咳嗽篇接下來的澤漆湯我們就下次再介紹，后面的葶藶大棗瀉肺湯跟麥門冬湯有些辨證點(diǎn)有些細(xì)微的不同，我們教到了再拿前面的這些藥方來做一個(gè)對(duì)比就好了。我們今天還有一點(diǎn)時(shí)間，我們就再回頭來看一下醫(yī)案沒有講完的小青龍湯的醫(yī)案，我們?cè)偕晕⒖磦€(gè)幾則。
我們上次是看到朱木通的醫(yī)案。朱木通的第一個(gè)醫(yī)案就算他用的方法我們學(xué)不會(huì)也沒有關(guān)系，因?yàn)橹炷就ㄖ芜@個(gè)病人是沒有什么把握的，勉強(qiáng)用小青龍湯來達(dá)到療效，當(dāng)然用的時(shí)候也是心里頭不會(huì)說很有把握，心很虛的。
換一個(gè)，醫(yī)案講義55頁，那這個(gè)患者呢，是一個(gè)常年痰喘的患者，很可憐的，然后呢他就講說，因?yàn)樘凳峭碌囊淮蠖烟?，所以知道他一定是寒痰特別多，30歲到現(xiàn)在就是他很多年了都沒有好，而且因?yàn)樗欧鸪栽琮S，所以他說營養(yǎng)不良，然后不久以后就患胃下垂乃至于到現(xiàn)在。朱木通在看這個(gè)人的時(shí)候，他說一看就知道是陰虛體質(zhì)，他為什么說陰虛呢？他覺得這個(gè)是營養(yǎng)不良的，然后呢嘴巴的黏膜是破裂的，這些都是身體的物質(zhì)層面不足，所以會(huì)說陰虛?？墒瞧鋵?shí)他用陰虛體質(zhì)來說這個(gè)病人，在陰陽虛實(shí)辯證來講，沒有說到很完整，因?yàn)檫@個(gè)病人的胃會(huì)下垂，手腳又冰冷，然后痰又那么多，其實(shí)也是有陰實(shí)對(duì)不對(duì)？所以是陰虛、陽虛、陰實(shí)，乃至于陰實(shí)化熱都有。因?yàn)槿绻兇馐顷幪摰脑?，根本就不是用小青龍湯?duì)不對(duì)？小青龍湯是一個(gè)破陰實(shí)的藥，不是一個(gè)治陰虛的藥。那所以呢他也是在一個(gè)沒有把握的前題，就是用小青龍湯跟人參湯，那人參湯就是理中湯了，一起作煎劑，然后吃了之后發(fā)現(xiàn)說尿變少更重，所以他就有點(diǎn)怕到，于是他就改成用小青龍湯跟半夏厚樸湯，然后另外吃一點(diǎn)理中丸，然后接下來他就，哇……他就開始破陰實(shí)了，就是泄下這個(gè)水便，開始拉稀，然后各個(gè)癥狀都有好轉(zhuǎn)，以后他就開始加附子，然后這些病就開始痊愈了。所以，就連胃下垂的痰飲小青龍湯都有可能處理得到，那這個(gè)同學(xué)我們就知道一下，那這個(gè)地方同學(xué)呢，它的這個(gè)治療過程是很難判斷的一個(gè)難癥，所以這個(gè)東西我們學(xué)不會(huì)就算了，但是呢，同學(xué)至少記得一件事，我們?cè)诮绦∏帻垳臅r(shí)候，一開始就有說小青龍湯是可以加附子的對(duì)不對(duì)？身體有一點(diǎn)虛你就加附子，免得那個(gè)麻黃把人弄寒掉，所以小青龍湯要減低副作用要半夏多放對(duì)不對(duì)？要讓它沒有副作用附子要多放，這些加減不要忘記，才不會(huì)越吃越虛。因?yàn)槲覀兘酉聛碓倏春竺娴尼t(yī)案，就會(huì)發(fā)現(xiàn)氣喘病用小青龍湯還真好用，可是用太多人就會(huì)虛掉，所以一定要在小青龍湯里面加足像是半夏或者附子這一類讓它不……，半夏還不是最重要的，附子要加，讓那個(gè)人不要越吃越虛，這樣小青龍湯才能好好發(fā)揮它的效果。
朱木通下一個(gè)醫(yī)案呢，是滲出性的胸膜炎，他就說有一個(gè)人他的肺部積水，已經(jīng)被西醫(yī)抽過了，那再抽就怕會(huì)有氦廢物，于是西醫(yī)就開什么一個(gè)他不認(rèn)識(shí)的發(fā)汗劑來退水，后來呢，就發(fā)現(xiàn)不但病不能好，反而越來越衰弱，于是就要朱木通來收拾這個(gè)爛攤子。他就看到發(fā)作喘息咳嗽整個(gè)框架架構(gòu)，喉中又作水雞聲，他就看起來比較是到處有水，那這個(gè)到處有水的話，比較合乎小青龍湯的心下有水氣對(duì)不對(duì)？那其實(shí)心下有水氣我們用厚樸麻黃湯也可以，所以他就小青龍湯也可以加厚樸杏仁，就是可以的加味。然后他就說，這個(gè)上氣煩躁而喘，這本來是小青龍湯加石膏湯證，可是他覺得那個(gè)人已經(jīng)體質(zhì)太寒了，不敢加石膏，所以就只加厚樸杏仁。于是吃了之后，這個(gè)藥有對(duì)癥，就是有病則病受之，這個(gè)人就會(huì)，哇身體就越來越好，所以小青龍湯在對(duì)證的時(shí)候的確是有機(jī)會(huì)讓人越來越好的。只是我們?cè)谟眯∏帻垳慰人曰蛘咧螝獯臅r(shí)候，我想我們可能臨床會(huì)遇到一個(gè)狀況，就是如果你這個(gè)小青龍湯不加多一點(diǎn)半夏，不加一些附子，他可能吃了越吃越好，可是吃到好到一個(gè)程度又忽然告訴你覺得有點(diǎn)不太舒服了。因?yàn)槁辄S劑吃到過頭的話就會(huì)傷到腎陽，傷到腎陽的話，人就會(huì)更容易生痰，更容易發(fā)喘，所以這是一個(gè)過與不及的，應(yīng)該在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，要采取更有效，對(duì)人更有保護(hù)效果的收工的方法。所以我們看到小青龍湯是可以加厚樸杏子的，然后收工的時(shí)候要記得用點(diǎn)補(bǔ)腎藥。那至于他下一個(gè)是說，夜而喘息，到了晚上的時(shí)候呢，會(huì)比較喘得厲害，那我們就會(huì)覺得說，好像是吸到冷空氣比較喘對(duì)不對(duì)？那個(gè)喘就是可能病于肺太濕啦，所以他就用小青龍加厚樸杏仁，之后身體就好很多了。
那再來下面一個(gè)醫(yī)案呢，是叫做慢性的淚囊炎，那這個(gè)慢性淚囊炎呢，就是這個(gè)村姑她是這個(gè)眼睛啊，一直在那邊動(dòng)不動(dòng)就流眼淚，然后又沒有什么知識(shí)，然后去西醫(yī)那邊又看到開刀很可怕不敢開刀，然后就被輾轉(zhuǎn)介紹到朱木通這邊。朱木通就開了小青龍湯加茯苓蒼術(shù)，這個(gè)加減法都可以學(xué)的，蒼術(shù)也是很能夠破上焦的陰實(shí)的藥，所以加了之后比較容易把上面的水氣清掉，結(jié)果一發(fā)下去就產(chǎn)生嚴(yán)重的瞑眩反應(yīng)，然后并就幾乎痊愈了。那這個(gè)嚴(yán)重的瞑眩反應(yīng)是怎么樣的??？就是那個(gè)人吃到小青龍湯之后啊，眼睛更癢，淚如泉涌，然后眼睛布滿紅絲，然后就對(duì)介紹者很有怨言，覺得怎么介紹我這么個(gè)庸醫(yī)，要把剩下來的湯第二天丟掉，可是因?yàn)橛惺旅λ詠聿患皝G。忙了一天以后發(fā)現(xiàn)，眼睛也好了，鼻子也好了，就是什么都好起來了，于是就很高興把剩下來的藥喝了，然后頭昏眼花耳鳴也幾乎都好了，于是再把藥渣拿來煎二煎，然后就越來越好了。所以這邊就讓人看到說，小青龍湯有可能遇到這樣的瞑眩，所以如果我們用小青龍湯系統(tǒng)的藥治療一些咳嗽流眼淚鼻涕的話，說不定一貼下去咳嗽鼻涕可能會(huì)更厲害一下，這個(gè)是可以容受的瞑眩的范圍。像真武湯是治療是治大塊大塊的水，所以有時(shí)候會(huì)吐水拉水，小青龍湯就是五官這邊塞到的水，肺部的水，所以他可能咳得更厲害一下，眼淚流的更多一下。下一個(gè)眼睛的病，我們上個(gè)禮拜講的張文錫的醫(yī)案也有講到太陽風(fēng)邪跑到眼睛去，所以眼睛會(huì)紅，那這個(gè)小青龍湯用的是類似張文錫的醫(yī)理在處理，就是小青龍湯加苓術(shù)，朱木通就說，主要就是把這種病看作痰飲證，那我們就除痰就是了，但是這種情況不只是除痰，細(xì)辛、蒼術(shù)都是可以把鼻腔什么的這些風(fēng)邪把它逼出去，這樣比較容易好。
那么接下來呢，何紹奇他就說他用小青龍湯是怎么用的，那他就是抓一個(gè)病機(jī)，抓一個(gè)“外寒內(nèi)飲”這個(gè)病機(jī)，其實(shí)用起來就很順手。他說看到兩個(gè)雙胞胎兩歲多，生下來不久就患了喘咳，這次發(fā)作住院治療，你看他寫的多可憐，說這兩個(gè)小寶寶扒在床邊站著不能躺，因?yàn)樘上戮蜁?huì)咳，張口喘氣，這簡直就是小動(dòng)物了，都不像人類了，所以大陸的這個(gè)醫(yī)療環(huán)境這么差，他覺得好可憐，然后就給他們小青龍湯，然后接下來就好了，就這樣子。接下來他還有一個(gè)案子是說，這個(gè)人他是咳嗽，稀痰如水，然后有泡泡，背冷如掌大——其實(shí)“背冷如掌大”那個(gè)是苓桂術(shù)甘湯的主癥，苓桂術(shù)甘湯的中焦痰飲證背是容易發(fā)冷的，但是他這里主癥是在咳嗽跟痰，所以就是用小青龍湯先治，就是小青龍湯證的主證框架比苓桂術(shù)甘湯的主證框架明顯，后來就把這個(gè)人醫(yī)的不錯(cuò)。再來，他的女兒一進(jìn)入冷氣房就咳不停，有寒氣進(jìn)來肺就變濕，容易咳嗽，他就給她開小青龍湯，一服就好了沒事了。
接下來，朱進(jìn)忠他的這個(gè)用小青龍湯的主證是咳嗽也不能躺，而且劍突之下微有痞滿感，就是我們這個(gè)胃的地方，胃的上面有點(diǎn)悶脹悶脹的，脈比較弦緊，他就說這里悶脹悶脹，所以是一個(gè)心下有水氣的狀態(tài)，所以開小青龍湯。那我們也知道，如果這個(gè)情況用厚樸麻黃湯也是可以的，因?yàn)橛玫膸孜端幎疾畈欢?，肺有寒，中焦偏上又有痰飲。因?yàn)槟莻€(gè)人很虛，所以他就開的劑量比較輕一點(diǎn)，吃了兩貼就好了，所以這里我們就知道一下，小青龍湯這個(gè)可以的這個(gè)用法。像這一頁的最下面的鄒孟成的這個(gè)咳嗽，也是這個(gè)心下感到悶塞，塞悶不暢，這個(gè)其實(shí)也就是心下有水氣嘛，所以也是用小青龍湯。那就是我們現(xiàn)在就知道下這個(gè)地方能不能用到,就小青龍湯也可以醫(yī)，然后半夏厚樸湯<厚樸麻黃湯?>咳嗽的狀態(tài)下也是可以醫(yī)的。那如果沒有咳嗽，只是心下脹的話，那就要看了，看是傷寒那邊的心下痞證，還是水氣的氣痞證，那氣痞證跟心下痞證的不同就是，無論是心下痞或者氣痞都不至于說一壓就痛到不能忍受了，都不至于啊,痞證的話不會(huì)到一壓就能不忍受。像桃核承氣湯的淤血，左下腹部一壓會(huì)覺得說,哇好痛，痛到不能忍受；陷胸湯證的結(jié)胸就是一摸都受不了，那是不能忍受；但是心下痞證基本上呢,都是胃這個(gè)地方悶脹悶脹，但是按下去不會(huì)一按就劇痛,不會(huì)的。但是還是有分，怎么分呢?就是按了之后會(huì)比較難過的那一種，那個(gè)會(huì)比較偏向張仲景那個(gè)瀉心湯系，就是瀉心下痞的半夏瀉心湯，生姜瀉心湯那個(gè)瀉心湯系。但是有一種是痞悶脹悶脹的，可是你按下去感覺是沒差，就是按或不按都是那個(gè)樣子，也不怕按，那那個(gè)按下去也沒差的是氣痞證，那個(gè)是小青龍湯證，在桂林古本里面有寫是小青龍湯。那臨床上我們用小青龍湯一克兩克有效果很多，偶爾遇到這種氣痞證你不妨吃吃，效果都還蠻令人滿意的。就是，按下去更難過的是心下痞用瀉心湯，如果按下去沒有什么差別感的那個(gè)是氣痞，用小青龍湯，那就是那個(gè)地方有一團(tuán)水氣在那個(gè)地方。
我們現(xiàn)在看回朱進(jìn)忠的第二個(gè)醫(yī)案，他就說這個(gè)人心腎陽虛，表寒內(nèi)飲，那這樣的情況他用小青龍湯就會(huì)加附子茯苓。所以你看，加了附子我們很容易理解，因?yàn)樗柼撀飳?duì)不對(duì)？加了茯苓的話呢，里面茯苓、桂枝、甘草都有了對(duì)不對(duì)？苓桂術(shù)甘湯的四味藥中三味都有了，所以中焦去水的能力也會(huì)加強(qiáng)。所以小青龍湯搭配附子跟茯苓也是一個(gè)很好的搭法，如果你要治療鼻子過敏的話，你就搭配蒼術(shù)跟茯苓，當(dāng)然這些變化的方法同學(xué)都可以在臨床的時(shí)候看到情況適當(dāng)?shù)臅r(shí)候就做一些加減。
這樣子就稍微再認(rèn)識(shí)一下小青龍湯，因?yàn)槎Y拜六的班只教到這里，我們跟禮拜六班同步，所以我們今天就早一點(diǎn)下課好了，反正這課也夠無聊的，所以就稍微早一點(diǎn)下課，我們下個(gè)禮拜再繼續(xù)教。
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