（二）肝移植術(shù)
1．肝癌肝移植適應(yīng)證：
肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。
關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)等。國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)73和三亞共識(shí)74等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均不同程度的擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，可使更多的肝癌病人因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后總體生存率和無(wú)瘤生存率。但仍需多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。經(jīng)專(zhuān)家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。
2.肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防：
肝癌肝移植術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)明顯減低了移植后生存率。其危險(xiǎn)因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復(fù)發(fā)率（證據(jù)等級(jí)2）。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，提高生存率（證據(jù)等級(jí)2），但尚需多中心隨機(jī)臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。
（三）局部消融治療
盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時(shí)大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的病人約20%-30%。近年來(lái)廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不耐受手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。
局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類(lèi)治療手段。主要包括射頻消融（Radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（Microwave ablation，MWA）、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（High power focused ultrasound ablation，HIFU）以及無(wú)水乙醇注射治療（Percutaneous ethanol injection，PEI）等。局部消融最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無(wú)法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。
消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開(kāi)腹三種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟(jì)、方便、微創(chuàng)的特點(diǎn)。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風(fēng)險(xiǎn)較大，或者影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，可考慮經(jīng)開(kāi)腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。
局部消融治療適用于單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò)3個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm；無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級(jí)1），肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE（證據(jù)等級(jí)1）。
1. 常見(jiàn)消融手段包括：
（1）RFA：是肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低，特別適用于高齡病人。對(duì)于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無(wú)瘤生存率略遜于手術(shù)切除43,78（證據(jù)等級(jí)1）。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。RFA治療的精髓是對(duì)腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查。超聲造影技術(shù)有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤(rùn)范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。
（2）MWA：是我國(guó)常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無(wú)顯著差異。其特點(diǎn)是消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應(yīng)”?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩者之間無(wú)論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異85（證據(jù)等級(jí)1），MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式（證據(jù)等級(jí)3）。
（3）PEI：適用于直徑≤3cm以?xún)?nèi)肝癌的治療，局部復(fù)發(fā)率高于RFA，但PEI對(duì)直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠(yuǎn)期療效類(lèi)似于RFA。PEI的優(yōu)點(diǎn)是安全，特別適用于癌灶貼近肝門(mén)、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。
2. 基本技術(shù)要求需要注意以下方面：
(1)操作醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和足夠的實(shí)踐積累，治療前應(yīng)該全面而充分地評(píng)估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍。
(2)根據(jù)腫瘤的大小、位置，強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。
(3)腫瘤距肝門(mén)部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對(duì)＞5cm的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。
(4)消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。
3. 對(duì)于直徑≤5cm的肝癌治療選擇：
數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術(shù)切除宜首選42-44,78（證據(jù)等級(jí)1）。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果病人能夠耐受肝切除術(shù)，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應(yīng)首選手術(shù)切除。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。
4. 肝癌消融治療后應(yīng)重視的評(píng)估和隨訪：
評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融效果。消融效果可分為：①完全消融（Complete response，CR）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；②不完全消融（In-complete response，ICR）：經(jīng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。完全消融后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，通常情況下每隔2~3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超、MRI或CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。
（四）TACE
治療
TACE治療在國(guó)內(nèi)亦稱(chēng)介入療法、介入治療Interventional treatment )，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級(jí)1）。
1.基本原則：
（1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；（6）如經(jīng)過(guò)4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。
2.適應(yīng)證：
（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，ECOG評(píng)分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。
3.禁忌證：
（1）肝功能?chē)?yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；（3）門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。
4. 操作程序要點(diǎn)和分類(lèi)（證據(jù)等級(jí)3）：
（1）肝動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。
(2)根據(jù)肝動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類(lèi)、鉑類(lèi)等。②肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭冇盟ㄈ麆┒氯文[瘤的供血?jiǎng)用}。③肝動(dòng)脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20 ml，不超過(guò)30 ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門(mén)靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。
5. TACE術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)：
栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見(jiàn)不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。
6 療效評(píng)價(jià)：
根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及EASL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝癌療效，長(zhǎng)期療效指標(biāo)為病人總生存時(shí)間（Overall survival, OS）；短期療效：評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間（Time to progress，TTP）。
7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：
（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門(mén)靜脈有無(wú)癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。
8.隨訪及TACE間隔期間治療：
一般建議第一次TACE治療后3-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無(wú)增大和無(wú)新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時(shí)間可間隔1-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，依據(jù)CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長(zhǎng)期生存。
9.TACE治療時(shí)注意點(diǎn)：
（1）提倡用微導(dǎo)管超選擇性插管。插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能。
（2）可使用門(mén)靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘-125粒子條或碘-125粒子門(mén)靜脈支架置放術(shù)，有效處理門(mén)靜脈主干癌栓（證據(jù)等級(jí)2）。
（3）TACE聯(lián)合消融治療：目前有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式。①序貫消融：先行TACE治療，術(shù)后1-4周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在TACE治療時(shí)，同時(shí)給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷（證據(jù)等級(jí)2）。
（4）顆粒性栓塞劑的應(yīng)用：包括標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。常規(guī)TACE常使用標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。藥物性洗脫微球（Drug-eluting beads，DEB）是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。文獻(xiàn)報(bào)道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢(shì)。但是，近期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示兩種方法治療肝癌的療效無(wú)顯著性差異。
（5）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療：①TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療（證據(jù)等級(jí)2）；②TACE聯(lián)合放射治療（證據(jù)等級(jí)2）：主要指門(mén)靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，推薦外科手術(shù)切除（證據(jù)等級(jí)3）；④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。
（五）放射治療
放射治療（簡(jiǎn)稱(chēng)放療）分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對(duì)腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過(guò)針道植入腫瘤內(nèi)。
1. 外放射治療：
（1）適應(yīng)證：
對(duì)伴有門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)3）。肝外轉(zhuǎn)移包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹膜和胸腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)移等，也可用于等待肝癌肝移植前的治療。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的病人，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，從而延長(zhǎng)生存期（證據(jù)等級(jí)3）。中央型肝癌切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣術(shù)后可以輔助放療（證據(jù)等級(jí)3）。
（2）照射靶區(qū)：
大體腫瘤體積（Gross Tumor Volume，GTV）在增強(qiáng)CT中定義，必要時(shí)也需要參考MRI影像。肝癌出現(xiàn)淋巴引流區(qū)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，因此，臨床靶體積（Clinical Target Volume，CTV）不包括淋巴引流區(qū)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，必須包括其下一站的淋巴引流區(qū)，作為CTV。其余情況（如局限于肝內(nèi)、癌栓、腎上腺、肺轉(zhuǎn)移等）的CTV為影像學(xué)可見(jiàn)的病灶外擴(kuò)2到4 mm100。腫瘤移動(dòng)度可以通過(guò)透視評(píng)估，但4D模擬CT技術(shù)更為準(zhǔn)確。在常規(guī)放療技術(shù)情況下，計(jì)劃靶體積（Planning Target Volume，PTV）一般在CTV基礎(chǔ)上外放5-15 mm。
肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動(dòng)脈相、靜脈相互相參考；MRI對(duì)肝內(nèi)病灶較清楚，PET/CT可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學(xué)資料互相參考。肝癌放療野設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則是充分利用正常肝組織所具有的強(qiáng)大再生能力，在設(shè)計(jì)放射野時(shí)，尤其是大肝癌，最好能保留一部分正常肝組織不受照射，從而使部分正常肝組織能得到再生。
（3）照射劑量和正常組織耐受劑量：
立體定向放療時(shí)，肝功能為Child-Pugh A級(jí)，正常肝體積超過(guò)700 ml，＜15 Gy×3次，正常肝＞800 ml，＜18 Gy×3次是安全劑量；一般推薦放療劑量≥30-60 Gy/3-6次。對(duì)姑息性放療的肝癌病人，腫瘤的放療劑量基本上取決于全肝和/或周?chē)改c道的耐受量，大部分的報(bào)道以 40-70Gy常規(guī)分割劑量。
正常組織耐受劑量：肝功能為Child-Pugh A者，常規(guī)分割放療時(shí)，全肝的耐受量為28-30 Gy，或非常規(guī)低分割放療（每次分割劑量4-8 Gy）全肝的耐受量為23 Gy。肝功能為Child-Pugh B者，肝臟對(duì)射線的耐受量明顯下降。由于亞洲HCC病人常伴有肝硬化和脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于RTOG推薦的劑量104。
（4）放療技術(shù)：
建議應(yīng)用三維適形放療(3-D Conformal radiotherapy，CRT))、調(diào)強(qiáng)放療（Intensity modulated radiation therapy ，IMRT）、圖像引導(dǎo)放療（Image guided radiation therapy，IGRT）或立體定向放療（Stereotactic body radiation therapy，SBRT）。圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)優(yōu)于三維適形放療，螺旋斷層放療設(shè)備作為圖像引導(dǎo)下的調(diào)強(qiáng)放療，適合多發(fā)病灶的肝癌病人。肝癌的立體定向放射治療必須滿(mǎn)足以下條件：有四維CT的影像設(shè)備引導(dǎo)或腫瘤追蹤系統(tǒng)，非常精確的病人體位固定，放射治療前的個(gè)體化圖像校正，放射治療設(shè)備能聚焦到腫瘤以及腫瘤之外的射線梯度下降快。目前缺乏較高級(jí)別的臨床資料支持質(zhì)子放療在肝癌病人的生存率優(yōu)于光子。
呼吸運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致肝臟腫瘤在放療過(guò)程中運(yùn)動(dòng)和形變的主要原因。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的影響，如門(mén)控技術(shù)、實(shí)時(shí)追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維CT確定內(nèi)靶區(qū)（Internal target volume，ITV）等等。腹部加壓簡(jiǎn)單易行，減少肝臟的呼吸動(dòng)度，壓腹部位在劍突與臍連線上半部，可最大程度減小肝臟呼吸動(dòng)度。
2. 內(nèi)放射治療：
放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種有效方法，包括90Y微球療法107、131I單克隆抗體108、放射性碘化油109、125I粒子植入等，放射性粒子可持續(xù)產(chǎn)生低能X射線、γ射線或β射線，在腫瘤組織內(nèi)或在受腫瘤侵犯的管腔（門(mén)靜脈、下腔靜脈或膽道）內(nèi)植入放射性粒子后，通過(guò)持續(xù)低劑量輻射，最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門(mén)靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門(mén)靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。
（六）全身治療
對(duì)于沒(méi)有禁忌證的晚期肝癌病人，全身治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。
1.抗腫瘤治療及其療效評(píng)價(jià)
（1）分子靶向藥物：
迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準(zhǔn)治療晚期肝癌的分子靶向藥物。兩項(xiàng)大型國(guó)際多中心III期臨床試驗(yàn)均充分證明了索拉非尼對(duì)于不同國(guó)家地區(qū)、不同肝病背景的晚期肝癌都具有一定的生存獲益（證據(jù)等級(jí)1）。常規(guī)推薦用法為400mg，po．，bid，應(yīng)用時(shí)需注意對(duì)肝功能的影響。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等（證據(jù)等級(jí)1），一般發(fā)生在治療開(kāi)始后的2-6周內(nèi)，可用于肝功能Child A、B級(jí)的病人（證據(jù)等級(jí)1）。而相對(duì)于肝功能Child B級(jí)，ChildA級(jí)的病人生存獲益更明顯。
（2）系統(tǒng)化療：
傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。一個(gè)主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪?huì)激活乙肝病毒復(fù)制，還會(huì)損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無(wú)法帶來(lái)生存效益。
根據(jù)EACH研究后期隨訪的數(shù)據(jù)，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無(wú)進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好（證據(jù)等級(jí)2）。因此，奧沙利鉑在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌。
化療適應(yīng)證主要為：①合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異；③合并門(mén)靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的病人。
化療禁忌證為：①ECOG PS評(píng)分＞2，Child-Pugh評(píng)分＞7分；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0 X 109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜l.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜60×109/L，血紅蛋白＜90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或膽紅素顯著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中-大量腹腔積液和肝性腦病。
其他藥物：三氧化二砷治療中晚期原發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用（證據(jù)等級(jí)3）。在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎毒性。
（3）免疫治療：
肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）65,114、免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹(shù)突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）113,115。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。
（4）中醫(yī)藥：
中醫(yī)中藥治療能夠改善癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國(guó)藥監(jiān)部門(mén)業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂(lè)等用于治療肝癌116,117，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級(jí)4）。但是，這些藥物尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持。
（5）全身治療的療效評(píng)估：
對(duì)于化療病人，仍然采用Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)，可同時(shí)參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每6-8周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，同時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察病人的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。鑒于索拉非尼、TACE治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist標(biāo)準(zhǔn)）118,119。對(duì)于免疫治療的評(píng)價(jià)，可參照irRC (immune-related response criteria)標(biāo)準(zhǔn)120,121。
2.抗病毒治療及其他保肝治療：
合并有乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等。TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開(kāi)始應(yīng)用抗病毒藥物?？共《局委熯€可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率69,70（證據(jù)等級(jí)1）。因此，抗病毒治療應(yīng)貫穿肝癌治療的全過(guò)程。
肝癌病人在自然病程中或者治療過(guò)程中可能會(huì)伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及時(shí)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類(lèi)藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。這些藥物可以保護(hù)肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。
3.對(duì)癥支持治療：
適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，包括在晚期肝癌病人中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，控制合并糖尿病病人的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。
對(duì)于晚期肝癌病人，應(yīng)理解病人者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過(guò)舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。
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