《中華介入放射學(xué)電子雜志》2019年1期特邀約山東省腫瘤醫(yī)院介入科的韓建軍教授撰寫述評“載藥微球治療惡性肝臟腫瘤的全程管理”。文章從載藥微球的起源與發(fā)展、載藥微球化療栓塞術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證、載藥微球在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用、載藥微球化療栓塞術(shù)的圍手術(shù)期管理（從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、療效評價與隨訪4個方面重點(diǎn)探討）、載藥微球治療肝腫瘤的“五位一體”臨床應(yīng)用模式等方面進(jìn)行論述。
本文引用格式:韓建軍，宋金龍，謝印法，等. 載藥微球治療惡性肝臟腫瘤的全程管理[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2019,7（1）7-16.
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美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）會員，世界華人腫瘤醫(yī)師協(xié)會腫瘤微創(chuàng)與介入專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入專業(yè)委員委會消融專家委員會副主任委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會常務(wù)委員兼秘書長，中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤治療分會近距離治療學(xué)組委員，亞太影像引導(dǎo)腫瘤微創(chuàng)治療協(xié)會理事，中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)專業(yè)委員會粒子植入分會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會粒子植入專委會委員，中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融分會委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤專業(yè)委員委會肺癌微創(chuàng)分會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會肝癌微創(chuàng)介入專委會委員，中國腫瘤介入專業(yè)委員會委員，白求恩公益基金會介入診療專委會委員，國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟肺癌專家委員會常委，國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟肺癌專家委員會常委，《Journal of Cancer Research and Therapeutics》編委，《World Journal of Gastrointestinal Oncology》特邀審稿人，《Journal of Experiment﹠ClinicalCancer Research》特邀審稿人，《中華腫瘤防治雜志》審稿專家，《中國肺癌雜志》審稿專家，《中華介入放射學(xué)電子雜志》審稿專家。
作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)省市級科研項(xiàng)目6項(xiàng)，博士后基金1項(xiàng)，結(jié)題5項(xiàng)，在研2項(xiàng)。發(fā)表SCI文章20余篇，總影響因子50分。
載藥微球化療栓塞術(shù)（Drug-Eluting Beads Transcatheter Aterial Chemoembolization，DEB-TACE）起源于20 世紀(jì)七八十年代介入治療發(fā)展初期，由動脈灌注化療藥物混合小顆粒的栓塞載體治療實(shí)體腫瘤演變而來。矽球是臨床最早應(yīng)用的微球，1960 年Luessenhop 與Spence 將它用于腦血管內(nèi)，1978 年KATO 公司制成含抗腫瘤藥物的乙基纖維素微球，首次將化療與栓塞結(jié)合在一起[1]。最初的載藥微球?yàn)榱酱笮〔痪坏那蛐挝⒘?，是?jīng)交聯(lián)反應(yīng)或熱降解等方法將化療藥物和載體（如明膠、淀粉、乙基纖維素、多聚乳酸等）簡單混合而成。早期微球雖然比傳統(tǒng)肝動脈化療栓塞術(shù)（Conventional Transcatheter Aterial Chemoembolization，c-TACE）能保持更加持久的局部有效藥物濃度，但仍存在載藥量小、微球形狀不穩(wěn)定、微球易聚集和堵塞導(dǎo)管、藥物釋放不均勻等問題。載藥微球問世之初，有研究者就提出理想的載藥微球應(yīng)具有如下特點(diǎn)∶①粒徑大小適宜，可通過微導(dǎo)管進(jìn)行遞送，且有多種粒徑大小供醫(yī)生根據(jù)具體血供情況的差異來選擇合適的規(guī)格；②載藥微球應(yīng)具有良好的生物相容性，不會引起人體免疫應(yīng)答或排斥反應(yīng)；③載體顆粒間不易聚集堵管，對給藥裝置的要求低，且不會黏附聚集于給藥裝置上；④藥物的加載量能滿足治療所需的劑量；⑤能以可控的方式在病灶內(nèi)釋放藥物，達(dá)到并維持局部治療的有效藥物濃度[2-3]。
現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的微球直徑多在50～900 μm之間，顆粒大小均勻、不易粘附聚集、組織分布好、有一定懸浮性，可到達(dá)末梢循環(huán)而有效阻斷其血供，不僅可以用于肝臟的原發(fā)惡性腫瘤，也可在不可切除的肝部轉(zhuǎn)移性病灶[4]、肺部腫瘤、軟骨肉瘤[5]、惡性腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤[6]、肝臟移植前的橋接治療[7]中使用。載藥微球的藥物加載機(jī)制主要是通過陽離子與陰離子基團(tuán)相互作用而結(jié)合藥物，同時利用微球的吸附能力提高載藥能力。載藥微球治療腫瘤的作用機(jī)制為吸附于微球的抗腫瘤藥物通過導(dǎo)管輸入到腫瘤供血動脈后，再緩慢釋放出來，使腫瘤區(qū)的藥物長時間地維持在較高水平，同時降低了體循環(huán)中的藥物濃度，減輕了全身的毒副反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)與c-TACE 相比，DEB-TACE 患者術(shù)后的外周血藥濃度峰值較低，藥物持續(xù)時間更長，但DEB-TACE 的并發(fā)癥發(fā)生概率與c-TACE 類似[8-9]。DEB-TACE 利用微球的栓塞作用，可達(dá)到使腫瘤組織局部缺血、缺氧及壞死的目的，并可以利用壞死細(xì)胞釋放的物質(zhì)，激活人體免疫系統(tǒng)來殺傷邊緣殘余的腫瘤細(xì)胞。動物實(shí)驗(yàn)顯示，與單純動脈化療栓塞相比，DC Bead 微球可在保持外周血管內(nèi)多柔比星藥物濃度降低70%～85%的同時，緩慢釋放藥物，使腫瘤局部藥物濃度在栓塞后3 d 達(dá)到高峰，并維持至7～14 d，多柔吡星載藥量的增加可以導(dǎo)致更大面積的腫瘤壞死[10]。Liu 等[11]研究顯示，與c-TACE相比，DEB-TACE 可明顯降低外周血的最大血藥濃度和曲線下面積；載藥微球可維持腫瘤局部較高的血藥濃度和外周血低藥物濃度，有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一項(xiàng)對520 例接受DEB-TACE 治療患者的隨訪調(diào)查顯示，經(jīng)過多次DEB-TACE 的肝癌患者比首次接受DEB-TACE 的患者耐受性更好。在腫瘤數(shù)≥5 個或5 個原發(fā)性肝癌腫瘤直徑總和＞7 cm 的患者亞組中，c-TACE 和DEB-TACE 之間的存活狀態(tài)或疾病進(jìn)展無顯著差異[12]。
目前，臨床上大規(guī)模應(yīng)用于肝癌治療的載藥微球主要有DC/LC-Beads?（英國Biocompatibles 公司）、HepaSphere?/QuadraSpheres（美國Merit 醫(yī)療系統(tǒng)公司），以及國內(nèi)生產(chǎn)的CalliSphere?（蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技公司）。DC/LC-Beads?利用陰離子磺酸鹽通過離子交換機(jī)制將帶正電荷的藥物，如多柔比星、表柔比星、伊立替康、吉西他濱等加載于微球上，微球直徑主要有100～300 μm、300～500 μm、500～700 μm、700～900 μm 等幾種規(guī)格，載藥量為5～45 g/L。HepaSphere?是一種生物相容性好、親水、不可吸收和可膨脹微球，不僅可通過離子交換與帶正電的多柔比星結(jié)合，還可通過吸水膨脹吸收不帶電荷藥物（如順鉑）。干燥狀態(tài)下規(guī)格有30～50 μm、50～100 μm、100 ～150 μm、150 ～200 μm等幾種。體外實(shí)驗(yàn)顯示水溶液中微球直徑約增大為原來的2～3.5 倍，在人血漿中最大可增大4 倍，故可根據(jù)血管塑形達(dá)到更好的栓塞效果[13]。CalliSphere?具有良好的生物相容性及極好的可變彈性，可壓縮變形至50%，有較好的通導(dǎo)性，不易堵塞微導(dǎo)管，達(dá)到靶位后可以快速恢復(fù)至原狀，有75～150 μm、100 ～300 μm、300 ～500 μm、500 ～700 μm、700 ～900 μm、900～1200 μm 等幾種規(guī)格。臨床醫(yī)生可以根據(jù)腫瘤大小、血供情況和治療目的選擇不同的微球，從而達(dá)到理想的栓塞效果。100～300 μm 粒徑是最常用的載藥微球，相關(guān)統(tǒng)計顯示53%的法國患者應(yīng)用了該粒徑的微球進(jìn)行治療[14]。因常見載藥微球均為非降解型微球，需要警惕微球?qū)χ車８闻K及臟器誤栓造成的損害。Lammer 等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究顯示，DEB-TACE 組的肝臟毒性低于c-TACE 組。所以在實(shí)際應(yīng)用中一般不主張采用特別小的粒徑，以防止微球逃逸至肺部、大腦等其他器官造成意外后果。
關(guān)于載藥微球的應(yīng)用尚處在廣泛而熱烈的探索中。在承載藥物方面，有學(xué)者提出不同于傳統(tǒng)載藥化療的方案，實(shí)驗(yàn)性加載Vandetanib 等小分子多酪氨酸激酶抑制劑（MTKi）、舒尼替尼、索拉非尼或特異性抗血管內(nèi)皮生長因子抗體貝伐珠單抗，可以發(fā)揮抗腫瘤血管生成作用，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)化療藥物無法抑制腫瘤新生血管的缺點(diǎn)，F(xiàn)uchs 等[16]將舒尼替尼和載藥微球結(jié)合，在兔模型上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，利用靶向藥物定向作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子和血小板源性生長因子受體、抑制腫瘤局部新生血管的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)果顯示微球可以快速裝載舒尼替尼并實(shí)現(xiàn)較高釋放率；模型動脈插管試驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)6 h、24 h 的局部舒尼替尼濃度分別為口服時的3.5 倍和1.3 倍，說明微球可以加載靶向藥物并在肝臟局部維持高濃度狀態(tài)。雖然目前將載藥微球與更多藥物進(jìn)行結(jié)合的設(shè)想大多處于動物實(shí)驗(yàn)階段，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示出的巨大優(yōu)勢，揭示了載藥微球栓塞方面的新方向。同時也有研究探索聯(lián)合多種治療方式的綜合治療手段在臨床中的應(yīng)用情況，近年研究已證實(shí)分子靶向藥物索拉非尼聯(lián)合栓塞治療可使中晚期肝癌患者的生存獲益[17]，提示載藥微球結(jié)合分子靶向藥物未來可能會成為一個具有良好前景的研究領(lǐng)域[18]。
1. 適應(yīng)證∶DEB-TACE 的適應(yīng)證與c-TACE 類似∶原發(fā)性肝癌無外科手術(shù)機(jī)會或拒絕手術(shù)者；多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌（≥3 個）或巨塊型肝癌；于切除術(shù)前行局部治療創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會；手術(shù)前局部治療減少術(shù)中出血與術(shù)后復(fù)發(fā)幾率；失去外科手術(shù)機(jī)會的中晚期肝癌患者姑息性治療；手術(shù)未能徹底切除或懷疑有其他微小病灶者；手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者；肝轉(zhuǎn)移瘤；c-TACE 難治性肝癌；腫瘤出現(xiàn)出血、疼痛或較大的肝內(nèi)動脈-門靜脈短路。
2.禁忌證∶患者有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或癥狀而無法配合手術(shù)；無法糾正的凝血功能障礙、家族性血友病及血管情況較差者；腫瘤體積過大，占全肝比例七成以上；預(yù)估患者生存期＜3 個月；門靜脈主干完全阻塞或出現(xiàn)有門脈高壓或逆流癥狀；局部合并嚴(yán)重感染；患者惡病質(zhì)未改善或有器官衰竭癥狀，特別是心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者或有衰竭傾向者；大量腹水并伴少尿或無尿。肝功能嚴(yán)重障礙，肝硬化明顯，有嚴(yán)重黃疸；部分研究認(rèn)為載藥微球?qū)Ω喂δ蹸hild-Pugh C 級肝癌患者的安全性在可以接受的范圍內(nèi)，但隨著Child-Pugh 評級的增高，死亡風(fēng)險會有一定程度的增加[19-20]，治療效果也有所下降[21]，因此需要謹(jǐn)慎選擇治療方案。
肝臟惡性腫瘤主要分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移瘤兩種，其中原發(fā)性肝癌是我國惡性腫瘤的常見病、多發(fā)病，按組織學(xué)類型可以分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合細(xì)胞癌。繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移瘤是由身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，幾乎全身各部位的惡性腫瘤都可轉(zhuǎn)移至肝臟，其中一半以上肝轉(zhuǎn)移瘤來自腹腔內(nèi)臟器的惡性腫瘤，如結(jié)直腸、胃、胰腺等。大多數(shù)肝臟惡性腫瘤患者確診時已處于中晚期，受腫瘤體積、數(shù)目、轉(zhuǎn)移等限制已不適合行外科手術(shù)切除，介入治療已經(jīng)成為現(xiàn)階段我國肝臟惡性腫瘤最重要的治療手段之一，而TACE 作為介入治療中最主要的治療方式，更是得到了較大規(guī)模的應(yīng)用。一項(xiàng)病例對照性研究[22]和一項(xiàng)包含23 個前瞻性研究的薈萃分析[23]結(jié)果均顯示，對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，DEB-TACE 治療可以獲得比90Y 微球治療更長的生存時間。另有研究顯示DEB-TACE 對患者的毒性要低于90Y 微球[24]。DEB-TACE 可以作為無法切除肝細(xì)胞癌最常用的治療方法之一[25]，對老年患者[26]、合并門靜脈血栓患者[27]是安全的，且與c-TACE 比較，接受DEB-TACE 治療的患者具有更短的住院時間和更好的生活質(zhì)量[28]。DEB-TACE 提供了標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法，具有可重復(fù)性，且與良好的臨床反應(yīng)和更好的安全性相關(guān)[29]。
1.微球粒徑的選擇∶肝臟是典型的雙重血供器官，其循環(huán)通路十分豐富，其中全肝血流量的70%～75%由門靜脈供應(yīng)，其余則由肝動脈等供應(yīng)。對于肝臟惡性腫瘤，無論是原發(fā)性肝癌還是肝轉(zhuǎn)移瘤，絕大多數(shù)由肝動脈供血，較少數(shù)來自門靜脈供血且主要分布于惡性腫瘤組織周圍區(qū)域，另外還有5%～10%的表現(xiàn)為異常血供（即側(cè)支血供）[30]。正是由于絕大多數(shù)肝臟惡性腫瘤為肝動脈供血的特點(diǎn)為肝臟腫瘤患者行TACE 提供了操作的基礎(chǔ)∶（1）不同類型腫瘤的血供情況不同，根據(jù)血供多少不同，肝臟惡性腫瘤可以分為富血供腫瘤（如原發(fā)性肝癌、肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等）、等血供腫瘤（如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、腸癌肝轉(zhuǎn)移等）和少血供腫瘤（如胰腺癌肝轉(zhuǎn)移等）。（2）肝內(nèi)血管存在結(jié)構(gòu)特點(diǎn)各異的微循環(huán)連接。肝內(nèi)毛細(xì)血管直徑一般在7～9 μm，肝竇直徑在7～12 μm，毛細(xì)血管前終末微動脈直徑一般小于50 μm。肝竇前肝動脈有門靜脈滋養(yǎng)血管、膽管血管叢、功能性肝動脈門靜脈交通和肝動脈門靜脈直接交通四種途徑進(jìn)入門脈系統(tǒng)。這些交通支直徑一般都在50 μm 之內(nèi)。對肝內(nèi)血管進(jìn)行栓塞治療時，不同血管栓塞后會出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的繼發(fā)性改變。在進(jìn)行載藥微球治療時，栓塞治療終點(diǎn)是以靶動脈栓塞、血流減少為主要目標(biāo)，因此應(yīng)注意對可能存在的供血血管進(jìn)行完全栓塞。不同直徑的血管在栓塞后的結(jié)果不同∶對小于20 μm 的肝竇水平血管栓塞將引起肝臟局部梗死；動-靜脈吻合支的直徑大多在10～30 μm，對其栓塞可能會導(dǎo)致肝臟壞死；對小于200 μm 的肝內(nèi)動脈進(jìn)行栓塞，因其多為功能性終末動脈，栓塞后無肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成；而對較大肝動脈進(jìn)行栓塞后首先會引起匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞缺血，當(dāng)肝小葉周邊動脈血供全部被阻斷時，才可能導(dǎo)致整個肝小葉壞死?？傊?，由于肝臟具有豐富血供及其獨(dú)特的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，在對肝臟惡性腫瘤進(jìn)行微球栓塞時，要遵循的基本原則是既對惡性腫瘤的供血血管盡可能行完全栓塞，又要盡可能避免對周圍正常肝組織造成誤栓或栓塞過度，影響正常的肝臟功能。
不同腫瘤在進(jìn)行微球栓塞治療時應(yīng)根據(jù)不同血供情況來選擇微球粒徑。選擇合適粒徑大小的微球更容易輸送到腫瘤內(nèi)部或靠近腫瘤邊緣的部位，實(shí)現(xiàn)充分而精準(zhǔn)的栓塞[31-32]。對于富血供和等血供腫瘤，首選粒徑100～300 μm 的微球進(jìn)行栓塞，其中血供特別豐富者可加用大粒徑微球；而對于乏血供腫瘤，應(yīng)選粒徑75～150 μm 或100～300 μm 的微球進(jìn)行栓塞[33]。
對原發(fā)性肝癌，腫瘤大小也是影響微球粒徑選擇的重要參考因素之一。對于病灶直徑小于3 cm 的腫瘤，建議根據(jù)腫瘤血供情況選用75～150 μm 或100～300 μm 的微球；而對于大于5 cm 的腫瘤，可先行100～300 μm 微球栓塞，再加用300～500 μm 的微球進(jìn)行加強(qiáng)栓塞[34]。較小病灶使用一瓶微球就可以達(dá)到較好的栓塞效果，較大的腫瘤病灶往往需要使用2～3 瓶微球，這要求手術(shù)者應(yīng)在術(shù)前擬定好治療計劃，計算好所需微球量，以便于提前進(jìn)行載藥工作。需要注意的是，對于轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，腫瘤的大小和載藥微球的用量不呈正比。
對于合并動靜脈分流的患者，如果是肝動脈門靜脈分流，應(yīng)首先根據(jù)分流程度及分流量大小應(yīng)用明膠海綿顆?；驈椈扇Ο浛谶M(jìn)行栓塞，之后再行微球栓塞治療，避免微球通過瘺口對非病變部位誤栓導(dǎo)致不良后果；如果是肝動脈肝靜脈分流，應(yīng)首先使用大的明膠海綿顆?；驈椈扇Ψ至魍ǖ肋M(jìn)行栓塞，嚴(yán)禁使用300 μm 以下的微球以避免形成肺栓塞。
由于肝內(nèi)膽管完全由肝動脈供血，且供血動脈直徑一般小于300 μm，因此對于肝內(nèi)的膽管癌或膽囊癌轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行微球栓塞時，一般選擇100～300 μm的微球，慎用75～150 μm 的微球，避免過度栓塞形成膽汁瘤。需要特別注意的是，在整個介入手術(shù)操作過程中，一定要避開膽囊動脈，防止對其造成損傷。對于肝內(nèi)多發(fā)病灶的患者，應(yīng)詳細(xì)評估患者的體質(zhì)與肝腎功能，對于栓塞后可能出現(xiàn)肝衰竭的高危患者采用分次栓塞方式，避免因一次性完全栓塞導(dǎo)致患者肝功能嚴(yán)重受損甚至肝功能衰竭等狀況。
2.化療藥物的使用
以CalliSphere 可載藥栓塞微球?yàn)槔Ｒ姷募虞d藥物有表柔比星、吡柔比星、吉西他濱、伊立替康等，不同化療藥物與不同載藥時間的載藥量見表1。
表1 CalliSphere 可載藥栓塞微球加載常用化療藥的速度與載藥量
1.病情評估與評分∶患者在接受治療前應(yīng)進(jìn)行全面而細(xì)致的檢查，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心功能、肺功能等相關(guān)檢查。在手術(shù)前應(yīng)對患者一般情況及病情進(jìn)行評估。對于不能耐受手術(shù)的患者應(yīng)及時邀請相關(guān)科室舉行MDT 會診進(jìn)行治療方案的調(diào)整。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查∶包括血常規(guī)、肝腎功能檢測、凝血功能檢測、大小便常規(guī)檢查、腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、糖基抗原CA199、CA125、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）檢查、肝炎病毒標(biāo)志物血清學(xué)檢查、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體檢查、梅毒抗體檢查、電解質(zhì)、血糖水平測定、心電圖檢查等。對一般情況較差的患者、老年患者、長期吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肺大泡及有肺轉(zhuǎn)移病灶的患者需進(jìn)行心肺功能檢查以評估患者對手術(shù)的耐受程度。
3.影像學(xué)檢查∶超聲、增強(qiáng)CT、MRI、造影檢查及核醫(yī)學(xué)檢查可以明確患者病情，確定病灶的位置、大小、血供、血管走形、臨近解剖結(jié)構(gòu)、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等重要信息，對治療方案的選定具有決定性參考地位。有條件的患者可行PET-CT。對于病情復(fù)雜、存在多種并發(fā)癥、影像學(xué)檢查結(jié)果不明確或提示腫瘤結(jié)構(gòu)特別復(fù)雜的患者，不應(yīng)草率做出決定。
4.術(shù)前溝通與手術(shù)準(zhǔn)備∶在進(jìn)行術(shù)前溝通時，不僅要將手術(shù)必要性、手術(shù)目的、手術(shù)療效、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)前后注意事項(xiàng)/不良反應(yīng)和可以選擇的替代治療交代清楚，更要考慮到載藥微球價格相對昂貴和載藥時間相對較長的問題與患者及家屬充分溝通，對于已經(jīng)將載藥微球納入醫(yī)療保險的地區(qū)，應(yīng)向家屬詳細(xì)闡述醫(yī)保政策及報銷流程，也可與醫(yī)保處溝通印制宣傳單供患者及家屬了解和熟悉相關(guān)政策。在術(shù)前應(yīng)與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書及高價值耗材使用同意書?；颊咴谛g(shù)前主要表現(xiàn)為焦慮和恐懼，出現(xiàn)出汗、心率增快，血壓升高等癥狀，醫(yī)師應(yīng)對患者適當(dāng)鼓勵和心理暗示，消除患者的緊張情緒。對于實(shí)在難以控制情緒的患者，也可使用鎮(zhèn)靜藥物。患者術(shù)前一天備皮，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及臥床排泄訓(xùn)練，術(shù)前禁食禁水4 h 防止發(fā)生窒息和吸入性肺炎。患者在進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)更換潔凈病號服，并排盡大小便。在術(shù)前應(yīng)建立患者靜脈通道，以便于在緊急狀況下進(jìn)行靜脈給藥。
在手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者一般身體情況和病史，對于糖尿病、高血壓患者應(yīng)將患者血糖和血壓控制在正?；蛏愿咚?。要充分了解患者的肝腎功能，評估其是否可以耐受手術(shù)帶來的肝腎功能損害，提前進(jìn)行護(hù)肝和支持治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能衰竭。對于凝血功能異常者，應(yīng)給予及時糾正后再進(jìn)行手術(shù)。對于有病毒性肝炎病史的患者，在實(shí)施治療前，應(yīng)檢測患者肝炎病毒標(biāo)志物及病毒滴定，對肝炎活性或HBsAg 陽性患者，依據(jù)患者情況及時進(jìn)行抗病毒治療。在對患者使用藥物，尤其是抗凝藥物時，要考慮到藥物是否會對手術(shù)造成影響。對有活動性感染的患者，應(yīng)先使用抗生素控制感染，對免疫功能較差、有感染風(fēng)險者可預(yù)防性使用抗生素。
手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者基本信息及各項(xiàng)檢查結(jié)果，尤其應(yīng)熟悉患者近期影像學(xué)檢查，明確患者病變部位情況。對于有條件進(jìn)行增強(qiáng)掃描或造影的，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查以盡可能地明確病變部位血管走行。在術(shù)前應(yīng)明確整個治療計劃，對穿刺途徑、方法、應(yīng)用器械，對手術(shù)過程中可能會用到的設(shè)備、器械、藥物、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施有明確的認(rèn)識與掌握，對患者的過敏史和過敏藥物有充分的了解。醫(yī)師及介入室護(hù)士應(yīng)充分溝通，仔細(xì)核對患者信息及病變部位，明確手術(shù)治療方案及目的，尤其是載藥方案與載藥時間，防止出現(xiàn)不必要的錯誤延誤手術(shù)時間。介入室內(nèi)常備急救藥品、器械，并掌握相關(guān)急救知識。手術(shù)者術(shù)前應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行消毒，除穿戴必要防護(hù)外應(yīng)戴口罩、帽子，換拖鞋，穿手術(shù)衣。
1.術(shù)中監(jiān)測、入路選擇、消毒與麻醉∶在手術(shù)過程中應(yīng)對患者進(jìn)行實(shí)時心率、血氧飽和度與血壓監(jiān)測，并依據(jù)術(shù)前所測量的基線生命體征進(jìn)行對比，出現(xiàn)生命體征異常或急劇變化時應(yīng)引起注意。
手術(shù)部位可以使用碘伏、碘酊等進(jìn)行消毒，消毒范圍可參照外科手術(shù)方法，也可以穿刺點(diǎn)為中心對周圍15 cm 范圍單側(cè)消毒，但消毒次數(shù)不可縮減，介入手術(shù)的操作過程應(yīng)嚴(yán)格保證無菌。
麻醉一般選用局部浸潤麻醉，使用2%利多卡因注射液5～10 ml，在入路部位行皮內(nèi)注射形成皮丘，再從皮丘向目標(biāo)血管方向進(jìn)針，邊退針邊注藥。麻醉過程中注意回吸，以防止將麻醉藥物誤注入血管內(nèi)。局部麻醉有時可見過敏現(xiàn)象，需注意觀察患者情況，對癥處理。
穿刺入路一般選擇右側(cè)股動脈，其較為粗大，在此插管可以到達(dá)全身各部位的血管。股動脈逆行穿刺時，皮膚進(jìn)針點(diǎn)選在動脈搏動最明顯處下方1～2 cm。穿刺時左手食指輕壓并觸摸腹股溝皮膚波動最強(qiáng)處，右手持穿刺針經(jīng)皮膚進(jìn)針點(diǎn)對準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。
在栓塞過程中，應(yīng)根據(jù)所使用的微球粒徑，靈活選擇適合的微導(dǎo)管規(guī)格，防止因出現(xiàn)大粒徑微球堵塞微導(dǎo)管的情況。
2.藥物加載∶有條件的介入室應(yīng)配備專門用于載藥的超凈臺，沒有超凈臺的則在載藥過程中時刻注意無菌操作，防止污染。在載藥前應(yīng)準(zhǔn)備1、10 和20 ml 注射器、三通管、對比劑和注射用水等必需材料。
選擇合適粒徑的微球，去除載藥微球包裝，取出西林瓶，打開瓶蓋，插入注射器針頭平衡瓶內(nèi)外壓力，用力搖晃西林瓶后用20 ml 注射器將瓶內(nèi)容物抽出，豎立放置注射器使微球沉降，將上清液推回西林瓶。用注射用水將化療藥物完全溶解后抽入10 ml 注射器中，使用三通管將盛有化療藥物和微球的兩個注射器連接起來，邊推化療藥的注射器，邊抽盛有微球的注射器，使兩者混合于同一注射器內(nèi)，蓋上帽開始吸附。吸附時間最少為30 min，每5 min 搖勻一次?；熕幬镂酵戤吅蠹尤氲攘康姆请x子型對比劑，搖勻靜置5 min 后即可使用。
3.手術(shù)操作與術(shù)中動脈造影∶消毒、鋪巾并進(jìn)行局部麻醉后，采用Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動脈，放置導(dǎo)管鞘后插入導(dǎo)管對肝總動脈或其他選定的動脈進(jìn)行造影，除尋找主要的供血動脈外，還要對可能存在的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行探查，尤其是對乏血供的腫瘤，應(yīng)盡可能地尋找相應(yīng)動脈血管存在的側(cè)支血管。在明確腫瘤部位、大小、數(shù)目和供血動脈后，使用超選擇性插管，即使用微導(dǎo)管避開正常肝組織的血管，到達(dá)肝段或肝亞段水平至腫瘤供血動脈內(nèi)，將微球和造影劑混合后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。注入方式建議使用脈沖式注射，速度以1 ml/min 為宜。到達(dá)栓塞終點(diǎn)后停止栓塞，并在數(shù)分鐘后再次進(jìn)行造影，確認(rèn)栓塞效果，防止假性栓塞。
4.栓塞終點(diǎn)∶目前對于完全栓塞與過度栓塞的分界較為模糊，特別對于初學(xué)者來說，完全栓塞極有可能把握不準(zhǔn)成為過度栓塞，有引起肝功能損傷甚至肝衰竭的風(fēng)險。與以往認(rèn)為的栓塞進(jìn)行至完全栓塞不同，在栓塞進(jìn)行超選后，使用造影劑顯示血管呈“枯樹枝”狀，即可認(rèn)為達(dá)到栓塞目的，到達(dá)栓塞終點(diǎn)。栓塞治療終點(diǎn)是以靶動脈栓塞、血流減少為主要目標(biāo)，應(yīng)首選小粒徑載藥微球栓塞，如果栓塞效果不夠理想，再補(bǔ)充大粒徑微球加強(qiáng)栓塞。
5.操作要點(diǎn)∶對于凝血功能正常的患者，因手術(shù)時間較長，可以預(yù)防性使用肝素，防止血栓形成。使用導(dǎo)管注射2000～4000 U 肝素，若因使用肝素造成嚴(yán)重出血，可使用靜注魚精蛋白。
微球吸附化療藥物時，每5 min 搖勻1 次，使藥物盡可能地依附于微球中，同時也可以防止微球聚集粘連成團(tuán)，在栓塞時造成血管堵塞。
在將盛有微球的注射器和導(dǎo)管相連后，采用脈沖式注射法進(jìn)行注射，速度以1 ml/min 為宜，實(shí)際操作中可以更小。
1.術(shù)后患者入路處理與護(hù)理∶手術(shù)結(jié)束后以指壓法用適當(dāng)力度壓迫血管穿刺點(diǎn)10～15 min，解除壓迫后入路處使用多層無菌紗布折疊按壓，彈力繃帶固定。必要時可以使用壓迫止血帶或沙袋壓迫止血。
患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥4～6 h，手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)制動，保持入路側(cè)肢體伸直。在術(shù)后24 h 內(nèi)要定期觀察患者穿刺部位有無滲血、血腫、缺血等情況，術(shù)后8 h 內(nèi)應(yīng)觀察足背動脈搏動及甲床顏色變化，觀察雙側(cè)肢體顏色、體溫是否異常，檢查患者有無水腫、疼痛和麻木感。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體腫脹，可以適當(dāng)松解壓迫。術(shù)后24 h 后可以解除壓迫。對于危重患者和腫瘤較大者，應(yīng)在術(shù)后24～48 h 內(nèi)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，必要時可行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)后應(yīng)保持穿刺部位清潔干燥，防止發(fā)生感染。
2.相關(guān)并發(fā)癥及處理∶藥物洗脫微球經(jīng)動脈化療栓塞能夠獲得明顯的腫瘤反應(yīng)和無進(jìn)展生存率，并具有可接受的毒性和并發(fā)癥[35]。嚴(yán)格依照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行的DEB-TACE 產(chǎn)生的并發(fā)癥較為輕微，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較低。但部分專家認(rèn)為與c-TACE 相比，DEB-TACE 表現(xiàn)出更多與治療相關(guān)的肝臟局部并發(fā)癥[36]，主要如下。
（1）過敏∶主要指造影劑及化療藥物引起的急性過敏反應(yīng)，少數(shù)由麻醉藥品引起。過敏癥狀較輕者表現(xiàn)為術(shù)中惡心、嘔吐、蕁麻疹等，較重的過敏表現(xiàn)為血壓降低、支氣管痙攣、喉頭水腫導(dǎo)致呼吸困難等，可危及生命。介入栓塞術(shù)中所使用的造影劑一般為非離子型，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的幾率較低，但對于有藥物、食物過敏史的患者應(yīng)提高警惕，特別是對以往行強(qiáng)化造影后出現(xiàn)不適的患者，術(shù)前可常規(guī)靜脈注射適量地塞米松并建立靜脈通路，術(shù)中患者表現(xiàn)出不適時，應(yīng)及時與迷走神經(jīng)反射和低血糖進(jìn)行鑒別，確認(rèn)過敏后按照常規(guī)流程處理。手術(shù)者在手術(shù)前對患者的情況要有充分的掌握，對高?；颊咛岣呔?，在手術(shù)過程中密切注意觀察患者的情況和生命體征。對高?；颊呖稍谛g(shù)前給予適量地塞米松靜脈滴注預(yù)防。術(shù)中出現(xiàn)急性重度過敏反應(yīng)時，首先保證呼吸道順暢并給予面罩吸氧，可使用0.1%腎上腺素0.1～0.3 mg 肌注。對支氣管痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧者予地塞米松10 mg 靜脈推注，必要時可請麻醉科醫(yī)師行氣管切開。
（2）局部疼痛∶可分為穿刺部位疼痛和肝區(qū)疼痛。前者常因局部麻醉不當(dāng)導(dǎo)致，而肝區(qū)疼痛則因肝臟急性缺血性疼痛所致。對于術(shù)中疼痛的預(yù)防應(yīng)做到充分麻醉，適當(dāng)控制微球注入的速度，避免因栓塞過快導(dǎo)致患者不適。若因疼痛劇烈而不能繼續(xù)施行治療時，應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑和止痛藥物，使用藥物后仍不能緩解者可以考慮實(shí)施全身麻醉。部分患者可能由于過度緊張等原因產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的疼痛感，在術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。
（3）出血∶當(dāng)患者血管情況較差，或手術(shù)者操作不當(dāng)可能會引起動脈夾層或破裂出血。術(shù)中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量出血屬于正?，F(xiàn)象，可以待其自行停止或少量使用巴曲亭等止血藥物。術(shù)中發(fā)生不可控制的持續(xù)性出血或大量出血時，應(yīng)立即停止手術(shù)，同時靜脈輸注止血藥，若藥物治療無效，可考慮急行介入栓塞，對于肝內(nèi)分支動脈采用明膠海綿顆粒、海綿條、血管夾或彈簧圈栓塞止血。當(dāng)治療結(jié)束后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血不止的情況，可使用紗布壓迫止血或使用止血帶。若進(jìn)行長時間壓迫后止血無效，應(yīng)對出血原因進(jìn)行分析，采用相應(yīng)的處理措施，消除病因，對癥治療。盡管DEB-TACE 后膽道立即出血很少，但當(dāng)對伴有廣泛膽管侵襲的肝癌患者進(jìn)行DEB-TACE 時，膽道出血的可能性將會增加[37]，因此應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎處理。
（4）迷走神經(jīng)反射∶目前，介入治療中出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、血壓下降、心率減慢甚至休克等迷走神經(jīng)反射癥狀的原因還沒有定論，部分專家認(rèn)為與導(dǎo)絲導(dǎo)管或?qū)Ч芮蕦ρ艿拇碳び嘘P(guān)，也有研究認(rèn)為與疼痛、年齡、膽心反射等原因有關(guān)。在進(jìn)行肝癌的介入栓塞過程中，導(dǎo)管、化療藥物和微球不可避免的會對迷走神經(jīng)產(chǎn)生刺激，在手術(shù)過程中進(jìn)行生命體征的監(jiān)測十分必要，在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視患者的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)癥狀，果斷采取干預(yù)措施，盡量逆轉(zhuǎn)情況惡化，可以防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)血壓降低、心率減慢、出冷汗、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白等可疑表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即暫停手術(shù)并觀察與鑒別，及時處理。在患者僅出現(xiàn)輕微癥狀時，可以暫停手術(shù)并安撫患者，穩(wěn)定情緒，保持患者呼吸道通暢并吸氧。若患者情況不好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)更為嚴(yán)重的癥狀時，可根據(jù)患者情況給予吸氧、靜脈推注阿托品、滴注多巴胺等治療，直至心率和血壓等恢復(fù)正常，若出現(xiàn)劇烈疼痛或疼痛難忍時，應(yīng)及時使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿預(yù)防。
（5）心跳、呼吸驟?！没颊哂捎谧陨砑膊?、血栓形成、藥物過敏等多種原因?qū)е滦奶?、呼吸驟停時，應(yīng)立即進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持，開放氣道通路，開展心肺復(fù)蘇術(shù)等，此種情況發(fā)生幾率極小，一旦發(fā)生十分兇險，搶救時機(jī)稍縱即逝，術(shù)者應(yīng)對此情況的發(fā)生有心理準(zhǔn)備，能夠及時處理。
（6）栓塞后綜合征∶栓塞后綜合征是化療栓塞術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，于術(shù)后極短時間內(nèi)即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為∶發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食等癥狀。出現(xiàn)這些癥狀的原因有所不同，發(fā)熱、疼痛的原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物的使用有關(guān)。絕大多數(shù)的化療栓塞后綜合征可自行緩解，必要時可給予支持療法、止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛、禁食、靜脈水化等處理。在栓塞前或術(shù)中出現(xiàn)疼痛時可經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入少量利多卡因緩解疼痛，出現(xiàn)血管痙攣者可使用罌粟堿注射液1 ml。間歇性脈沖式注射載藥微球可以減少疼痛發(fā)生的幾率。術(shù)后發(fā)生疼痛是栓塞導(dǎo)致局部組織壞死和炎性因子釋放所致，可以參照三階止痛治療方案止痛，也可以使用自控式硬膜外麻醉或止痛泵。
（7）肝膿腫、膽汁瘤∶術(shù)后患者出現(xiàn)肝膿腫，應(yīng)給予相應(yīng)抗生素治療，或經(jīng)皮穿刺引流；對于膽汁瘤可經(jīng)皮穿刺引流。對于高?；颊撸ㄈ缬心懙朗中g(shù)史）應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。
（8）上消化道出血∶可分為應(yīng)激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及制酸藥；后者除給予止血藥及制酸藥外，還需使用降低門脈壓力的藥物（如醋酸奧曲肽）。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內(nèi)鏡下注射硬化劑和（或）結(jié)扎曲張靜脈團(tuán)，仍不能止血時，可急診給予經(jīng)皮穿刺，行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術(shù)，或行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。
（9）肝功能衰竭∶表現(xiàn)為血清膽紅素及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等指標(biāo)異常升高，甚至出現(xiàn)黃疸等癥狀。這種情況應(yīng)在應(yīng)用原有保肝藥物的基礎(chǔ)上，調(diào)整和加強(qiáng)用藥，在病情持續(xù)惡化或必要時可以使用人工肝干預(yù)治療。在選擇載藥微球時，應(yīng)注意粒徑不要太小，以防止微球逃逸。有研究顯示DEB-TACE 后肝動脈損傷的發(fā)生率和分級更高，但并不影響總生存期[38]。
（10）腎功能衰竭∶見于有腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)病史者，可能與對比劑及化療藥物的使用有關(guān)。術(shù)前應(yīng)充分詢問病史，根據(jù)患者病情調(diào)整用藥，盡量減少碘離子造影劑的使用，CT、MRI 能顯示清楚的應(yīng)盡可能避免重復(fù)造影。使用化療藥物前后應(yīng)充分水化，不可因使用藥物劑量少而忽視水化的必要性。在患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭時可進(jìn)行血液透析。
（11）骨髓抑制∶表現(xiàn)為化療藥物所致的白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少?？墒褂蒙准?xì)胞和血小板藥物，必要時給予輸成分血或全血。
（12）異位栓塞∶與操作不當(dāng)有關(guān)，也與肝癌所致潛在動靜脈瘺有關(guān)。在行栓塞前的血管造影時，應(yīng)對相關(guān)血管的走形和結(jié)構(gòu)有一定把握。在進(jìn)行栓塞時不可盲目栓塞，栓塞速度不可過快。
進(jìn)行影像學(xué)增強(qiáng)掃描并使用mRECIST 評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，按照評價標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后腫瘤強(qiáng)化直徑增長超過20%稱為“進(jìn)展”，腫瘤直徑縮短30%為“部分緩解”，達(dá)不到“進(jìn)展”又達(dá)不到“部分緩解”的稱為“穩(wěn)定”。病灶部位無強(qiáng)化且病理性淋巴結(jié)短軸小于1 cm 為“完全緩解”，同時對腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)進(jìn)行檢查。在12%的患者中可觀察到血管湖征（vascular lake phenomenon，VLP），且較大的腫瘤中更常發(fā)生VLP，這似乎與接受DEB-TACE 的肝細(xì)胞癌患者的局部和整體反應(yīng)有關(guān)[39]。計算機(jī)斷層掃描紋理分析動脈和門靜脈增強(qiáng)相圖像數(shù)據(jù)在預(yù)測和評估DEB-TACE 的治療效果方面具有較大潛力，可以作為預(yù)測DEB-TACE 治療肝細(xì)胞癌中期效果的參考[40]。
為方便臨床應(yīng)用與技術(shù)推廣，對載藥微球化療栓塞術(shù)全程可以采用“五位一體”模式進(jìn)行管理，即∶治療目的明確化，治療計劃個體化，治療過程模塊化，治療技術(shù)規(guī)范化，治療方案全程化。五位一體，有的放矢，精準(zhǔn)打擊，凸顯優(yōu)勢。
1.治療目的明確化∶精準(zhǔn)評估患者情況，準(zhǔn)確選擇入路，精準(zhǔn)選擇微球粒徑和導(dǎo)管規(guī)格，精準(zhǔn)選擇栓塞血管和栓塞終止時機(jī)，精準(zhǔn)選擇聯(lián)合治療和補(bǔ)充治療，減少誤栓、栓塞不全、微球逃逸等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，明確治療目的與預(yù)期效果，使患者獲得最佳的治療效果。
2.治療計劃個體化∶指在遵循精準(zhǔn)化、模塊化、規(guī)范化和全程化的治療原則上，根據(jù)患者病灶大小、病灶位置、病灶數(shù)量、血供狀況、病灶鄰近解剖關(guān)系等具體病情，結(jié)合患者的一般狀況、體質(zhì)、肝腎功能、對治療的敏感性、對治療手段的耐受能力和經(jīng)濟(jì)狀況等，制定個體化的治療方案，選擇最適宜的治療方法。聯(lián)合多種腫瘤治療方案，取長補(bǔ)短，選擇最適合患者的治療方案，爭取以最小的成本與痛苦為患者帶來最大的收益。
3.治療過程模塊化∶將載藥微球栓塞過程分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三大模塊，進(jìn)行模塊化管理，三大模塊各有側(cè)重，有機(jī)結(jié)合，序貫進(jìn)行，互相銜接，對患者的治療、微球的選擇、手術(shù)的準(zhǔn)備過程，手術(shù)的實(shí)施過程，不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理及療效評價等相關(guān)問題均有相應(yīng)的劃分與闡述，可以滿足臨床醫(yī)生在實(shí)際治療應(yīng)用中的需要。
4.治療技術(shù)規(guī)范化∶包括規(guī)范化診斷與評估病情，規(guī)范化載藥微球的應(yīng)用指征，規(guī)范化手術(shù)操作過程，規(guī)范化處理不良反應(yīng)與并發(fā)癥，規(guī)范化術(shù)后復(fù)查與聯(lián)合治療，統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)與治療流程，做到適用的病人使用，不適用的病人則不使用，避免新技術(shù)應(yīng)用初期出現(xiàn)地'一窩蜂'濫用現(xiàn)象，維護(hù)新技術(shù)的規(guī)范化與個體化應(yīng)用，保證治療技術(shù)的有效性，保證載藥微球栓塞治療的效果，不僅有利于該技術(shù)的長期應(yīng)用與推廣，更有利于介入醫(yī)學(xué)在腫瘤治療領(lǐng)域的長期發(fā)展。
5.治療方案全程化∶指從患者診斷、確定治療方案、進(jìn)行治療再到治療后的隨訪整個治療過程全程參與，不遺漏治療中的任何一個環(huán)節(jié)。尤其對于選擇載藥微球栓塞聯(lián)合其他方式治療的患者，醫(yī)生應(yīng)做到對患者的診治過程、病情變化和治療過程中的病情變化做到心中有數(shù)，掌握聯(lián)合治療的時機(jī)與風(fēng)險，根據(jù)患者病情變化及時做出治療方案的調(diào)整。
載藥微球栓塞技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用較晚，只有短短數(shù)年的時間。關(guān)于使用微球的規(guī)范和操作規(guī)程需要進(jìn)一步的完善和細(xì)化，同時在臨床治療操作中，盡量發(fā)揮載藥微球的優(yōu)勢，減少治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生，有些并發(fā)癥是致死性的。載藥微球這一新技術(shù)若應(yīng)用得當(dāng)，不僅可以達(dá)到穩(wěn)定病情，延長肝癌患者生存時間的目的，而且可以提高生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)晚期肝癌患者的長期“帶瘤生存”。參考文獻(xiàn)（略）
