面對(duì)臨床上難治的膝骨關(guān)節(jié)炎的患者活動(dòng)受限和難以下蹲應(yīng)該怎么辦？為什么膝骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限總是會(huì)出現(xiàn)反復(fù)？到底應(yīng)不應(yīng)該松解股四頭肌？膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床處理思路又是什么？
今天的學(xué)習(xí)筆記來自翟天軍老師的直播課程，課程通過“下蹲受限的常見原因”“下蹲受限的治療思路”和“下蹲受限的操作演示”三個(gè)板塊，輔以圖文形式、手法展示等方式展開，分析了臨床上彎腰受限的評(píng)估診斷和簡(jiǎn)單的處理思路。下面來看學(xué)習(xí)筆記——
”
01
從膝關(guān)節(jié)解剖認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)
關(guān)于膝關(guān)節(jié)的幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)
由股骨、脛骨、髕骨和腓骨構(gòu)成。
是人體最大、結(jié)構(gòu)組成和功能最復(fù)雜的滑車關(guān)節(jié)。
范圍：髕骨上緣上方2橫指到脛骨粗隆的高度，由股骨內(nèi)外髁、脛骨內(nèi)外髁和髕骨組成。
關(guān)節(jié)組成：脛股關(guān)節(jié)、脛腓關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)
屈伸運(yùn)動(dòng)（活動(dòng)度0-135度），在屈曲時(shí)可以做內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)。
????? 上段脛腓關(guān)節(jié)對(duì)膝關(guān)節(jié)很重要，主要起到維持受力平衡的作用——可以用X型腿和O型腿來解釋：
X型腿O型腿就是膝關(guān)節(jié)在屈曲發(fā)生內(nèi)外旋活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致的，脛腓骨位置發(fā)生變化，運(yùn)動(dòng)時(shí)受到的力量不均，出現(xiàn)單側(cè)負(fù)重過度，出現(xiàn)單側(cè)內(nèi)外側(cè)半月板，內(nèi)外側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷。
此類型對(duì)脛腓關(guān)節(jié)的矯正和松動(dòng)至關(guān)重要。
02
膝關(guān)節(jié)疼痛形式多樣性
膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出現(xiàn)疼痛的形式多種多樣（肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊），應(yīng)該從哪幾個(gè)方面入手來解決這一問題？
02-1
韌帶：關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶和關(guān)節(jié)囊外韌帶
在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，有膝交叉韌帶和關(guān)節(jié)半月板。
膝交叉韌帶連接股骨和脛骨，分前交叉韌帶和后交叉韌帶。前交叉韌帶可以阻止脛骨向前移動(dòng)，后交叉韌帶可以限制脛骨向后移位。
膝關(guān)節(jié)囊外韌帶：髕韌帶、腓側(cè)副韌帶、脛側(cè)副韌帶和腘斜韌帶。
1.內(nèi)外側(cè)副韌帶連接脛骨內(nèi)側(cè)髁和股骨內(nèi)側(cè)髁，內(nèi)側(cè)副韌帶更容易發(fā)生損傷主要表現(xiàn)為膝內(nèi)側(cè)痛。
2.腘斜韌帶連接脛骨體的后側(cè)和股骨體的后側(cè)，屈曲時(shí)限制股骨和脛骨的伸展，在膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，和上下樓梯膝關(guān)節(jié)疼痛的患者中常見。處理腘斜韌帶和脛骨、股骨后側(cè)的關(guān)節(jié)囊會(huì)有明顯的效果。
02-2
髕骨位置變化與膝關(guān)節(jié)疼痛
屈伸狀態(tài)下髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡??
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1.髕骨內(nèi)外移
髕骨外移1度，即髕骨的中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上。
髕骨外移2度，即髕骨的中心位于軸線外側(cè)。
髕骨外移3度，即髕骨的內(nèi)緣越過下肢的軸線 。
有關(guān)髕骨外移方面的文獻(xiàn)較多，結(jié)論統(tǒng)一：
a：體外研究中膝關(guān)節(jié)屈曲0-90度范圍內(nèi)髕骨運(yùn)動(dòng)的總體趨勢(shì)是相對(duì)于股骨髁外移。
b：大多數(shù)文獻(xiàn)顯示0-30度范圍內(nèi)髕骨相對(duì)于股骨內(nèi)移，30度后髕骨在外移。
c：有部分報(bào)道顯示髕骨相對(duì)于股骨持續(xù)外移。
2.髕骨內(nèi)外翻
文獻(xiàn)中對(duì)髕骨外翻的爭(zhēng)議較大，Katchburian等經(jīng)先前研究總結(jié)認(rèn)為，體外研究中總體趨勢(shì)為膝關(guān)節(jié)屈曲0-30度范圍內(nèi)髕骨相對(duì)于股骨呈內(nèi)翻，而后在持續(xù)外翻。
然而總結(jié)近十年相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，體外研究中這一趨勢(shì)并不是很明顯，但整體趨勢(shì)為外翻。
3.髕骨外旋
文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)髕骨外旋爭(zhēng)議較大。由于文獻(xiàn)報(bào)道之間差異較大，目前暫無明確結(jié)論。
????? 總結(jié)：
正常伸膝狀態(tài)下髕骨外上方移動(dòng)，屈膝后髕骨內(nèi)下方移動(dòng)
如果運(yùn)動(dòng)過程中髕骨發(fā)生軌跡變化，將會(huì)導(dǎo)致髕骨和股骨之間不正常的應(yīng)力，引起疼痛
臨床中，可利用手扶著髕骨位置內(nèi)外固定來評(píng)估髕骨位置。
運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響與髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不正確有關(guān)
02-3
影響髕骨軌跡的周圍結(jié)構(gòu)
1、股骨滑車關(guān)節(jié)面骨性幾何學(xué)形態(tài)
Varadarajan等經(jīng)體內(nèi)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，髕骨外移和股骨滑車凹槽位置密切相關(guān)（標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)＝0.64，P＜0.001），即髕骨在滑動(dòng)過程中明顯受到股骨滑車凹槽位置的影響；股骨內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面通常較為平坦、固定，外側(cè)關(guān)節(jié)面較為陡峭，自近端向遠(yuǎn)端傾斜角度變化最大，若外側(cè)關(guān)節(jié)面過于平坦，髕骨在滑動(dòng)過程中容易發(fā)生髕股關(guān)節(jié)脫位；因此認(rèn)為，股骨滑車關(guān)節(jié)面幾體學(xué)形態(tài)與髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡密切相關(guān)。
2、股四頭肌
股骨滑車面是髕骨穩(wěn)定的重要靜力學(xué)因素，股四頭肌則是維持髕骨穩(wěn)定的重要?jiǎng)恿W(xué)因素。
研究發(fā)現(xiàn)，正常情況下股內(nèi)側(cè)肌與股外側(cè)肌肌力相互平衡，一旦這種平衡被打破就會(huì)導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常。
????? 總結(jié)：
股直肌無力或過于緊張，髕骨向上/向下運(yùn)動(dòng)受限
股四頭肌內(nèi)外側(cè)頭力量不平衡，即股外側(cè)肌力量強(qiáng)于股內(nèi)側(cè)肌力量，或髂脛束緊張時(shí)，髕骨被拉向外側(cè)
從動(dòng)態(tài)平衡來看，股內(nèi)斜肌力量不足是導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)紊亂的重要原因之一
以上研究表明，股骨內(nèi)外側(cè)肌興奮時(shí)間前后及每次興奮時(shí)刺激幅度兩方面差異均可引起股四頭肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致維持髕骨滑動(dòng)過程穩(wěn)定的主要?jiǎng)恿W(xué)機(jī)制失效，從而直接表現(xiàn)為髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常。臨床處理上表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)疼痛、不適。
03
下肢生物力學(xué)與Q角
Q角是髂前上棘至髕骨中點(diǎn)連線與髕骨中點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)連線之間的夾角，也就是股四頭肌合力與髕腱力線的延長(zhǎng)線所成角。
Q角在完全伸膝位時(shí)最大，因?yàn)槊劰谴致∩煜r(shí)受到向外的牽引力而外旋，伸膝時(shí)能影響髕不穩(wěn)定的解剖學(xué)因素除了此時(shí)Q角最大外，還有一個(gè)很重要的因素，即此時(shí)髕骨已脫離股骨滑車面，而向后將髕骨拉進(jìn)滑車的趨向力也最小，因此Q角偏大時(shí)增加髕骨的外向牽引力。
在臨床上遇到下蹲受限的患者最先考慮的就是髕骨。
04
膝關(guān)節(jié)下蹲受限的處理方法
在臨床上遇到膝關(guān)節(jié)下蹲受限的患者最先考慮的就是髕骨。
首先是手法的松解和松動(dòng)，先對(duì)髕骨進(jìn)行活動(dòng)度測(cè)試，找到受限的活動(dòng)位置，在進(jìn)行受限部位的相關(guān)肌肉和韌帶進(jìn)行松解。
第二個(gè)進(jìn)行針刺的處理方法，找到髕骨受限的部位，進(jìn)行髕骨刺骨，找到疼痛的三個(gè)點(diǎn)和髕骨上方得一點(diǎn)進(jìn)行針刺，注意髕骨上方的針刺要輕輕敲到髕骨骨軟質(zhì)中。
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