盡管不等同，但很多情況下髕骨脫位也叫髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，“小小髕骨、大大世界”是2017年3月我舉辦“髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定規(guī)范化診療學習班”會場上馮華老師贈送他主編的《髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定臨床評估與治療》給我時隨手在書上為我題的幾個字，每看到髕骨脫位的病人我就想起他、想到這幾個字，這幾個字包含的東西實在太多，也凝固了馮華老師生前太多的心血，他不斷的在國內(nèi)推出新的E技術(shù)、新的理念，在他的大力推動下，我國髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診療逐漸走向規(guī)范化！
說到髕骨脫位，首先就要了解髕骨，髕骨是人體最大的籽骨，倒三角狀位于膝關(guān)節(jié)前方，它的上緣與股四頭肌腱相連，下緣通過髕韌帶止于脛骨結(jié)節(jié)上，兩側(cè)為股四頭肌擴張部，髕骨后方的凸面為光滑的關(guān)節(jié)面，與股骨下端內(nèi)外髁之間的滑車凹面關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)。盡管股四頭肌中的股直肌、股中間肌、股外側(cè)肌的作用方向與髕韌帶不在一條直線上，髕骨有向外突出的傾向，但因股內(nèi)側(cè)肌有向內(nèi)上方牽拉作用力而使髕骨維持在正常位置。
髕骨脫位是指髕骨在活動過程中滑出其正常的股骨滑車凹，往往發(fā)生在跑步(特別是彎道、轉(zhuǎn)體時)、半蹲側(cè)方移位(打籃球防守移步)、下蹲后站起突然轉(zhuǎn)身或膝關(guān)節(jié)側(cè)方受到直接撞擊等?；颊邥杏X到膝關(guān)節(jié)突然劇痛，可有脫臼感覺或無力。在膝關(guān)節(jié)伸直后髕骨脫位經(jīng)常自行復(fù)位，復(fù)位時?？陕犚姟翱ㄠ甭?，因此，即使進行了CT、MRI等檢查，對于經(jīng)驗不夠豐富的醫(yī)生仍然容易誤診或漏診。
髕骨脫位的病人在10至17歲時最常見，女性居多，經(jīng)常有自身的解剖異常，所以雙側(cè)發(fā)病多見，常見的原因有全身多關(guān)節(jié)松弛癥、Q角過大、股骨滑車異常、高位髕骨、膝外翻及/或膝過伸等，這些需要我們在診查病人中認真的進行檢查和觀察。
髕骨脫位絕大部分是向外側(cè)脫位，脫位后，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，包括髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶、股內(nèi)側(cè)肌、內(nèi)側(cè)髕股韌帶均被撕裂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積腫，在髕骨脫位以及自行復(fù)位的過程中，髕骨內(nèi)側(cè)面與股骨髁外側(cè)面撞擊，會引起軟骨損傷或骨軟骨骨折，所以，千萬不要把髕骨脫位當作成一個簡單的疾病。
髕骨脫位的分類與治療密切相關(guān)，但很多年輕的醫(yī)生對分類感動很混惑，不容易區(qū)分，原因是我們受到以前教科書中脫位的影響，我們以前已經(jīng)習慣把反復(fù)脫位叫做習慣性脫位，也有人稱為復(fù)發(fā)性脫位，而髕骨脫位里面的概念并不是這樣，況且，目前文獻中關(guān)于髕骨脫位的類型也很混亂，如原發(fā)性髕骨脫位、復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位、持續(xù)性髕骨脫位、髕骨半脫位、伸直位髕骨脫位、伸直位髕骨半脫位、先天性髕骨脫位、髕骨傾斜、髕骨外側(cè)高壓癥、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等等，給大家造成誤解。我們暫且把這些扔開，更不要記太多的名詞，只需記住復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位和固定性髕骨脫位3個類型的名字，然后抓住每型的特點就很容易區(qū)分和記住。
大家都知道，正常情況下屈伸膝關(guān)節(jié)時髕骨的運動軌跡始終位于股骨滑車內(nèi)（膝關(guān)節(jié)中央），脫位者軌跡一定是異常的，異常也是有規(guī)律可循的。
如果伸膝時脫位，屈膝時復(fù)位這叫做復(fù)發(fā)性髕骨脫位。復(fù)發(fā)性脫位最為常見，常常由外傷引起，也經(jīng)常有一種或多種潛在的解剖結(jié)構(gòu)異常，包括股內(nèi)側(cè)肌發(fā)育不良、內(nèi)側(cè)軟組織松弛、股骨前傾角增大、滑車發(fā)育異常、高位髕骨、Q角較大等等，可自行復(fù)位。
如果屈膝時脫位，伸膝時復(fù)位這叫做習慣性髕骨脫位。習慣性髕骨脫位多有先天性膝發(fā)育缺陷引起的繼發(fā)病損，發(fā)病年齡相對較大，發(fā)生概率較低，多數(shù)無外傷史，大都具有股四頭肌短縮和繼發(fā)的髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮，如果手法強行限制髕骨脫位，則膝關(guān)節(jié)屈曲會受限。
如果伸膝時脫位，屈膝時也脫位就是固定性髕骨脫位。出生時便存在的持續(xù)性髕骨外側(cè)脫位，常常為雙側(cè)，是出生后即可見到的一種較為罕見的新生兒畸形。髕骨脫位恒定不變，騎跨在股骨外側(cè)髁外側(cè)位置，股四頭肌攣縮，主動伸膝無力，伴有膝關(guān)節(jié)屈肌攣縮，病因不明，部分患者有遺傳傾向，偶可并發(fā)其它先天性畸形。
臨床檢查對于髕骨脫位極其的重要，除了要對患者進行認真的全身檢查之外，還要對關(guān)節(jié)進行Beighton評分，評估關(guān)節(jié)韌帶松弛情況。
同時注意下肢力線的檢查，是否有膝外翻以及膝關(guān)節(jié)過伸，這些體征都對髕骨脫位有著重要的影響，而且在這基礎(chǔ)上還要進行站立位全長片的檢查。
髕骨推移試驗很常用，患者平臥位，股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者的拇指置于髕骨內(nèi)緣，將髕骨輕輕外推，采用4分髕骨法進行測量和記錄髕骨外移的程度。正常情況下，髕骨向外側(cè)推動不應(yīng)超過2/4，外移超過3/4，表明內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)薄弱或缺失；外移4/4意味著髕骨能夠向外側(cè)脫位。
恐懼試驗在髕骨推移試驗的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，1936 年由 Fairbank 提出，被Ahmad稱為髕骨不穩(wěn)最敏感和特異的檢查。檢查時患者平臥位，股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)屈曲 30°，檢查者將拇指置于髕骨內(nèi)側(cè)緣，輕輕向外側(cè)推髕骨， 觀察患者的反應(yīng)，如果患者表現(xiàn)出明顯的恐懼，或者患者表示害怕髕骨會脫位，則為陽性。
影像學檢查中，DR、CT、MRI對于髕骨脫位來說都必不可少，不能相互代替。
DR檢查包括下肢全長正位片、側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨切線位等，有助于評估膝關(guān)節(jié)力線及滑車的形態(tài)，髕骨高度、髕骨傾斜，關(guān)節(jié)病等信息。
CT檢查相對于DR檢查，其主要優(yōu)勢在于其不僅不受體位影響，還可以動態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)伸屈活動中的髕股相對位置，能夠提供髕骨不穩(wěn)的準確信息，克服軸位X線片的不足，而且為了克服單層CT掃描中選點造成的測量誤差，還可以使用圖像疊加技術(shù)用于測量髕股關(guān)節(jié)排列關(guān)系，提高診斷率。
MRI檢查是最常用的評估髕股關(guān)節(jié)軟組織和滑車軟骨的檢查，在發(fā)現(xiàn)MPFL損傷時具有較高的敏感性和準確性，其特征性表現(xiàn)包括X線不能發(fā)現(xiàn)的軟骨損傷及髕骨內(nèi)側(cè)面和股骨外側(cè)髁的骨挫傷。MRI也可用于評估髕骨滑車指，測量髕骨高度等。
髕骨脫位的早期治療可以按照大多數(shù)疾病的治療思路來進行，除非患者具備手術(shù)適應(yīng)癥，否則應(yīng)當首先考慮保守治療，這一階段可以通過休息、手法復(fù)位、制動、佩戴護膝及支具，粘膠帶固定以及股四頭肌功能鍛煉等手段來進行保守治療，經(jīng)過規(guī)范的保守治療之后，如果臨床療效欠佳或者病情嚴重才會考慮手術(shù)治療。但是，髕骨脫位保守治療的效果經(jīng)常欠佳，一般都需要手術(shù)治療。治療髕骨脫位的手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、程度、類型等選擇不同的手術(shù)方法，手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系，重建伸膝裝置。
（1）單純的軟組織重排手術(shù)
對我而言，對于10歲左右的兒童，骨骼發(fā)育不成熟，特別是髕骨固定性脫位，我會選擇單純的軟組織重排手術(shù)，里面包括有膝關(guān)節(jié)外側(cè)的松解、股內(nèi)側(cè)肌的外下移位、髕腱的移位，甚至股四頭肌的延長等等，根據(jù)情況一般都需要組合使用。
（2）膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)松解手術(shù)
對于較大的兒童，可以按照類似成人的方法來處理，只是要盡量避免損傷骺板而已。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，微創(chuàng)被人津津樂道，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解手術(shù)又被許多醫(yī)生使用，其實它的作用有限，適應(yīng)癥很窄。
（3）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緊縮手術(shù)
關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解手術(shù)效果不如意，同時進行關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緊縮手術(shù)又可行嗎？只要你了解了髕骨脫位的病理機制，我相信你自己很快就會得到答案。
（4）MPFL重建
從0到30°限制髕骨外側(cè)位移最重要的是MPFL（內(nèi)側(cè)髕股韌帶），文獻報道認為導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因是內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷，而在限制髕骨向外移位過程中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶提供約60％的力量，所以重建MPFL是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的有效方法。即使這樣，MPFL重建也不是萬能的，寄希望于MPFL重建解決所有的髕骨脫位肯定是不現(xiàn)實的，MPFL重建有著嚴格的適應(yīng)癥和技術(shù)要求，對于骨骺未閉合者，股骨端的骨隧道必須避開骺板，以免影響骨骼的生長。
（5）滑車成形術(shù)
以歐洲為代表的學者認為滑車發(fā)育不良是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的根本因素，因此通過加深股骨滑車間溝糾正髕骨脫位的滑車成形術(shù)成為這個學派的主要治療方法，但滑車成形術(shù)更不是萬能的，它無法解決髕骨脫位的其他很多致病因素，在某些病例，滑車成形加上MPFL重建可能是不錯的選擇。
（6）脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)
脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)最早是Roux在1888年為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位而提出的，脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)經(jīng)過長時間發(fā)展，主要出現(xiàn)了Roux術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)移位）、 Elmslie- Trillat術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)移位）、Maquet術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)抬高內(nèi)移術(shù)）、Fulkerson術(shù)（脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)移位術(shù)）等等幾種手術(shù)。脛骨結(jié)節(jié)移位的目的都是解決反復(fù)的髕骨不穩(wěn)，TT-TG是指導(dǎo)臨床行脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)的指標，通過手術(shù)鑿下髕韌帶止點和脛骨結(jié)節(jié)，游離脛骨結(jié)節(jié)骨塊，將其向內(nèi)移位，并重新確定脛骨結(jié)節(jié)止點，這種術(shù)式使股四頭肌與髕韌帶夾角增大，從而可以增強股四頭肌在伸膝中的力量，減少髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力，也減輕因股四頭肌過于緊張而引起的屈膝功能障礙等，但骨骺未發(fā)育成熟的兒童是不適宜進行次手術(shù)的。
（7）脛骨近端或者股骨遠端的旋轉(zhuǎn)截骨
如果脛骨過度外旋，需要行脛骨近端旋轉(zhuǎn)截骨，過度的股骨前傾則需要進行股骨遠端旋轉(zhuǎn)截骨，在某些時候，截骨與MPFL重建、滑車成形術(shù)、外側(cè)支持帶松解等可聯(lián)合進行，這樣的手術(shù)創(chuàng)傷無疑的巨大的，萬不得已時才會選擇使用。
總之，我們在工作中時刻都要記?。后x骨脫位與其他關(guān)節(jié)脫位不一樣，不是一個簡單的脫位！有了這種警惕性，遇到髕骨脫位，你就會想到很多的問題，而不是簡單的復(fù)位固定或者草草了事。
聲明：本文為原創(chuàng)文章，作者米琨老師，僅用于學習交流，轉(zhuǎn)載請標注來源！
教授，主任醫(yī)師1993年畢業(yè)于廣西中醫(yī)藥大學首屆骨科專業(yè)，同年分配到廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院工作，2007年開始擔任骨科主任，2017年創(chuàng)立了廣西首個運動醫(yī)學科，2019年4月到廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院（國家為慶祝廣西壯族自治區(qū)成立60周年專門建造的大型公立醫(yī)院，也是廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院）工作，任骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學科主任。
1998年及2006年2次到全國骨科治療中心北京積水潭醫(yī)院進修學習，分別學習創(chuàng)傷骨科、手外科和運動損傷，近十年來，不斷到德國、法國、美國、加拿大、泰國、韓國、新加坡等國家進行創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、尤其是運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡外科的國際交流和學習。米琨教授對骨關(guān)節(jié)損傷及疾病積累了豐富的診療經(jīng)驗，對神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶、軟骨和半月板損傷以及關(guān)節(jié)疼痛進行了深入的研究，擅長關(guān)節(jié)損傷與疾病的診治，各種復(fù)雜骨折及其并發(fā)癥的治療，四肢骨關(guān)節(jié)畸形的矯形，肢體功能重建，皮瓣移植以及現(xiàn)代先進的人工關(guān)節(jié)手術(shù)尤其是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)新了很多手術(shù)方法，治療強調(diào)功能至上、力爭重返運動，是廣西骨科運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡外科的領(lǐng)航者。近十年來，全面開展了與國際先進水平接軌的肩、肘、腕、髖、膝、踝六大關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)的各種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并在關(guān)節(jié)鏡下進行系列周圍神經(jīng)卡壓綜合征微創(chuàng)松解以及肌腱、滑囊病變切除等關(guān)節(jié)外傷病的處理，已經(jīng)幫助120余家華南地區(qū)醫(yī)院開展關(guān)節(jié)鏡等各種高新難的骨科手術(shù)，并培養(yǎng)了150余名關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生。
米琨教授現(xiàn)任中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會下肢運動創(chuàng)傷學組委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會運動醫(yī)學工作委員會委員、國際關(guān)節(jié)鏡-膝關(guān)節(jié)-骨科運動醫(yī)學學會（ISAKOS）中國委員會華南區(qū)主任委員、國際矯形與創(chuàng)傷外科學會（SICOT）會員、SICOT中國部運動醫(yī)學專業(yè)委員會委員、亞太膝關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)鏡-骨科運動醫(yī)學學會（APKASS）中國委員、國家衛(wèi)計委內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學全國醫(yī)師定期考核專家委員會委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會肩肘運動醫(yī)學專業(yè)委員會常委、中國西部運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡協(xié)作聯(lián)盟委員會副會長、泛珠三角區(qū)域運動醫(yī)學聯(lián)盟理事會副會長、中華中醫(yī)藥學會運動醫(yī)學分會常委、中國醫(yī)學救援協(xié)會運動傷害分會常務(wù)理事兼西部聯(lián)盟副理事長及關(guān)節(jié)運動傷害學組副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨科微創(chuàng)分會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會骨傷科分會青年委員兼運動醫(yī)學及關(guān)節(jié)鏡外科委員、中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)學科普分會運動健康科普專委會委員、中國研究型醫(yī)學院學會關(guān)節(jié)外科學專業(yè)委員會-膝關(guān)節(jié)部分置換研究學組委員、骨科在線運動醫(yī)學編委會副主編、好醫(yī)術(shù)醫(yī)學院專欄作者、印度《JournalofHandandMicrosurgery》、阿曼《SultanQaboosUniversityMedicalJournal》和《中華骨科雜志》等審稿專家，在網(wǎng)絡(luò)平臺上發(fā)布了大量廣受歡迎的骨科運動醫(yī)學相關(guān)的基礎(chǔ)教育以及科普類文章。
米琨教授2012年獲第2屆廣西優(yōu)秀醫(yī)師獎，2017年獲全國骨科運動醫(yī)學最佳講師，2018、2019年連續(xù)兩年躍身全國最具影響力骨科醫(yī)師風云榜前20強，2018年獲第三屆中國最具影響力骨科講師，是國內(nèi)知名的骨科運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡外科專家。
