對(duì)于發(fā)生兩次以上髕骨脫位的慢性髕骨外側(cè)不穩(wěn)定患者，可利用小切口原位解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶。重建物強(qiáng)度應(yīng)大于原韌帶強(qiáng)度以抵消誘發(fā)髕骨不穩(wěn)定的因素。盡管該技術(shù)在過(guò)去二十年中得到了較大發(fā)展，手術(shù)技術(shù)仍有待改進(jìn)，相關(guān)問題仍需進(jìn)一步研究。
重建后保持恰當(dāng)?shù)捻g帶張力以及移植物位置準(zhǔn)確是內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)關(guān)鍵問題。在某些情況下內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建需聯(lián)合其它手術(shù)技術(shù)以解決滑車發(fā)育不良、排列不正以及高位髕骨等問題。
治療慢性髕骨外側(cè)不穩(wěn)定的手術(shù)方式分骨質(zhì)和軟組織手術(shù)兩種，前者包括脛骨前結(jié)節(jié)向近端或遠(yuǎn)端移動(dòng)、滑車重建術(shù)，后者主要為內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)、內(nèi)側(cè)支持帶短縮術(shù)。多項(xiàng)解剖生物力學(xué)研究證明內(nèi)側(cè)髕股韌帶主要作用為在膝關(guān)節(jié)屈曲0-30度時(shí)限制髕骨向外側(cè)脫位。
另外有研究亦證明髕股內(nèi)側(cè)韌帶缺損是慢性髕骨外側(cè)不穩(wěn)定最重要的危險(xiǎn)因素。因此理論上治療慢性髕骨外側(cè)不穩(wěn)定的主要途徑是重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶。自上世紀(jì)九十年代內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建逐漸興起，目前已成為治療既往至少發(fā)生兩次髕骨脫位病例的首選治療方式。
盡管髕骨不穩(wěn)定的治療在過(guò)去二十年中取得了較大進(jìn)展，手術(shù)技術(shù)仍有待進(jìn)一步改進(jìn)。此外髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)后的高并發(fā)癥發(fā)生率（26%）需引起醫(yī)生的高度關(guān)注。遵循本文的指導(dǎo)原則有利于改善內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術(shù)后的效果。
髕股內(nèi)側(cè)韌帶解剖重建vs非解剖重建
置入物放置的位置對(duì)韌帶重建術(shù)后功能的恢復(fù)起至關(guān)重要的作用，對(duì)于內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)來(lái)說(shuō)這點(diǎn)同樣非常重要。但是缺乏置入物放置最佳位置的相關(guān)研究，對(duì)于髕股內(nèi)側(cè)韌帶解剖重建的必要性亦存在爭(zhēng)議。非解剖型股骨隧道在髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)中的臨床意義亦存在爭(zhēng)議。
重建股骨正常韌帶附著
多項(xiàng)研究證實(shí)了重建股骨正常韌帶附著的必要性。Elias等利用計(jì)算機(jī)膝關(guān)節(jié)模型進(jìn)行了一項(xiàng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，以探究重建對(duì)髕股相互作用力及壓力分布的影響。他們發(fā)現(xiàn)置入物長(zhǎng)度以及在股骨附著位置不當(dāng)均會(huì)增加髕股間作用力以及對(duì)髕股內(nèi)側(cè)軟骨的壓力，進(jìn)而使得內(nèi)側(cè)髕軟骨承重過(guò)大從而引發(fā)髕股骨關(guān)節(jié)炎及疼痛。Bollier等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)股骨隧道位置靠前可能造成髕骨內(nèi)側(cè)軟骨的承重過(guò)大。Camp等發(fā)現(xiàn)通過(guò)影像學(xué)可識(shí)別的非解剖型股骨附著異常是手術(shù)失敗的危險(xiǎn)因素。研究者發(fā)現(xiàn)移植物在股骨端附著異常者術(shù)后四年內(nèi)發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%。
Thaunat 和 Erasmus認(rèn)為股骨隧道過(guò)于靠近肢體近心端時(shí)，肢體伸直易引發(fā)移植物發(fā)生松弛，肢體屈曲會(huì)造成移植物緊張，其臨床表現(xiàn)為膝前方疼痛以及肢體屈曲受限。雖然用于內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的移植物要比正常韌帶強(qiáng)度高，但膝關(guān)節(jié)屈曲使移植物張力增加過(guò)大亦會(huì)導(dǎo)致固定失敗，甚至造成復(fù)發(fā)性髕骨脫位。
相反，如果股骨隧道過(guò)于靠近肢體遠(yuǎn)端，肢體伸直時(shí)移植物緊張而屈曲時(shí)松弛。其臨床表現(xiàn)為伸膝遲滯。Smirk建議應(yīng)避免將收肌結(jié)節(jié)作為移植物固定起點(diǎn)，因?yàn)樵谠撎幑潭〞?huì)造成肢體屈曲時(shí)移植物過(guò)于緊張，而肢體伸直時(shí)移植物過(guò)于松弛。研究人員依據(jù)以上臨床及實(shí)驗(yàn)研究總結(jié)到，股骨隧道的走行應(yīng)盡量與原解剖結(jié)構(gòu)相似。
Mrlegari等利用尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行一項(xiàng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)室研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正常解剖附著點(diǎn)相比，利用非正常解剖附著點(diǎn)同樣可以使移植物吻合到正常解剖走行軌跡，亦可保持髕股關(guān)節(jié)的正常壓力。Servien等前瞻性的對(duì)股骨隧道位置與臨床效果進(jìn)行了比較分析，此項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)兩年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)相關(guān)性。其可能的原因是實(shí)際固定點(diǎn)與解剖固定點(diǎn)位置相差較小，因此未能引起明顯的臨床差異；也可能是隨訪期限較為短暫，一些患者在以后發(fā)生髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。
Ostermeier等將靜態(tài)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建與動(dòng)態(tài)非解剖型重建（以內(nèi)側(cè)副韌帶作為滑輪）進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與靜態(tài)重建相比動(dòng)態(tài)重建對(duì)髕骨的影響明顯減小，且移植物張力較小。Deie等發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)髕股內(nèi)側(cè)韌帶非解剖重建臨床效果更佳，可避免脫位的再次發(fā)生。
髕骨附著部位的臨床意義
髕股內(nèi)側(cè)韌帶解剖重建髕骨附著點(diǎn)的相關(guān)研究相對(duì)較少。Kang等認(rèn)為髕骨附著應(yīng)分為上下兩束。下束起靜態(tài)限制作用，與股內(nèi)斜肌相關(guān)聯(lián)的上束起動(dòng)態(tài)限制作用。Farr等建議使用半腱肌作為移植物，從而模仿內(nèi)側(cè)髕股韌帶在髕骨面積較大的解剖附著。
MOchizuki發(fā)現(xiàn)半腱肌并不能完美的替代髕股內(nèi)側(cè)韌帶，因?yàn)槠浣死w維束鏈接股中間肌，遠(yuǎn)端纖維與髕韌帶中部相連，而非直接與髕骨相連。股中間肌收縮時(shí)增加了髕股內(nèi)側(cè)副韌帶張力從而在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)維持髕骨穩(wěn)定。此種情況下髕股內(nèi)側(cè)韌帶在髕骨處的重建為非解剖重建。如果為了恢復(fù)解剖重建，而在髕骨鉆孔制造一個(gè)本不存在韌帶附著點(diǎn)的做法也不是很恰當(dāng)。
附著點(diǎn)的選擇
Servien等認(rèn)為髕股內(nèi)側(cè)韌帶解剖重建較為困難。研究人員對(duì)29例患者的股骨隧道進(jìn)行了分析，結(jié)果通過(guò)平片分析只有20（69%）例患者位置良好。
在2007年的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究中，Schottle等首先在側(cè)位片上確定了股骨解剖附著點(diǎn)：股骨后皮質(zhì)切線前方1mm，股骨內(nèi)側(cè)髁起始部垂線遠(yuǎn)端2.5mm處，Blumensaat線最后部垂線的近端（1 mm anterior to the tangent to the posterior femoral cortex (reference line), 2.5 mm distal to the perpendicular line traced through the initial part of the medial femoral condyle, and proximal to the perpendicular line traced through the most posterior part of the Blumensaat line （圖1，A）。Redfern等利用尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行的一項(xiàng)研究中同樣利用影像學(xué)標(biāo)志準(zhǔn)確定位髕股內(nèi)側(cè)韌帶在股骨的附著部位。
圖1：A 膝關(guān)節(jié)側(cè)位平片。藍(lán)點(diǎn)為Sch?ttle等所指的移植物在股骨解剖附著點(diǎn)，紅線是作為定位股骨附著點(diǎn)參照；紅點(diǎn)為 Barnett 等所指的移植物在髕骨附著點(diǎn)，黃線作為定位髕骨附著點(diǎn)參照。B 膝關(guān)節(jié)側(cè)位片。藍(lán)點(diǎn)為等所指的移植物在股骨解剖附著點(diǎn)。將股骨內(nèi)側(cè)髁間前后距離看做是100%（黃色箭頭所示），那么移植物的附著點(diǎn)位于距離后側(cè)40%，距離遠(yuǎn)端為50%，距離前方為60%。 C 股骨隧道位置異常 髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片。該患者術(shù)后發(fā)生重度膝關(guān)節(jié)前方疼痛和髕骨內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。
雖然這些影像學(xué)標(biāo)志重現(xiàn)性較高，但是由于負(fù)重情況不同股骨后側(cè)皮質(zhì)的曲線有所差異。因此Stephen認(rèn)為股骨后側(cè)皮質(zhì)曲線不能穩(wěn)定的預(yù)測(cè)移植物在股骨的準(zhǔn)確附著部位。為了避免上述局限，Stephen等利用關(guān)節(jié)形態(tài)規(guī)范化維度將移植物附著點(diǎn)與股骨內(nèi)側(cè)髁的尺寸關(guān)聯(lián)在一起：將股骨內(nèi)側(cè)髁間前后距離看做是100%，那么移植物的附著點(diǎn)位于距離后側(cè)40%，距離遠(yuǎn)端為50%，距離前方為60%（圖一 B）。
可將上述影像學(xué)標(biāo)志作為術(shù)中準(zhǔn)確定位附著點(diǎn)的輔助工具，且可用于術(shù)后患者持續(xù)疼痛及功能障礙的評(píng)定工具（圖1 C）。但是C臂術(shù)中定位移植物附著點(diǎn)是粗略估計(jì)，不能作為移植物附著點(diǎn)位置的唯一標(biāo)準(zhǔn)。其最終位置的確定是建立在相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確理解的基礎(chǔ)之上的。同樣做一個(gè)較大手術(shù)切口，以便準(zhǔn)備把握其解剖結(jié)構(gòu)。只有這樣才能準(zhǔn)確把握移植物準(zhǔn)確的解剖附著部位，把握十足的進(jìn)行此類手術(shù)。
Bbarnett等提出利用影像學(xué)解剖標(biāo)志進(jìn)行移植物在髕骨的解剖定位。依據(jù)其觀點(diǎn)髕骨附著點(diǎn)位于髕骨后皮質(zhì)線切線前方7.4mm，髕骨關(guān)節(jié)面近端邊緣的遠(yuǎn)心端5.4mm（圖1，A）。移植物附著部位占據(jù)髕骨全長(zhǎng)的33%，位于髕骨縱軸近端1/3與遠(yuǎn)端2/3交匯處（圖1，A）。
另外值得注意的是髕股內(nèi)側(cè)副韌帶的在股骨的起點(diǎn)和髕骨的附著點(diǎn)具有個(gè)體變異性。因此，利用微創(chuàng)切口進(jìn)行此類手術(shù)可能會(huì)造成其在股骨及髕骨附著部位不準(zhǔn)確。Siebold認(rèn)為移植物在股骨髕骨附著點(diǎn)可利用從膝關(guān)節(jié)進(jìn)入的關(guān)節(jié)外路徑關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行定位。由此可以去除個(gè)體變異因素對(duì)移植物附著點(diǎn)的影響，從理論上可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
髕股內(nèi)側(cè)副韌帶的理想非等距
等距的概念來(lái)源于上世紀(jì)六十年代前交叉韌帶手術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)。其內(nèi)容在于正常范圍內(nèi)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)韌帶無(wú)明顯拉伸，即長(zhǎng)度基本維持不變，從而避免由于過(guò)度拉伸而導(dǎo)致固定失敗，但是臨床實(shí)踐證明這種觀念是不正確的。目前前交叉韌帶重建不再追求等距而是恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)和正常功能。如果將由前交叉韌帶重建得經(jīng)驗(yàn)對(duì)應(yīng)到髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建，其目標(biāo)應(yīng)為恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和正常功能而不是絕對(duì)的等距。因此，髕股內(nèi)側(cè)韌帶的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和正常功能的相關(guān)知識(shí)至關(guān)重要。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為髕股內(nèi)側(cè)韌帶在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之內(nèi)是不等距的。Smirk等對(duì)25例防腐尸體標(biāo)本進(jìn)行解剖研究，評(píng)估了膝關(guān)節(jié)自0°至屈曲120°的等踞性。研究人員將韌帶變化小于5mm定義為等距，結(jié)果表明髕股內(nèi)側(cè)韌帶只有在0°至70°范圍內(nèi)保持等距。在另一項(xiàng)以等距為評(píng)價(jià)對(duì)象的研究中，Steensen等發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)在0°至屈曲90°范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)髕股韌帶長(zhǎng)度變化范圍為5.4mm，在0°至120°范圍內(nèi)變化時(shí)髕股韌帶長(zhǎng)度變化范圍為7.2mm。
因此研究人員總結(jié)到髕股內(nèi)側(cè)韌帶是非等距的。Victor通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)髕股內(nèi)側(cè)副韌帶兩束間非等距性的差異性：近束在膝關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)時(shí)成緊張狀態(tài)，遠(yuǎn)束在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)方呈緊張狀態(tài)。而Stephen發(fā)現(xiàn)正常髕股內(nèi)側(cè)韌帶在膝關(guān)節(jié)0°至110°時(shí)是等距的。上述研究結(jié)果的差異性可能是由其實(shí)驗(yàn)方式造成的，所有實(shí)驗(yàn)均在正常膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本進(jìn)行的。
早期對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的研究發(fā)現(xiàn)，其起止點(diǎn)微小的改變即可對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)韌帶長(zhǎng)度的變化構(gòu)成較大改變。這一點(diǎn)同樣適用于髕股內(nèi)側(cè)韌帶。Steensen等發(fā)現(xiàn)改變髕股韌帶在股骨起點(diǎn)可影響其在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中長(zhǎng)度變化情況。而改變?cè)隗x骨附著點(diǎn)對(duì)其長(zhǎng)度變化影響較小。
但是這些研究未能表明在髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建時(shí)股骨隧道位置的改變是否對(duì)移植物長(zhǎng)度改變構(gòu)成明顯影響。Tateishi等在臨床研究中證明髕股韌帶重建術(shù)中股骨起點(diǎn)位置改變可影響移植物長(zhǎng)度的變化情況。研究人員進(jìn)一步證明股骨隧道中心的位置決定移植物長(zhǎng)度改變的模式。如果股骨附著點(diǎn)的位置對(duì)移植物長(zhǎng)度改變模式的影響較大，且移植物長(zhǎng)度變化模式與預(yù)后關(guān)系密切，那么股骨隧道的位置對(duì)于達(dá)到良好的術(shù)后效果至關(guān)重要。
Erasmus認(rèn)為髕骨的高度在髕股內(nèi)側(cè)韌帶的等距性方面起非常重要的作用，髕骨位置越高那么非等踞性越明顯。對(duì)于高位髕骨明顯的患者應(yīng)將脛骨結(jié)節(jié)向肢體遠(yuǎn)端移位。通過(guò)這種方式可減少髕股內(nèi)側(cè)韌帶的非等距程度，同時(shí)可以精確把握移植物的張力。Tateishi通過(guò)臨床研究證明移植物的等踞性與高位髕骨的程度相關(guān)。
Triantafillopoulos等利用半腱肌作為移植物并采用兩種不同滑車進(jìn)行動(dòng)態(tài)股骨固定-內(nèi)側(cè)肌間隔、內(nèi)側(cè)副韌帶后三分之一。以內(nèi)側(cè)肌間隔作為滑車時(shí)，膝關(guān)節(jié)自0°屈曲至90°時(shí)移植物長(zhǎng)度的平均改變?yōu)?mm；以髕股內(nèi)側(cè)韌帶作為滑車時(shí)其長(zhǎng)度改變?yōu)?mm。雖然內(nèi)側(cè)肌間隔作為滑車時(shí)等距性較差，但是相對(duì)更加穩(wěn)定，有利于維持髕骨的穩(wěn)定性。
Parker等在尸體標(biāo)本上對(duì)等距重建后髕股動(dòng)力學(xué)與解剖重建后進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)等距重建組標(biāo)本在任何屈曲角度均不能恢復(fù)到正常髕股動(dòng)力學(xué)性能。而解剖型重建后膝關(guān)節(jié)在0°至屈曲28°運(yùn)動(dòng)時(shí)，髕骨的移動(dòng)軌跡與正常時(shí)一樣。在膝關(guān)節(jié)屈曲度較大時(shí)兩種方式均不能維持髕骨正?；顒?dòng)軌跡。但是，非等距性髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建在維持髕骨動(dòng)力學(xué)方面較等距重建效果要好。
移植物非等距性應(yīng)與正常髕股內(nèi)側(cè)韌帶相似（圖2）。為達(dá)到這一目的，Thaunat和Rrasmus建議在膝關(guān)節(jié)0°至屈曲30°時(shí)移植物應(yīng)呈等踞性。這既是所謂的理想非等距。因此移植物在膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)應(yīng)處于緊張狀態(tài)，而在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)處于屈曲狀態(tài)，而在伸展至完全屈曲過(guò)程中其長(zhǎng)度變化應(yīng)小于5mm。由于在膝關(guān)節(jié)由0°至屈曲30°時(shí)髕骨脫位的傾向最大，因此可減少髕骨脫位概率。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度增加移植物松弛的影響作用減小。
圖2：從A-E分別為膝關(guān)節(jié)屈曲為0°、30°、60°90°及120°CT三維重建圖像。紅點(diǎn)為Stephen所指的髕股內(nèi)側(cè)韌帶在股骨解剖附著點(diǎn)。紅線代表正常髕股內(nèi)側(cè)韌帶，藍(lán)線代表移植重建后髕股內(nèi)側(cè)韌帶的位置。B圖上藍(lán)色箭頭所指為股骨隧道位置異常前置，該患者重建術(shù)后伴有重度膝關(guān)節(jié)疼痛及髕骨內(nèi)側(cè)不穩(wěn)。移植物的長(zhǎng)度為股骨附著點(diǎn)與髕骨附著點(diǎn)間的距離。
按照Smirk 和Morris對(duì)等距的定義（長(zhǎng)度差異小于5mm），由右下角插圖可知，正常髕股內(nèi)側(cè)韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲由0°至30°時(shí)呈等距性。但是隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度增加，移植物逐漸松弛。在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)移植物最長(zhǎng)。因此，以解剖附著點(diǎn)作為起點(diǎn)時(shí)應(yīng)將膝關(guān)節(jié)屈曲至30°進(jìn)行固定。
按照藍(lán)線軌跡固定移植物時(shí)可保持其在整個(gè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)的等踞性，但是其臨床效果較差。在此位置固定移植物可是局部強(qiáng)度更高從而抵消不穩(wěn)定因素，但是局部壓力過(guò)大同樣會(huì)加重髕骨內(nèi)側(cè)軟骨發(fā)育不良，最終導(dǎo)致病情加重。上述情況可以用來(lái)解釋術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛的患者。因此對(duì)于伴有外側(cè)髕骨穩(wěn)的病例應(yīng)使移植物只在膝關(guān)節(jié)屈曲0°至30°內(nèi)保持等踞性。
移植物張力的重要性
除了股骨隧道對(duì)髕股韌帶重建的效果起重要作用外，移植物張力是另一個(gè)重要影響因素。如果移植物張力過(guò)大，即使置入位置極佳也會(huì)引發(fā)問題。Thaunat等報(bào)道了2例因?yàn)橐浦参飶埩^(guò)大導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的病例，一例患者膝關(guān)節(jié)不能伸直，另一例患者不能屈曲。如果移植物張力過(guò)大可在膝關(guān)節(jié)固定時(shí)引起髕骨內(nèi)側(cè)半脫位。
考慮到伴發(fā)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷幾率較高，因此在重建時(shí)避免內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面負(fù)重過(guò)大。而且移植物過(guò)緊導(dǎo)致張力過(guò)大，進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗。特別是同時(shí)進(jìn)行外側(cè)韌帶松解的患者，移植物緊張度過(guò)大可導(dǎo)致醫(yī)源性內(nèi)側(cè)髕骨半脫位。但是移植物緊張度過(guò)小可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)限制程度過(guò)低從而導(dǎo)致外側(cè)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)。
在沒有外側(cè)力量作用于髕骨時(shí)，正常髕股內(nèi)側(cè)韌帶是無(wú)張力的，因此從概念角度分析所謂移植物緊張度有失妥當(dāng)。移植物有張力時(shí)會(huì)限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建的目的為用強(qiáng)度更高的移植物替換被撕裂韌帶同時(shí)保持其張力與正常韌帶相似。在滑車解剖結(jié)構(gòu)正常的情況下，對(duì)移植物施加適當(dāng)?shù)膹埩^為簡(jiǎn)單。對(duì)于滑車發(fā)育不良較為嚴(yán)重的病例術(shù)中缺乏定位髕骨中心的解剖學(xué)標(biāo)志，對(duì)移植張力的把握較為困難，存在張力過(guò)大的趨勢(shì)。
使髕股活動(dòng)恢復(fù)到最佳狀態(tài)的主要問題在于移植物張力的把握。Beck等利用膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行一項(xiàng)生物力學(xué)對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植物張力較低（2N）時(shí)可穩(wěn)定髕骨而不增加內(nèi)側(cè)髕股的壓力。張力過(guò)大限制髕骨外側(cè)移動(dòng)且增加髕股內(nèi)側(cè)的壓力。從實(shí)際角度出發(fā)獲得移植物最佳張力的一個(gè)方法是將對(duì)側(cè)髕骨作為參照。術(shù)中對(duì)兩側(cè)髕骨移位程度進(jìn)行對(duì)比。兩側(cè)均有癥狀的患者，髕骨的外側(cè)橫移范圍在小于髕骨寬度一半時(shí)均可認(rèn)為是正常的。
另一個(gè)富有爭(zhēng)議的重要問題是拉緊移植物時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈曲度。在移植物伸展長(zhǎng)度最大的膝關(guān)節(jié)角度拉緊移植物貌似最為合理（圖2）。Thaunat建議在膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)拉緊移植物，為了達(dá)到上述目的他們用骨鉤向近端拉伸髕骨，使得髕韌帶在股四頭肌收縮時(shí)承受的張力較移植物大。
Farr在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)拉緊移植物，結(jié)果在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)韌帶松弛而在膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)韌帶拉緊。Yoo認(rèn)為移植物固定的最佳角度為30°，而LeGrand建議在膝關(guān)節(jié)屈曲45°至60°時(shí)固定膝關(guān)節(jié)，確保髕骨滑車atella would engage in the trochle。膝關(guān)節(jié)屈曲度不是主要問題，重點(diǎn)在于移植物固定之后需確保膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，在膝關(guān)節(jié)由0°屈曲至30°時(shí)髕骨向外側(cè)移位無(wú)不良影響。移植物只應(yīng)在髕骨向外側(cè)移位時(shí)拉緊。
髕骨不穩(wěn)定因素對(duì)臨床效果的影響
習(xí)慣性髕骨外側(cè)脫位是髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建后的一個(gè)主要并發(fā)癥。目前為止尚無(wú)法確認(rèn)移植固定失敗是由于移植物撕裂、松弛或是其它不穩(wěn)定因素。膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定多是多因素引發(fā)的，除外髕股內(nèi)側(cè)韌帶固定失效外還存在滑車發(fā)育不良、排列不正（如脛骨結(jié)節(jié)至滑車凹陷距離大于20mm，髕骨傾斜角大于20°）以及高位髕骨。在并存上述危險(xiǎn)因素的情況下髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建或許不足以獲得較好的臨床效果，因此在進(jìn)行髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建時(shí)需要消除這些危險(xiǎn)因素。
Wagner等發(fā)現(xiàn)滑車重度發(fā)育不良與臨床效果較差密切相關(guān)。其可能的原因在于滑車發(fā)育不良時(shí)移植物張力過(guò)大。Wagner認(rèn)為對(duì)于滑車發(fā)育不良嚴(yán)重的患者應(yīng)考慮進(jìn)行滑車塑性重建。但是其結(jié)論來(lái)源于一項(xiàng)病例報(bào)道（證據(jù)等級(jí) IV），而在另一項(xiàng)病例報(bào)道中Steinner等認(rèn)為滑車發(fā)育不良與髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建效果無(wú)明顯相關(guān)性。
相對(duì)于髕骨滑車發(fā)育不良，其它髕骨不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素（內(nèi)側(cè)軟組織缺損、高位髕骨等）在髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建中更加重要。矯正這些危險(xiǎn)因素可以減少滑車發(fā)育不良危害，增加穩(wěn)定性。由于滑車重建的并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此僅適應(yīng)于滑車發(fā)育嚴(yán)重不良且其它手術(shù)方式不能確保髕股穩(wěn)定性的患者。因此滑車重建只能作為一項(xiàng)補(bǔ)救性的手術(shù)措施。
Wagner發(fā)現(xiàn)大約58%的患者并存高位髕骨，其中有70%的患者髕骨指數(shù)在1.2-1.3之間，這可能是其未能影響臨床效果的主要原因。目前來(lái)說(shuō)，高位髕骨需要通過(guò)遠(yuǎn)端移位脛骨結(jié)節(jié)的髕骨指數(shù)依舊不得而知。
Wagner發(fā)現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)至滑車凹陷距離異?？蓪?dǎo)致臨床效果較差，因此建議改變脛骨結(jié)節(jié)位置以恢復(fù)正常的脛骨結(jié)節(jié)-滑車凹陷間距（約12mm）。其最終目的在于減少移植物負(fù)荷。
單純髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建指證為：復(fù)發(fā)性髕骨外側(cè)脫位且脛骨結(jié)節(jié)至滑車凹陷距離小20mm,Apprehension test 陽(yáng)性在膝關(guān)節(jié)屈曲至30°后出現(xiàn)，髕骨Caton-Deschamps指數(shù)小于1.2，A度滑車發(fā)育不良。
結(jié)語(yǔ)
目前對(duì)至少?gòu)?fù)發(fā)一次的髕骨向外側(cè)脫位是通過(guò)小切口解剖重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶韌帶，以強(qiáng)度更大的移植物抵抗未被矯正的誘發(fā)髕骨不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建術(shù)較為復(fù)雜需要豐富經(jīng)驗(yàn)以避免由股骨隧道位置異常或移植物張力不足所引發(fā)的并發(fā)癥。移植物在股骨恰當(dāng)附著點(diǎn)以及適當(dāng)張力是術(shù)后效果的決定因素。
而且，在某些情況下需將髕股內(nèi)側(cè)韌帶重建與 其它手術(shù)步驟組合在一起以消除其它導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)的危險(xiǎn)因素，如滑車發(fā)育不良，排列異常，高位髕骨。理解髕骨內(nèi)側(cè)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)和功能對(duì)于確保術(shù)后長(zhǎng)期效果良好至關(guān)重要。
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