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，因此適用于嚴重骨質(zhì)疏松的患者，一定要在專業(yè)醫(yī)生的指導下使用，治療時間不宜超過2年，一般劑量20ug/天，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣。
3．其他藥物
1) 活性維生素D，適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收，
2) 中藥
3) 植物雌激素：尚無有力的證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對治療骨質(zhì)疏松有效。
九：目前存在的問題
1. 診斷標準問題：WHO推薦的是白人女性骨質(zhì)疏松骨密度測量的診斷標準，目前男性骨質(zhì)疏松骨密度測量的診斷標準尚未確立，現(xiàn)參照女性的診斷標準。WHO骨質(zhì)疏松診斷標準仍有很多局限，尚不適于全球所有地區(qū)和不同人種的骨質(zhì)疏松診斷，這主要是不同地區(qū)不同人種骨密度的正常值和骨密度的變化以及骨折的發(fā)生率不盡相同，因此，不同地區(qū)和國家的學者都試圖找到其相應國家和地區(qū)的骨質(zhì)疏松的診斷標準。WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標準主要依據(jù)所選地區(qū)人種骨密度正常分布和其生存期骨折危險性的數(shù)據(jù)而定，國內(nèi)目前尚無有關(guān)某地區(qū)或某人種的生存期骨折危險性的報道，故從方法學角度，目前還沒有足夠的資料用以參照WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標準的制定方法來制定我們自己的骨質(zhì)疏松診斷標準，因此，仍采用WHO推薦標準。在實際工作中，依據(jù)WHO標準判斷時，骨質(zhì)疏松組和正常組仍有一定的重疊，因此，在診斷中，不能將骨密度測量絕對化，但考慮骨密度在骨質(zhì)疏松眾多危險因素中權(quán)重較大（70%）,故WHO選擇骨密度為診斷標準。測量骨密度評估骨折的意義與測量血壓評估腦卒中以及測量血脂評估心肌梗死的的意義是一樣的，但正常人體的骨密度遠不如正常人體內(nèi)血壓那樣穩(wěn)定，其受不同年齡、不同性別、不同地區(qū)、不同人種等因素影響，差異較大，因此，在分析骨密度測量結(jié)果時不宜將其過分簡單化。
2. 質(zhì)控問題：由于骨密度測量受影響的因素多，且目前眾多廠家生產(chǎn)的骨密度儀也不盡相同以及操作者掃描和分析的誤差等使質(zhì)控難以統(tǒng)一，目前仍無很好的辦法解決質(zhì)控問題，因此，骨密度儀診斷骨質(zhì)疏松還不能等同于血壓計診斷高血壓病。
3. 骨密度儀的選擇和使用問題：骨密度測量方法較多，所反映的骨礦和/或骨結(jié)構(gòu)也不盡相同，測量方法也受各種儀器本身測量參數(shù)的影響，盡管各種測量存在相關(guān)性，但目前仍不能互相取代，WHO推薦雙能X線測量結(jié)果為“金標準”。目前，雖尚無一致定論那種方法最好，但適當?shù)姆椒ㄟx擇和相應的解剖部位測量及評估很重要，在分析結(jié)果時，應仔細考慮所用測量方法的特點和受測部位特點加以分析。
4. 骨密度報告的解釋問題：骨密度結(jié)果受影響的因素很多，骨密度因素：骨密度儀的掃描位置是否合適和感興趣區(qū)的定位是否準確，測量方法的局限性以及骨密度儀可能不定期漂移；非骨密度儀的因素如年齡，性別，種族等，且除直接分析骨密度值外，還可通過Z分數(shù)和T分數(shù)評估骨折的危險性，所以，無論從測量方法、測量部位以及測量結(jié)果的分析等方面，都應考慮到每一步驟的特點及其局限性，結(jié)合具體情況作出相應判斷。
