一：OP定義：
骨量減少骨組織微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致骨脆性增加易骨折的全身代謝性骨病。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性分：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥/老年性骨質(zhì)疏松癥/特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）三型。繼發(fā)性由影響骨代謝疾病或藥物所致。
維生素D代謝過程：維生素D主要包括D2和D3。D3主要存在于動(dòng)物體內(nèi)，陽光照射在動(dòng)物皮膚上利用膽固醇作為原料合成的主要是維生素D3。D2主要存在于植物當(dāng)中。D2或D3吸收后經(jīng)血入肝在肝細(xì)胞微粒體經(jīng)25-羥化酶作用形成25-OHD，25-OHD經(jīng)血入腎經(jīng)1-α 羥化酶作用生成1，25-（OH）2D。維生素D3需經(jīng)體內(nèi)肝腎代謝后才轉(zhuǎn)化為骨化三醇，對(duì)于肝腎功能不佳者，可直接服用骨化三醇，對(duì)肝腎功能良好中青年人群，可用維生素D3。維生素D3是骨化三醇原材料需加工成骨化三醇才起作用，兩者實(shí)際功效是一致的，因此兩者不能聯(lián)用，以免導(dǎo)致高鈣血癥。服用骨化三醇期間應(yīng)該停用維生素D及其衍生物。骨化三醇是是維生素D3經(jīng)肝臟和腎臟羥化酶代謝以后形成的1,25-二羥代謝物，也是活性最強(qiáng)的維生素D。阿法骨化醇：是1α-羥基D3，口服吸收后需肝臟羥化為骨化三醇，促進(jìn)腸道鈣、磷吸收升高血鈣血磷，促進(jìn)腎臟小管對(duì)尿液中鈣磷也具有再吸收作用升高血鈣血磷，促進(jìn)骨骼鈣化同時(shí)反饋性抑制甲狀旁腺素（PTH）的分泌減少骨鈣消溶。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)對(duì)增加患者肌肉力量，防止患者跌倒也有一定作用。緩解骨和肌肉疼痛以及改善絕經(jīng)?、衰老、內(nèi)分泌變化引起的腸道鈣吸收障礙所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松?。服用阿法骨化醇的同時(shí)，需根據(jù)醫(yī)囑酌情補(bǔ)充鈣劑。
二：病因及發(fā)病機(jī)制：
多方面因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生，包括:
1：峰值骨量(PBM)不足：青春期發(fā)育延遲或此期骨骼發(fā)育成熟障礙可致PBM降低,成年后骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)增加且發(fā)病提前。8多由遺傳因素決定但具體基因不明。OP形成有一定的遺傳易感性，研究顯示母親患嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，其子女尤其女兒患骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)更高。后天生活方式干預(yù)、藥物的謹(jǐn)慎使用和運(yùn)動(dòng)鍛煉等可改善OP。
2：骨形成減少：①營養(yǎng)因素缺乏：鈣及維生素D是骨基本補(bǔ)充劑。 鈣在骨的生長(zhǎng)發(fā)育期/鈣需要量增加時(shí)(妊娠、哺乳等)攝入不足/老年人鈣的腸吸收功能下降都可誘發(fā)骨質(zhì)疏松。維生素D攝人不足和光照減少等均為骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素。孕期及分娩后注意預(yù)防OP：妊娠及哺乳期是非絕經(jīng)期女性體內(nèi)激素變化最大兩個(gè)時(shí)期會(huì)影響骨代謝，機(jī)體對(duì)鈣需求量大增，常規(guī)飲食攝入鈣不能滿足機(jī)體時(shí)可致妊娠哺乳相關(guān)性O(shè)P。當(dāng)妊娠晚期或產(chǎn)后早期出現(xiàn)下腰臀部或下肢劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)診治以防發(fā)生脆性骨折（椎體骨折最常見）。骨丟失與哺乳持續(xù)時(shí)間和閉經(jīng)持續(xù)時(shí)間有關(guān)在斷奶后會(huì)逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)可能需18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。備孕期及孕早期女性元素鈣量為每日800 mg，但孕中晚期及哺乳期女性每天應(yīng)攝入1 000 mg鈣；推薦孕婦維生素D可耐受最高攝入量可達(dá)每日2 000 IU，維生素D的攝入應(yīng)使血清25羥維生素D水平至少>50 nmol/L。②生活習(xí)慣：a重力負(fù)荷和肌肉收縮：骨骼是重力感受器官，重力負(fù)荷和肌肉收縮能刺激骨生成。體力活動(dòng)有助于提高PBM減少骨丟失，成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞具有接受應(yīng)力/負(fù)重等力學(xué)機(jī)械刺激的受體，體力活動(dòng)是刺激骨形成基本方式,活動(dòng)過少易于發(fā)生骨丟失（長(zhǎng)期臥床和失重也常導(dǎo)致骨丟失）。低BMI（體重指數(shù)<19 kg/m2）為OP風(fēng)險(xiǎn)因素，是男性脆性骨折、椎體骨折和髖部骨折重要危險(xiǎn)因素，體重過低的人肌肉量少對(duì)骨負(fù)荷輕更易發(fā)生OP?？赏ㄟ^給予適量蛋白質(zhì)攝入及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來增加體重增加肌肉量降低OP風(fēng)險(xiǎn)。但肥胖者膝骨關(guān)節(jié)炎和心腦血管合并癥患病率明顯升高應(yīng)降體重維持在合適范圍。b：吸煙及過量長(zhǎng)期飲酒：吸煙是OP主要臨床危險(xiǎn)因素。尼古丁會(huì)降低腸道鈣吸收，煙堿可抑制成骨細(xì)胞，刺激破骨細(xì)胞的活性，香煙中金屬鎘亦會(huì)降低女性性激素水平，導(dǎo)致絕經(jīng)提前，加快骨量丟失致OP。過量長(zhǎng)期飲酒乙醇抑制骨細(xì)胞正常代謝，使骨形成減少；與體內(nèi)其他無機(jī)物或某些有機(jī)物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，影響鈣吸收，加快骨骼鈣流失。還致男女性腺功能減退，性激素分泌減少，加快骨丟失，減少骨形成。
3：骨吸收增強(qiáng)：破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收增強(qiáng)致骨丟失加速,主要由雌激素缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及某些細(xì)胞因子等引起;雌激素缺乏為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松主要病因，發(fā)生在絕經(jīng)后5~10年內(nèi)。絕經(jīng)時(shí)間越早骨丟失越多。亦是男性骨質(zhì)疏松致病因素之一。甲狀旁腺素（PTH）相對(duì)增多： 隨著增齡腸鈣吸收減少,腎臟1,25-(OH)?D,生成下降,PTH 相對(duì)增多促進(jìn)骨吸收。糖皮質(zhì)激素治療過程中：骨質(zhì)疏松是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，接受長(zhǎng)程激素治療者超過10%曾發(fā)生骨折，30%~40%為椎骨骨折，應(yīng)盡早OP監(jiān)測(cè)并及時(shí)抗骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療。機(jī)制包括：①損害成骨細(xì)胞功能，打破骨形成和骨吸收平衡，使人體骨形成減少而使骨吸收增多；②鈣吸收減少而排出增加；③還可致肌肉無力和肌肉萎縮影響正常負(fù)重等功能，間接引起或者加重失用性骨質(zhì)疏松。
三：OP臨床表現(xiàn)：
患病率50歲以上為19.2%，65歲以上32.0%，女性50歲以上為32.1%（顯著高于歐美國家）。初期無明顯臨床表現(xiàn)（不易發(fā)現(xiàn)）在發(fā)生脆性骨折后進(jìn)行X線或骨密度檢查才發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松。典型臨床表現(xiàn)包括骨痛、骨畸形和發(fā)生脆性骨折。①骨痛：較重者常訴腰背酸軟/腰背疼痛或四肢隱痛乏力。骨痛常為彌漫性,無固定壓痛點(diǎn)。于勞累或活動(dòng)后加重,負(fù)重能力下降嚴(yán)重時(shí)活動(dòng)受限。四肢骨折或髖部骨折時(shí)局部活動(dòng)受限及壓痛。②骨畸形：身材變矮、駝背等脊柱畸形和伸展受限。③骨折常輕微活動(dòng)(彎腰、負(fù)重、擠壓或摔倒后)誘發(fā)或?yàn)樽园l(fā)性,稱為脆性骨折,又稱低能量性或非暴力性骨折。多發(fā)部位為胸腰椎、髖部和前臂(橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端),其他部位亦可發(fā)生,如肋骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。骨折發(fā)生后出現(xiàn)局部劇痛。胸椎壓縮骨折使胸廓畸形致胸悶、氣短、呼吸困難等表現(xiàn)，心排出量、肺活量、肺最大換氣量下降并發(fā)上呼吸道和肺部感染。腰椎壓縮性骨折可能改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過早飽脹感等。髖部骨折以老年性骨質(zhì)疏松者多見,骨折部位多在股骨頸部(股骨頸骨折),預(yù)后不良,如患者長(zhǎng)期臥床,又加重骨丟失,并常因并發(fā)感染或慢性衰竭而死亡。幸存者伴活動(dòng)受限,生活自理能力明顯下降或喪失。
四：診斷：
（一）：診斷標(biāo)準(zhǔn)：
病史和查體是臨床診斷基本依據(jù)。凡存在骨質(zhì)疏松家族史、脆性骨折史、消瘦、閉經(jīng)、早絕經(jīng)、慢性疾病、長(zhǎng)期營養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)期服用影響骨代謝藥物者均要想到。診斷主要基于DXA骨密度測(cè)量結(jié)果和/或脆性骨折。診斷骨質(zhì)疏松癥后再進(jìn)行原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷。①基于骨密度測(cè)定的診斷：DXA測(cè)量（雙能X線吸收檢測(cè)法dual energy X-ray absorptiometry，DXA）的骨密度（骨密度）是目前通用的骨質(zhì)疏松癥診斷指標(biāo)。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于DXA測(cè)量結(jié)果(表8)：T-值＝(實(shí)測(cè)值－同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。基于DXA測(cè)量的中軸骨(腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是T-值≤－2.5。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z值表示，Z-值＝(骨密度測(cè)定值－同種族同性別同齡人骨密度均值)/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。將Z-值≤－2.0視為'低于同年齡段預(yù)期范圍'或低骨量。②基于脆性骨折的診斷：脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即發(fā)生的骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測(cè)定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測(cè)定顯示低骨量(－2.5<T-值<－1.0)，也可診斷骨質(zhì)疏松癥。
DXA測(cè)定骨密度分類
骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
超聲骨密度和正常放射線的骨密度是一樣的，主要是看T值，T值的正常值在-1和+1之間，也就意味著人體骨量丟失和多10%都是正常的。人體骨量一旦丟失過多，T值會(huì)從-1逐漸往下降，降到-2.5的時(shí)候意味著骨量是下降的，通過補(bǔ)鈣或者曬太陽、運(yùn)動(dòng)的方式有可能能緩解骨密度的丟失。另外，如果T值降到-2.5以下考慮骨質(zhì)疏松的情況比較嚴(yán)重，需要進(jìn)行藥物治療，并且T值越低意味著骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，可以補(bǔ)鈣、補(bǔ)骨化三醇以及適當(dāng)應(yīng)用阿倫磷酸鈉等藥物，防止骨量繼續(xù)丟失。
(二)骨代謝轉(zhuǎn)換率評(píng)價(jià)：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松早期為高轉(zhuǎn)換型,而老年性骨質(zhì)疏松多為正常轉(zhuǎn)換型或低轉(zhuǎn)換型。骨形成指標(biāo)有血清總堿性磷酸酶TALP、骨源性堿性磷酸酶BLP和I型前膠原N-末端前肽(PINP)；骨吸收指標(biāo)：尿鈣、尿吡啶啉Pyr、脫氧吡啶啉D- Pyr、抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP、I型膠原交聯(lián)N-末端肽(NTX)和I型膠原交聯(lián)C-末端肽(CTX)等。國際骨松基金會(huì)推薦PINP和血清CTX作為敏感性相對(duì)較好的兩個(gè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物。骨吸收指標(biāo)和骨形成指標(biāo)明顯升高提示骨代謝轉(zhuǎn)換率增高。
(三)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(FRAX)是根據(jù)股骨頸BMD（骨密度）和骨折風(fēng)險(xiǎn)因子，通過大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)建立的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)軟件。該軟件需要錄人患者的性別、年齡、身高、體重和WHO提出的7個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子(既往脆性骨折史、父母髖部骨折史、吸煙、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史、其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素和飲酒)。無論是否有BMD結(jié)果,FRAX均可預(yù)測(cè)10年的骨折風(fēng)險(xiǎn)。
五：鑒別診斷：診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前必須排除各種繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。需要鑒別的疾病和用藥包括:①內(nèi)分泌?。?/span>性腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥、1型糖尿病等,一般有相應(yīng)的臨床癥狀和體征,并可通過相應(yīng)的激素檢查、功能試驗(yàn)等明確。如甲旁亢者的典型骨骼改變主要為纖維囊性骨炎,但早期可僅表現(xiàn)為低骨量或骨質(zhì)疏松,測(cè)定血 PTH、鈣、磷和ALP可予鑒別。②風(fēng)濕免疫病 ：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,強(qiáng)直性脊柱炎,血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病等,檢測(cè)相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)和自身抗體明確。③惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病 多發(fā)性骨髓瘤,腫瘤骨轉(zhuǎn)移，白血病等,部分患者以多發(fā)椎體骨折為首發(fā)癥狀?？赏ㄟ^血尿免疫固定電泳、血液學(xué)檢查、骨掃描等影像檢查鑒別。④胃腸疾病 慢性肝病(尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化)炎性腸病(尤其是克羅恩病),胃大部切除術(shù)等。⑤腎臟疾病 各種病因?qū)е履I功能不全或衰竭。⑥遺傳性疾病 成骨不全,馬方綜合征,血色病,高胱氨酸尿癥,卟啉病等。⑦藥物 長(zhǎng)期超生理劑量糖皮質(zhì)激素,甲狀腺激素過量,抗癲癇藥物,鋰、鋁中毒,細(xì)胞毒或免疫抑制劑(環(huán)孢素A、他克莫司),肝素,引起性腺功能低下的藥物(芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物)等。⑧其他 任何原因維生素D不足,酗酒,神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良,長(zhǎng)期臥床,妊娠及哺乳,慢性阻塞性肺疾病,腦血管意外,器官移植,淀粉樣變,多發(fā)性硬化,獲得性免疫缺陷綜合征等。
豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（李雪峰）2022年7月21日
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