經(jīng)導管動脈化療栓塞術(Transarterial chemoembolization, TACE)，是經(jīng)動脈或靜脈內(nèi)導管將塞物有控制地注入到病變器官的供應血管內(nèi)，使之發(fā)生閉塞，中斷血供，以期達到控制出血、治療腫瘤和血管性病變以及消除患病器官功能之目的。目前對不能接受根治性治療如肝移植、腫瘤切除術或經(jīng)皮射頻消融術的肝細胞肝癌(HCC)患者，經(jīng)導管動脈化療栓塞術或放療栓塞術(Transarterial radioembolization, TARE)是治療的核心手段。
肝癌( hepatocellular carcinoma, HCC )是世界上死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，雖然手術切除是治療肝癌的首選治療方法，但由于我國肝癌90％以上有乙肝感染背景和合并肝硬化、肝功能不全，腫瘤多中心發(fā)生以及早期擴散和轉移，僅有20％-30％左右的患者能夠獲得手術切除機會。
近期研究證據(jù)顯示：對于無血管侵犯、3厘米及以下單結節(jié)型HCC患者，TACE與腫瘤切除術及射頻消融術后的5年總生存率相似。盡管已應用數(shù)十年，碘油(超液化碘油?, Lipiodol? Ultra Fluid, Guerbet, France)作為一種親腫瘤性且不透射線的藥物運輸載體在腫瘤介入治療中的地位依然重要。藥物緩釋微球 (Drug-eluting bead, DEB)是栓塞術中一種較新型的藥物輸送方式， 既可維持藥物濃度，也可持續(xù)釋放抗癌藥。現(xiàn)有三種DEB可供臨床選擇使用，即Tandem? (CeloNova Biosciences Inc.)， DC-Beads? (BTG, UK)和 HepaSphere? (BioSphere Medical, Inc., USA)。經(jīng)動脈放療栓塞術已被證實可安全有效地運用于晚期肝癌及有肝血管侵犯的患者。兩種放射性栓塞微粒可供臨床選擇使用，即SIR-Spheres? (Sirtex Medical Limited, Australia)和 TheraSphere? (BTG, UK)。 本文總結肝癌經(jīng)導管動脈治療的關鍵臨床試驗。
關鍵詞：經(jīng)動脈；化療栓塞；肝細胞癌；藥物緩釋微球；微球；碘油；放療栓塞；釔-90.
1. 肝細胞癌微創(chuàng)治療的選擇
經(jīng)皮消融術，包括經(jīng)皮注入無水乙醇療法(percutaneous ethanol injection, PEI) 和射頻消融術 (radiofrequency ablation, RFA)，是非外科手術切除或無肝移植適應癥的早期肝細胞癌 (HCC)患者的首選療法。常規(guī)動脈化療栓塞術(Transarterial chemoembolization, TACE) 是不能接受根治療法的HCC患者的金標準療法。如接受每種療法的患者的基礎肝功能相似，則單結節(jié)型小肝癌患者化療栓塞術后的遠期生存率與外科腫瘤切除和RFA術一致[1，2 ]。
PEI 和RFA 均廣泛用于臨床。應用PEI時腫瘤內(nèi)的纖維間隔和/或腫瘤包膜會阻隔乙醇導致藥物分布不均勻。PEI 對直徑大于2厘米的腫瘤治療效果有限，并且需要歷經(jīng)多次注射。相比之下，RFA可以導致腫瘤及周邊實質的凝固性壞死，消除一些未檢測到的衛(wèi)星灶。RFA對單結節(jié)型小肝癌的治療與外科切除一樣有效[3，4]。然而靠近主要器官或肝包膜的病灶是RFA禁忌癥[5]。Giorgio等[6]比較了隨機分組接受PEI或RFA的直徑≤3厘米的單結節(jié)型HCC患者治療后的5年生存，發(fā)現(xiàn)兩組間總生存率與局部復發(fā)率均無差異。Oeda等 [7]評估了98例接受PEI的患者和92例接受RFA的患者中治療方法與總生存率二者間的聯(lián)系。PEI組的5年生存率為40%，而RFA組為51%(p = 0.04)。腫瘤分期II期患者RFA治療后的個體生存優(yōu)于PEI (5年生存率: RFA組48% vs PEI組 28%, p = 0.03)。不過RFA的并發(fā)癥更多，且比PEI更昂貴。近期一項關于前瞻性10年期8500病例的薈萃分析顯示，RFA能使早期HCC和肝功能Child–Pugh A級的患者以更低花費獲得與外科切除術后相似的預期壽命和生活質量[8]。對于關于符合行經(jīng)皮消融術條件的患者，雖然RFA通常被用為一線治療，但對合適的小肝癌患者應考慮使用更低花費及并發(fā)癥率更低的PEI，尤其是對于由于病灶位置難以行RFA的患者[9，10]。
巴塞羅那臨床肝癌分期(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)[11]廣泛應用于歐洲跟美國的HCC治療[圖1]。歐洲肝病研究協(xié)會(EASL)跟美國肝病研究協(xié)會(AASLD)[12]指南支持BCLC分期系統(tǒng)有利于評估預后及計劃治療。
圖1. 歐洲肝病研究協(xié)會(EASL)；歐洲癌癥研究與治療組織 (EORTC)。EASL-EORTC肝細胞肝癌治療臨床實踐指南。巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)及治療策略 (BCLC)，2011年最新版。
在亞洲，肝功能欠佳的晚期肝癌患者中外科切除術的運用更為激進。圖2顯示日本肝病協(xié)會(JSH)于2010年更新版提議的基于共識的臨床實踐指南[13]。香港肝癌(HKLC)協(xié)會新近發(fā)布的分期及治療分配體系確認了對屬于BCLC中期及晚期的肝癌患者實施的治療較BCLC分期的推薦治療更為激進[圖3. 14]。
圖2.日本肝病協(xié)會(JSH)提議的基于共識的HCC治療流程圖2010年修訂版
附注：
*1 =當肝外轉移非為影響預后的因素時，就像肝外轉移為陰性那樣采取治療方案。
*2 =索拉非尼是此種病情標準化治療的首選。
*3 =根據(jù)日本循證臨床實踐指南，推薦對乏血供結節(jié)密切隨訪觀察。不過，局部射頻消融術用于下列病例：(1) 結節(jié)病理診斷為早期HCC，(2) Gd-EOB-MRI顯示結節(jié)攝取降低，或(3) CTAP(CT動脈門靜脈造影)顯示門靜脈血流減少，原因為已知這些結節(jié)通常會進展為典型的晚期HCC。
*4 =當無手術切除指征時，即使對直徑超過3 cm的HCC結節(jié)也常用TACE與射頻消融術的聯(lián)合治療。
*5 = TACE為此病情的一線治療。對TACE難治性病人推薦運用內(nèi)植性肝動脈灌注化療。治療方案通常為低劑量FP(5-FU + CDDP)或動脈內(nèi)5-FU灌注聯(lián)合系統(tǒng)性IFN治療。肝功能為Child-Pugh A 級的TACE難治性病人可選擇索拉非尼(Sorafenib)治療。
*7 =米蘭標準：腫瘤結節(jié)直徑≤3 cm且結節(jié)數(shù)目≤3；或孤立性結節(jié)≤5 cm。對頻繁復發(fā)的HCC病人，即使肝功能良好(Child-Pugh A/B) 有時也可考慮肝移植。
*8 = 對Vp3(門靜脈初級分支受侵)或Vp4 (門靜脈主干受侵)的HCC病人， 推薦運用索拉非尼和肝動脈灌注化療。
*9 =當門靜脈最低限度受侵時，諸如Vp1(門靜脈三級或更外周的分支受侵)或Vp2 (門靜脈二級分支受侵)時，常用外科切除和TACE治療。
*10=在無肝移植指征，無肝性腦病，無不可控性肝膿腫，無低膽紅素水平(<3.0 mg/dl)的情況下，即使對Child-Pugh C級的病人也應采取局部射頻消融術或亞段TACE。然而，因無Child- Pugh C級病人生存獲益的證據(jù)，這只能視作一種試驗性治療；尚需闡明該問題的前瞻性研究。即使在Child-Pugh A/B 級病人中，相對年輕的病人或根治性治療后的早期復發(fā)HCC有時也采用肝移植。
圖3.香港肝癌治療方案 (HKLC)。EVM(extrahepatic vascular invasion/ metastasis): 肝外血管侵犯/轉移。早期腫瘤：≤5 cm，≤3的腫瘤結節(jié)，無肝外血管侵犯；中期腫瘤：1)≤5 cm，或>3的腫瘤結節(jié)，或有肝外血管侵犯，或2) >5 cm，>3腫瘤結節(jié)且無肝外血管侵犯；晚期腫瘤: 1) ≤5 cm， >3腫瘤結節(jié)且有肝外血管侵犯, 或 2) >5 cm， >3腫瘤結節(jié)和/或有肝外血管侵犯， 或 3) 腫瘤擴散。
近來Yang等 作者比較了肝癌切除，RFA及傳統(tǒng)TACE于長期生存方面的療效[15]。他們發(fā)現(xiàn)在小于3厘米的單結節(jié)型HCC且無血管侵犯的患者中，如患者的基礎肝功能接近，則傳統(tǒng)TACE (c-TACE)與肝癌切除、RFA術后的患者5年總生存率沒有區(qū)別。此外，雖然部分患者需要重復治療，但初始治療為c-TACE的大多數(shù)患者可達完全緩解 (complete response, CR)；而完全緩解是生存的一個獨立預測因素之一。將c-TACE用作初始治療時，應立求得完全緩解，并監(jiān)測腫瘤復發(fā)。以前一系列研究證明TACE治療早期HCC后的總生存率近似于外科切除術[16， 17]，Yang等上述結果與此一致。
2. 動脈栓塞化療(TACE)操作流程
依據(jù)AASLD [12] 和 EASL [11]發(fā)布的指南，HCC患者無手術、肝移植或消融術適應癥時，如無血管侵犯或肝外擴散，推薦TACE為一線治療。肝腫瘤TACE包括下列步驟：
(1)評估門靜脈通暢性(2)肝血管造影術評估肝動脈解剖及其可能變異(3)確定腫瘤動脈血供(4)識別治療過程中需避開的動脈，諸如胃右動脈和十二指腸上動脈(5)確認門靜脈開放性或有門靜脈癌栓時經(jīng)側支循環(huán)入肝的血流
在TACE之前，進行一次細致的血管造影術以查找定位所有的腫瘤動脈血供，其中包含任何可能存在的肝外動脈腫瘤血供。置入導管后，注射任何化療藥物前進行一次動脈造影以確定血管解剖至關重要。這種超選擇性造影可能顯示腹腔動脈或腸系膜上動脈造影未顯現(xiàn)的結構，如膽囊動脈、胃右動脈、起自治療的肝靶動脈的鐮狀動脈；或可顯示導絲誘發(fā)的靶動脈痙攣。TACE操作目的在于完全阻斷腫瘤血供分支，檢查瘤體的肝外側支動脈血供必不可少。包膜下腫瘤或外生型腫瘤的肝外側支動脈血供更常見。隨訪CT 掃描中如發(fā)現(xiàn)存活腫瘤的周邊部分，應注意觀察有無此類動脈；原因是肝臟解剖緊鄰橫膈，橫膈血供可以直接供應到肝臟，右膈下動脈是最常見的側支循環(huán)。對出現(xiàn)肝動靜脈短路(AV短路)的病人可實行改良式TACE，運用明膠海綿栓塞或球囊阻斷肝靜脈[18]。
隨機臨床試驗(randomized clinical trials, RCTs)顯示在生存改善方面阿霉素和其他藥物如順鉑或表柔比星(epirubicin)無明顯差異，至今并無證據(jù)表明任何單一化療藥物超越其他藥物，或多藥聯(lián)合化療優(yōu)于單種藥物化療[19] 。
TACE并非早期肝癌的推薦一線治療， 因超早期HCC血供并不豐富，其主要血供來自門靜脈[20] 。
一個療程傳統(tǒng)TACE后患者完全緩解很罕見，應固定治療間隔或根據(jù)治療后反應安排多個療程[21]。大多數(shù)復發(fā)的腫瘤由鄰近段支動脈供血[22]。每3-8周評估一次患者。如橫斷面圖像觀察到顯示腫瘤活性造影增強區(qū)域，則追加TACE療程。根據(jù)肝動脈解剖，整個治療一般需2到4個療程。
3. 動脈栓塞化療(TACE)的臨床證據(jù)
證實生存期改善的最可靠方法為大規(guī)模隨機臨床試驗(RCTs)。然而最初小型的RCTs未顯示TACE治療對HCC患者的生存期有顯著改善。2002年西班牙和香港的兩個RCTs證實了c-TACE相對于最佳保守治療對患者的生存期有改善[23， 24]。上述RCTs隨后出現(xiàn)累積薈萃分析[25， 26]，研究顯示相比接受保守治療的對照組病人，TACE組的病人2年總死亡率顯著降低。近期一項含99名HCC患者的亞洲前瞻性合作研究中，傳統(tǒng)TACE中位生存期為3.1年，2年總生存率為75%[27]。
4. 栓塞劑
應用栓塞劑可實現(xiàn)經(jīng)導管血管阻塞，諸如明膠海綿、淀粉微球、聚乙烯醇(PVA)顆粒或膠原微粒。某些栓塞劑不是生物降解類，諸如聚乙烯醇顆粒。諸如明膠海綿、淀粉微球等生物降解類栓塞劑可反復用于經(jīng)導管治療。一般來說栓塞肝動脈末端分支的小栓塞劑(小于 100 μm)由于能預防腫瘤側支動脈循環(huán)的形成而頗受歡迎。不過體積過小的栓塞劑如明膠粉劑會遠至更細的血管而損傷瘤外的正常肝組織如膽管系統(tǒng)。
大鼠模型研究揭示栓塞顆粒的平均直徑最低為40 μm。直徑小于40 μm的微?？梢苑植贾练前邢蚱鞴俦热绶蝃28]。另一方面大于1000 μm的顆?？梢砸饘Ч芏氯Ｏ腋∫旱穆俟嘧⒖芍赂嗟倪h端動脈閉塞[29]。顆粒的彈性及形狀同樣發(fā)揮作用；與表面規(guī)則的顆粒相比，表面不規(guī)則的栓塞顆粒趨向阻塞較大直徑的血管，高彈性顆粒更可能到達小血管[30]。動脈內(nèi)栓塞術中的一個常見問題是顆粒反流，這可導致含其他器官甚至重要器官的非靶區(qū)栓塞。降低注入速率可減少反流和非靶區(qū)栓塞的風險。大小校準的微球（聚乙烯醇或丙烯酸共聚物明膠顆粒）可根據(jù)靶向血管而選擇顆粒大小 [31]。
4.1明膠海綿
明膠海綿是最常用的栓塞劑之一，它是由純化豬源性凝膠合成的止血劑，市場上叫Gelfoam?。為制備栓塞微粒，可將凝膠片切碎后混入液體內(nèi)軟化。微粒大小范圍通?？刂圃?.5 – 2 mm。明膠海綿的血管閉塞為暫時性，幾天到幾周內(nèi)會血管再通， 因此暫時性栓塞利于重復性動脈內(nèi)治療。由于明膠海綿顆粒大小常為毫米級，有可能在較大動脈內(nèi)結塊，而不能流入靶向小血管。明膠海綿也可制成粉劑而進入小血管，以此實現(xiàn)更遠端的血管栓塞。不過因明膠粉滲入組織內(nèi)部比Gelfoam? 深得多，更有可能導致非靶區(qū)栓塞。
4.2聚乙烯醇(PVA)
聚乙烯醇(PVA)顆粒引起永久性或半永久性血管閉塞。PVA安全性高，但因PVA顆粒大小及形狀差異頗大，偶爾容易結塊而堵塞導管。幾家供應商研發(fā)了TACE專用的PVA微球，諸如PVA (Cook, BloomingtonUSA)，Contours SE? 微球(Boston Scientific, Natick, USA) 和 Bead Block? (BTG，Surrey UK)。LC Bead? (BTG, Surrey UK)是由水凝膠核心覆蓋聚乙烯醇構成。此類產(chǎn)品大小范圍為100–1200μm[32]。一項比較研究顯示應用明膠海綿與PVA顆粒作TACE治療，兩者之間基本沒有患者生存期的差異 [33]。
4.3 Embosphere? 三丙烯微球?
為克服顆粒大小及形狀不規(guī)則產(chǎn)生的問題，球形顆粒業(yè)已開發(fā)應用。Embosphere?（三丙烯微球?）是Merit Medical公司(Rockland, MA, USA)推出的一種球形栓塞劑。Embosphere?是永久性栓塞劑而且大小統(tǒng)一。三丙烯微球?不易聚集，表面光滑有親水性，可比PVA顆粒滲入更深而栓塞更小血管[34]。然而Embosphere?或PVA何者為臨床更有效的栓塞劑目前尚不明了。
4.4. Embozene? Embozene?
Embozene?是美國CeloNova生物科學公司(CeloNova BioSciences Inc., Atlanta, GA, USA)新近研發(fā)的一種抗炎抗菌的長效栓塞劑[35]。Embozene? 微球是唯一提供固定校準規(guī)格的栓塞劑，即100、 250、400、500、700和 900 μm。然而大小如此嚴控的Embozene? 微球是否對栓塞有附加臨床功效有待驗證。
4.5.生物降解性淀粉微球Spherex?
一些研究提示使用暫時性栓塞劑導致的栓塞后綜合征較輕[36]。如前文討論，明膠海綿可維持長達幾周的血管閉塞，生物降解性淀粉微球(Spherex?, Magle Life Science, Lund, Sweden； EmboCept?, Pharmacept, Berlin, Germany)則提供持續(xù)時間較短的小血管暫時性閉塞。Spherex?由懸浮于生理鹽水的無菌淀粉微球組成。TACE流程包含抗腫瘤藥物與Spherex? 的聯(lián)合灌注[37]。EmboCept S? (PharmaCept, Berlin, Germany)新近上市，其離體半降解期為35分鐘，只有50 μm一種規(guī)格。淀粉微球在血流中被血清淀粉酶降解，60-80分鐘內(nèi)血管再通。以Spherex?、碘油?、抗腫瘤藥的混合物作栓塞劑的TACE術后患者反應良好，該方法可作為不能耐受長效栓塞劑的患者的一種姑息治療 [37]。
4.6 Lipiodol? 碘油?
碘油?(液化碘油?, Lipiodol? Ultra Fluid, Guerbet, Roissy, France)是一種碘的重量比為38%的油性造影劑。碘油?結合了4種特性，這可解釋它為何于TACE程序中廣泛應用：a)不透X線，b)可用于藥物運輸，具有輸送治療劑的多功能性，c) 親腫瘤性，d) 誘發(fā)腫瘤微血管的暫時性栓塞[38-41]。碘油?設計目的并非達到完全及永久性動脈閉塞，因其最終會被沖出靶器官/靶區(qū)。當?shù)庥?被選擇性注射入肝動脈時，由于腫瘤的富血管性產(chǎn)生的虹吸作用及瘤內(nèi)缺乏Kupffer細胞，碘油?會選擇性地更多殘留在腫瘤結節(jié)內(nèi)達幾周至一年以上。碘油?被用作運輸抗腫瘤藥的工具。廣譜抗腫瘤藥通常與碘油?聯(lián)用。當?shù)庥?和藥物的混合液被注入腫瘤的供血動脈時，抗腫瘤藥從碘油?處緩慢釋放并長時間維持瘤內(nèi)高濃度。
CT掃描上碘油?攝取不均勻的患者比攝取均勻的患者隨訪期腫瘤復發(fā)率更高。碘油?標記程度被發(fā)現(xiàn)是獨立的預后因素[42， 43]。
5. 藥物緩釋微球
藥物緩釋微球是一種相對新穎的給藥方法。這些微球既可固定劑量，又能持續(xù)可控地釋放抗腫瘤藥。相比接受傳統(tǒng)化療栓塞術的病人，DEB-TACE術后病例可觀察到血藥濃度峰值顯著降低[44，45]。市售的兩種微球，即DC/LC-Beads? (Biocompatibles,UK) 和HepaSphere? (BioSphere Medical, Inc., USA)可作為阿霉素載體用于HCC治療。
近期一項隨機臨床試驗(Precision 意大利研究)比較了177名病人DC-Beads?與傳統(tǒng)TACE二者的臨床療效和安全性。發(fā)現(xiàn)其1年、2年生存率相似：使用DC/LC-Beads的TACE為86.2%和 56.8%，傳統(tǒng) TACE 為 83.5%和 55.4% (p = 0.949)。除用DEB的TACE術后病人疼痛較輕外，二組間副反應發(fā)生率嚴重性無明顯差異[46]。近期發(fā)表兩項薈萃分析（涉及7項RCT， 約700名病人）比較了DEB-TACE與傳統(tǒng)TACE，結論是兩種技術的臨床療效及耐受性相似[47，48]。值得注意的是，兩項薈萃分析都未納入Precision意大利研究。至今無重要證據(jù)支持DEB-TACE臨床療效或安全性更佳。
傳統(tǒng)TACE及基于藥物緩釋微球的TACE的重要特征總結見表1
6.動脈導管放療栓塞術
由于正常肝組織對放射敏感，外粒子束照射HCC治療作用有限。放射劑量超過40 Gray (Gy)單位的肝區(qū)照射可能導致臨床-病理綜合征，特征包括腹水、無黃疸性肝腫大、肝血清酶升高，一般治療后幾周到幾個月發(fā)生?？紤]到這些限制因素，微創(chuàng)性肝動脈放療栓塞術(TARE)相應出現(xiàn)。放療栓塞術定義為經(jīng)皮動脈導管注入加載放射性同位素的微米級栓塞劑。釔-90(90Y)是該技術常用放射性核素。90Y 是一種純β輻射元素，放射衰減后為穩(wěn)定的鋯；其物理半衰期為64.2小時。其產(chǎn)生的輻射平均組織穿透力為2.5 mm，最大為11 mm。因90Y的組織穿透力有限實現(xiàn)了局限性高劑量輻射，使肝壞死風險相對較低。市場上有兩種栓塞微球：即SIR-Spheres?(Sirtex Medical Limited, Australia)和TheraSphere? (Biocompatibles, UK)。兩種制劑在許多重要方面有所不同。TheraSphere? 放射性比度更高(2500 Bq)而微球數(shù)目較低(1.2 百萬微球/3 GBq)。而SIR-Sphere?放射性比度較低但微球數(shù)目更多(約 40-80 百萬微球/3 GBq)。
TheraSphere?1999 年獲FDA批準上市，為無手術切除指征卻能適當放置肝動脈導管的HCC病人治療。TheraSphere?由直徑20 至 30 μm非生物降解性玻璃微球合成，90Y是玻璃成分之一。每千克組織含1 GBq(27 mCi)90Y，釋放輻射劑量為50 Gy。SIR-Sphere?2002年獲食品安全管理局的預售許可，聯(lián)合氟尿苷（floxuridine）用于治療肝癌腸道轉移。SIR-Sphere?由含90Y生物降解性樹脂類微球組成，微球平均直徑為35 μm (范圍: 20–60 μm)。1個5 mL瓶內(nèi)含3 GBq的90Y ，每瓶含40-80 百萬的微球。校準時每個微球放射性比度為50 Bq。
用于TACE的微粒超過100微米，與之形成對比用于TARE則是小得多的微粒(25-35 微米)，可到達腫瘤微血管。TARE的臨床經(jīng)驗顯示患者栓塞后綜合征發(fā)生率低 [49-62]。Gulec等回顧性分析了接受90Y 樹脂微球(SIR-Sphere?)栓塞治療的40名原發(fā)和轉移性肝癌患者的相關數(shù)據(jù)。治療平均放射性比度為1.2 GBq ，腫瘤吸收劑量范圍為40.1 到494.8 Gy。作者推斷TARE中無瘤侵犯的肝組織可接受高達100Gy的輻射劑量而不會造成靜脈閉塞或肝衰竭。作者進一步提出產(chǎn)生腫瘤治療效果的最低劑量為40Gy。
一些單中心回顧性研究報道TACE和TARE術后生存率大致相當。一項包含463名以TACE或 TARE 治療的患者的比較研究顯示TARE術后常見疲勞和發(fā)熱，而TACE術后更常見腹痛，腹瀉和轉氨酶升高[57]。TARE的腫瘤反應率(療效)高于TACE(49% vs. 36%，P = 0.052)?？傮w來說，盡管TARE的腫瘤進展時間顯著長于TACE (13.3 vs. 8.4 月， P = 0.0232)，中位5年生存率無顯著差異。最大規(guī)模的比較研究顯示TARE導致的所有類型的副反應、腫瘤反應率和腫瘤進展時間要優(yōu)于傳統(tǒng)TACE，但總體生存無差異[58]。目前大多數(shù)以TARE治療的病人均不適合采用TACE治療，因其高腫瘤負荷、血管侵犯或既往TACE無很好效果。因為有非靶區(qū)栓塞的危險性，放療性栓塞是經(jīng)導管栓塞術其中技術最難的一種。任何病人擬用90Y微球栓塞治療有兩種絕對禁忌癥 [55，62]。第一禁忌癥為治療前99mTc 標記大顆粒聚合白蛋白(MAA)放射核素掃描顯示明顯的肝-肺分流(>20%)；單次灌注將導致>30Gy入肺，多次灌注將導致50Gy入肺。第二禁忌癥為當前導管插入術下沒有辦法阻止微球到達胃腸道。只有動-靜脈分流入肺的程度有限(通常少于20%)及無微球到達胃腸道的可能性時，病人才考慮行TARE。
支持應用TARE治療HCC的證據(jù)來自大規(guī)模研究，研究對象納入了終末期HCC， 不適合其他局部治療或TACE治療失敗的病人。 放療性栓塞可用于TACE治療后繼續(xù)發(fā)展的HCC病人，和門靜脈受侵犯的晚期病人。
許多關于TheraSphere? 和 SIR-Sphere?臨床研究（美國和歐洲總共有25項） 正在進行，旨在評價其治療原發(fā)或繼發(fā)肝癌的可行性、有效性和耐受性。
7.HCC患者中TACE的療效評價
4966名接受超選擇性傳統(tǒng)TACE，且無血管侵犯、肝外轉移及前期治療的日本患者中，中位生存期為3.3年[63]。中位生存期按腫瘤分期，則HCC早期為16至45個月，中期為15.6至18.2個月，晚期為6.8至13.6個月[1]。EASL和歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)聯(lián)合發(fā)布的臨床實踐指南規(guī)定對HCC的療效評估應基于治療4周后對比增強CT或MRI的mRECIST標準。傳統(tǒng)方法對以TACE 或TARE 治療的HCC病人并無預測價值，諸如經(jīng)典的實體瘤療效評價標準(RECIST) [64]。RECIST標準僅依賴于腫瘤抑制作用指標之一的腫瘤縮小率，但它僅僅適合細胞毒性藥物。TACE和TARE直接導致腫瘤壞死，但其抗腫瘤行為并不導致總體腫瘤負荷的減少，而是導致可以由對比增強放射學識別的存活腫瘤的減少。因此針對HCC的RECIST標準修正，測量存活腫瘤的靶病灶直徑的修訂版RECIST (mRECIST) 來衡量TACE和TARE治療效果更好。EASL 或mRECIST衡量的TACE后腫瘤反應已被證明跟生存結局相關[65， 66]。
術前甲胎蛋白(AFP)不是術后臨床療效的預測因素。病人治療前的高AFP值于治療后下降提示有療效，不過這并不可靠，因此AFP不應替代動態(tài)影像學檢查。治療后早期腫瘤標記物濃度上升可能反應細胞溶解而不是疾病進展。
如果TACE的第一個療程不能達到腫瘤完全壞死，應該進行第二次治療，因為可能是錯過了腫瘤供血動脈。連續(xù)兩個療程TACE都無療效的病人應考慮其他治療方案[1]。
8.總結及未來發(fā)展
TACE同樣可降低3-5cm病灶的分期而允許后續(xù)RFA治療。一項189名HCC<7cm的患者的隨機對照試驗顯示，c-TACE + RFA比單一RFA獲得的總生存率及無復發(fā)率更高[67]。近期一項薈萃分析比較了RFA 聯(lián)合TACE治療與單一RFA對HCC 患者的療效（含571名病人的7項試驗），結論是相比單一RFA，RFA 聯(lián)合TACE治療達到更高的總生存率和無復發(fā)率[68]。經(jīng)導管動脈化療栓塞術(TACE)為代表的介入治療由于具有微創(chuàng)，療效確切，易于實施等優(yōu)點，已作為不能手術切除肝癌的首選治療方法得到廣泛應用。
