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診 斷
01
病史
髕骨不穩(wěn)好發(fā)于青少年及運動員，有急性膝關(guān)節(jié)外傷史，或兒童期易跌倒10歲左右出現(xiàn)膝痛伴有膝不穩(wěn)定感，有一次或多次髕骨半脫位或脫位史。在運動后出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液（或積血），以女性為多。在運動或快步走時易跌倒和受傷，其受傷機制為足部著地時脛骨外旋。髕骨向外移位。故髕骨不穩(wěn)定多發(fā)生于髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常以及髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置受損的情況下。青少年及運動員之所以多發(fā)，其原因即是由于過度使用而勞損引起。
02
物理檢查
髕骨不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)通常無特異性，膝前痛是髕骨不穩(wěn)最常見的癥狀，多表現(xiàn)為膝部的彌漫性疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，在上下樓及久蹲時加重。髕骨不穩(wěn)時患者還可出現(xiàn)打軟腿、髕骨摩擦音及膝關(guān)節(jié)腫脹，患者既往常常有髕骨向外側(cè)脫出或錯位史。輕度髕骨不穩(wěn)早期通常無明顯體征，隨著病情的逐步進展，患者可表現(xiàn)出一系列的體征，這時我們可以通過相關(guān)方法進行檢查。
1.股四頭肌檢查?
在正常情況下，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭及其斜束是能阻止髕骨向外側(cè)傾斜和半脫位，在維持髕骨穩(wěn)定中起重要作用。當股四頭肌功能減弱，不能或無法充分起到緩沖作用時，髕股關(guān)節(jié)的負荷就會增大，如果同時伴有股內(nèi)斜肌功能不全時，不僅髕股關(guān)節(jié)負荷加重，還可能出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)對線不良或關(guān)節(jié)面不匹配。因此，髕骨不穩(wěn)的患者常常出現(xiàn)股四頭肌尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮，可以幫助我們的診斷。
2.髕骨檢查?
正常情況下髕骨向內(nèi)側(cè)推移小于髕骨橫徑1/4，而在復發(fā)性髕骨脫位髕骨外移大于髕骨橫徑1/2。測量髕骨活動度可通過以下幾個實驗進行。
髕骨內(nèi)（外）推實驗：髕骨外推實驗可以用于評估髕骨向外側(cè)的活動度，同樣可以向內(nèi)側(cè)推動髕骨，檢查髕骨向內(nèi)側(cè)移動的程度（圖1）。
圖1 髕骨內(nèi)外推實驗
外推恐懼試驗：是在髕骨外推實驗的基礎(chǔ)上，在1936年由 Fairbank提出，作為評估髕骨脫位的方法。在外推髕骨時，如果患者表現(xiàn)出明顯的不適和恐懼感，主動收縮股四頭肌對抗髕骨半脫位，并且試圖屈膝，牽拉髕骨復位，則為髕骨外推恐懼試驗陽性。
改良的外推恐懼試驗：Tanner提出，將髕骨向外下方推移比經(jīng)典的外側(cè)推移對于提示內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)的缺損更加敏感。
髕骨傾斜實驗：檢査者的拇指和其余四指分別放在患者髕骨的外緣和內(nèi)緣，感覺髕骨內(nèi)外緣的高度，通過對比髕骨內(nèi)、外側(cè)邊緣的高度來判斷髕骨的傾斜程度?；颊咔?5°，檢查者將髕骨外側(cè)抬高，傾斜15°為正常，如果不能抬高為陽性，提示外側(cè)支持帶緊張。
髕骨研磨試驗：患者仰臥位伸膝，檢査者用手按壓髕骨使髕骨沿髕股關(guān)節(jié)面上下活
動，出現(xiàn)摩擦音或疼痛為陽性，陽性提示髕骨軟化。
J征（J-sign）：在膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲活動中出現(xiàn)的髕骨運動軌跡異常。主要表現(xiàn)為膝
關(guān)節(jié)伸直過程中髕骨脫離滑車溝向外側(cè)滑動或屈曲過程中進入滑車溝向內(nèi)側(cè)滑動，此時髕骨的運動軌跡呈反向的“J”形。J征陽性意味著髕骨軌跡過度偏外，可能由于髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織張力不平衡，作用于髕骨外側(cè)的拉力過大引起。
3.Q角 ?
Q角又稱股四頭肌角( quadriceps angle)，是指股四頭肌力線與髕韌帶力線在髕骨中點所形成的夾角。Insall等首先描述了Q角的檢查，他們認為正常人膝關(guān)節(jié)Q角平均角度為14°，上下波動很少。目前，一般認為Q角增大會增加髕骨外移的趨勢，進而導致髕前痛。
03
影像學檢查
1.X線?
正位X線：正常髕骨中心點應位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)。對于髕骨不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)正位像可見髕骨偏離正常的位置，向外側(cè)移位。屈膝30°正常髕骨下極位于兩側(cè)股骨髁最低點連線之上。其下極在該連線近側(cè)，若髕骨下極在兩側(cè)股骨髁最低點連線近側(cè)大于20mm者為高位髕骨。
側(cè)位X線：髕骨高度的評估(表1)：常用的評估髕骨高度的方法包括 Caton指數(shù)、 Insall- salvati指數(shù)及 Blackburne-Peel指數(shù)。
Caton指數(shù)＞1.2提示高位髕骨。Insall- Salvati指數(shù)＞1.2意味著高位髕骨。Blackburne-Peel指數(shù)＞1.0提示高位髕骨。
表1 髕骨高度評估
滑車:①交叉征：意味著股骨滑車發(fā)育平坦。②突起征：如果突起征＞5mm即為異常，意味著股骨滑車基底高于股骨外髁的輪廓。③雙軌征（或稱為雙線征）：它的出現(xiàn)提示股骨內(nèi)側(cè)滑車發(fā)育低平，導致它的前緣出現(xiàn)晚于外側(cè)滑車。
軸位X線：股骨滑車溝角( sulcus angle）：正常值為138°±6°，大于此值提示股骨滑車關(guān)節(jié)面發(fā)育不良。
適合角：正常范圍應為正常值為-6°±11°。適合角正向増大（在角平分線外側(cè)為+，內(nèi)側(cè)為-）超出正常范圍則提示髕骨傾斜或(和)髕骨外側(cè)半脫位。
外側(cè)髕股角：正常者此角應向外張開，若開口向內(nèi)或消失則提示髕骨傾斜或（和）髕骨外側(cè)半脫位。
髕股指數(shù)：:正常情況下此值應＜1.6，若髕股指數(shù)＞1.6提示髕骨傾斜或（和）髕骨外側(cè)半脫位。
2.CT ?
相對于X線檢查，其主要優(yōu)勢在于其不僅不受體位影響，還可以動態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)伸屈活動中的髕股相對位置，能夠提供髕骨不穩(wěn)的準確信息，克服軸位X線片的不足，而且為了克服單層CT掃描中選點造成的測量誤差，還可以使用圖像疊加技術(shù)用于測量髕股關(guān)節(jié)排列關(guān)系，提高診斷率。
3.MRI ?
目前磁共振影像（MRI）也在逐漸用于髕骨不穩(wěn)的診斷中，它可以用來評估軟骨損傷情況，髕骨支持帶損傷程度和部位以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變等。用MRI可以反映髕骨異常對合，排除關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜皺襞、韌帶的病變以及軟骨損傷和關(guān)節(jié)積液，在判定MPFL損傷的位置和范圍中起重要作用。
4.關(guān)節(jié)鏡 ?
關(guān)節(jié)鏡下可以直觀地了解髕股關(guān)節(jié)的形態(tài)（尤其觀察關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度及部位上更直觀）、對合關(guān)系及運動軌跡。其既可以查明引起髕骨不穩(wěn)的確切原因、了解病變程度，也可以指導手術(shù)方案的選擇和調(diào)整，預測、評價手術(shù)結(jié)果。已成為近年來診斷與治療的新突破口。
治 療
01
保守治療
髕骨不穩(wěn)定的早期治療，與大多數(shù)疾病的治療思路類似，除非患者具備手術(shù)適應證，否則應當首先考慮非手術(shù)治療（即保守治療），這一階段可以通過休息、手法復位、制動、佩戴護膝及支具，粘膠帶固定，通過鍛煉加強股四頭肌功能等手段來進行保守治療，經(jīng)過規(guī)范的保守治療之后，如果臨床療效欠佳或者病情嚴重才會考慮手術(shù)治療。
02
手術(shù)治療
很多髕骨不穩(wěn)的癥狀可以通過保守治療來進行緩解甚至徹底消失，但仍然有相當一部分患者經(jīng)過積極的保守治療癥狀不見緩解甚至繼續(xù)惡化。對于那些經(jīng)半年以上保守治療無效及復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的患者，我們需要盡早行手術(shù)治療來恢復髕骨的穩(wěn)定性，以防止關(guān)節(jié)面軟骨的進一步損傷。
目前治療髕骨不穩(wěn)的手術(shù)術(shù)式有100多種，至于其具體療效的評價國際上尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。所有術(shù)式大致可以分為兩大類:軟組織手術(shù)及骨性手術(shù)。
1.軟組織手術(shù)?
主要針對由于各種原因引起髕骨靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失衡，而導致的髕骨不穩(wěn)，此類手術(shù)種類繁多，但是相對骨性手術(shù)效果較好。
外側(cè)支持帶松解術(shù)（LRR）：外側(cè)支持帶松解術(shù)作為治療髕骨脫位的首選方法，在開放下及關(guān)節(jié)鏡下均可進行，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)大多數(shù)外側(cè)松解均在關(guān)節(jié)鏡下進行。但 Fulkerson等發(fā)現(xiàn)外側(cè)松解有效地減輕了髕骨的異常傾斜，但對髕骨半脫位者治療效果不佳，對于復發(fā)性髕骨脫位或半脫位，單純外側(cè)支持帶松解成功率只有68％。除了單純的外側(cè)高壓綜合征以外，目前大多數(shù)學者不主張單純通過外側(cè)支持帶松解來治療髕骨脫位。外側(cè)松解主要適用于外側(cè)高壓綜合征及外側(cè)過度緊張時與力線重建同時進行，但該術(shù)式可能同時增加內(nèi)側(cè)和外側(cè)髕骨松弛的風險。
外側(cè)松解合并內(nèi)側(cè)緊縮：在對髕骨脫位（半脫位）的臨床治療中，單純松解外側(cè)支持帶的方法不可取，應該側(cè)重于內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮或內(nèi)側(cè)髕股韌帶的修復重建。Hautamaa通過實驗研究表明單純外側(cè)支持帶松解對于髕骨的穩(wěn)定性只能起到次要作用，內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮縫合，特別是近側(cè)的髕骨-股骨韌帶的修補對于糾正髕骨的外脫位具有不可忽視的作用， Vaatainen U對髕骨不穩(wěn)的患者在膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解后，脫位效應進一步放大，髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，表明臨床在髕內(nèi)側(cè)支持帶斷裂或松弛時，不但不能通過松解外側(cè)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)獲得防治髕骨外側(cè)脫位，反而將進一步加重臨床癥狀，引起嚴重的膝關(guān)節(jié)功能障礙。在手術(shù)治療中，外側(cè)支持帶松解與內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)是所有聯(lián)合手術(shù)中的基本術(shù)式。
內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)：理論上，經(jīng)過保守治療失敗的復發(fā)性髕骨不穩(wěn)的患者可考慮重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶來治療。同時，髕骨脫位發(fā)生至少兩次以上，或既往有髕骨脫位病史，同時存在髕骨不穩(wěn)定的癥狀，髕骨外推恐懼試驗陽性者可考慮行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療。越來越多的學者通過重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位，尤其是非骨性結(jié)構(gòu)不良的髕骨脫位，效果良好。
其他：其他常見術(shù)式包括:股內(nèi)側(cè)肌止點移位術(shù)、Insall近端重排術(shù)、股內(nèi)側(cè)肌止點移位術(shù)、 Campbell術(shù)、縫匠肌移位術(shù)、半腱肌轉(zhuǎn)位手術(shù)、股薄肌前移術(shù)、半側(cè)髕韌帶內(nèi)移術(shù)（ roux goldthwait手術(shù)）等，經(jīng)臨床實踐證明，均取得了不同的療效。
2.骨性手術(shù) ?
骨性手術(shù)主要適用于髕股關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常，如髕骨及股骨滑車異常，也適用于下肢力線異常，如Q角異常所致的髕骨不穩(wěn)的治療，但單純性骨性手術(shù)的療效往往欠佳，因此，骨性手術(shù)常常合并軟組織手術(shù)同時進行。
脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)：脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)最早是Roux在1888年為治療復發(fā)性髕骨脫位而提出的。脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)經(jīng)過長時間發(fā)展，主要出現(xiàn)了:Roux術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)移位）、 Elmslie- Trillat術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)移位）、脛骨結(jié)節(jié)拾高內(nèi)移術(shù)（Maquet術(shù)）、脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位（Fulkerson手術(shù)）等幾種手術(shù)。其中Roux術(shù)中脛骨結(jié)節(jié)向后移位增加了髕骨與股骨間內(nèi)側(cè)的壓力，這種不良力學改變會增加晚期髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，這導致Roux的脛骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)移位術(shù)逐漸被淘汰。
股骨滑車成形術(shù)：恢復滑車溝的正常骨性解剖結(jié)構(gòu)，形成正常的滑車軟骨溝。但當髕股關(guān)節(jié)炎程度較重，關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴重時，僅僅行滑車溝成形術(shù)不能解決問題。
髕骨切除術(shù)：適用于先天性髕骨脫位，髕骨與股骨滑車明顯畸形，骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)功能嚴重障礙，任何髕骨復位的手術(shù)難以達到預期效果的患者。術(shù)后患肢力稍弱，但膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不摔跤，患者仍感滿意。
總 結(jié)
總之，髕骨不穩(wěn)并非由單一因素造成，而是由多種因素共同造成的，一般需要手術(shù)治療，目前手術(shù)方式的選擇是多種多樣的，但尚無一種單一的手術(shù)能夠完全解決髕骨脫位的難題，所以在治療時應遵循具體病例具體分析的原則，盡可能首先考慮患者的個體情況，根據(jù)患者的年齡、病程、病因、畸形對線的程度，運動的水平以及關(guān)節(jié)的情況選擇不同的手術(shù)方法，或采用幾種手術(shù)方式聯(lián)合應用，才能達到預期滿意的治療效果。
