中國健康促進(jìn)基金會乳腺癌防治專家委員會
中國乳腺癌預(yù)防科普宣教專家共識編寫組
黃焰?。夥跑娍傖t(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心
張保寧｜中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
姜軍?。戃娷娽t(yī)大學(xué)西南醫(yī)院
左文述｜山東省腫瘤醫(yī)院
王水 ｜南京醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院
黃建?。憬髮W(xué)第二附屬醫(yī)院
陳萬青｜國家癌癥中心腫瘤早診早治辦公室
王本忠｜安徽大學(xué)第一附屬醫(yī)院
馬祥君｜北京市海淀區(qū)婦幼保健院
谷元廷｜鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
馬飛?。袊t(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
韓寶三｜上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
國家乳腺癌防治的目標(biāo)是控制發(fā)病率、提高總生存率或降低總死亡率。影響我國乳腺癌防治總體水平的因素不僅僅是醫(yī)療，還有社會、個人防癌意識薄弱等原因。旨在提高群眾乳腺癌預(yù)防核心知識知曉率的科普宣教正在全國各地展開，但同質(zhì)化不足。在國家衛(wèi)生健康委員會宣傳司的指導(dǎo)下，中國健康促進(jìn)基金會乳腺癌防治專家委員會于2017年11月成立《乳腺癌預(yù)防科普宣教專家共識（2018版）》編寫組，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、相關(guān)指南為依據(jù)，經(jīng)充分討論完成本共識，內(nèi)容包括乳腺癌防治的基本概況、癌前階段的防治策略、乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)策略等。本共識將對我國乳腺癌預(yù)防領(lǐng)域的規(guī)范化科普宣教提供依據(jù)。
通信作者：黃焰，hy1963@126.com
張保寧，cbd8891@126.com
姜軍，jcbd@medmail.com.cn
原文參見：中華健康管理學(xué)雜志. 2019;13(3):188-194.
乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率持續(xù)上升，死亡率尚未改善。多種原因?qū)е挛覈橄侔┓乐涡蝿莶蝗輼酚^，其中個人、社會防癌意識薄弱、知識缺乏，是影響我國乳腺癌整體防治水平的重要因素之一。國務(wù)院《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017～2025年）》提出如下目標(biāo)：加強(qiáng)健康教育，到2020年和2025年，居民重點(diǎn)慢性病核心知識知曉率分別達(dá)到60%和70%。相關(guān)科普宣教正在各地展開，但同質(zhì)化不足。本共識經(jīng)充分討論，以乳腺癌防治領(lǐng)域的相關(guān)指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（截至2018年）為依據(jù)梳理乳腺癌預(yù)防科普宣教的主要核心知識，希望對我國乳腺癌預(yù)防領(lǐng)域的規(guī)范化科普宣教提供有益幫助。本共識適宜于擬進(jìn)行乳腺癌預(yù)防科普宣教的相關(guān)專業(yè)人員參考。
一、乳腺癌防治的基本概況
1、乳腺癌是如何發(fā)生和演變的
乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成的。乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮（導(dǎo)管或小葉上皮）組織的惡性腫瘤。病因尚不完全清楚，現(xiàn)有研究表明乳腺癌的演變是一個多階段、多步驟過程，引起乳腺癌發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險因素很多，包括電離輻射、環(huán)境污染、遺傳易感性、內(nèi)外源性雌激素作用、不良生活方式（不良營養(yǎng)、體育鍛煉缺乏、吸煙酗酒等）、疾病與藥物等。多種因素的長期作用導(dǎo)致乳腺上皮細(xì)胞突變、癌變、發(fā)展和轉(zhuǎn)移。乳腺癌的多階段演變特征為在不同階段防治乳腺癌帶來了機(jī)遇。
2、乳腺癌的流行病學(xué)概況
世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示全球范圍內(nèi)我國尚處于乳腺癌低發(fā)區(qū)，但歐美高發(fā)區(qū)發(fā)病率出現(xiàn)下降趨勢的同時，我國乳腺癌的發(fā)病率二十年來呈持續(xù)上升，根據(jù)國家癌癥中心的數(shù)據(jù)，2014年乳腺癌發(fā)病率為41.82/10萬，占女性全部惡性腫瘤的16.51%，高居女性惡性腫瘤第一，乳腺癌新發(fā)病例為27.89萬【1】。
1）我國乳腺癌發(fā)病年齡分布特征
30歲后隨年齡增長迅速上升，并于55歲年齡組達(dá)到高峰，而后隨年齡增長下降【2】，北京的一項(xiàng)研究顯示：中位發(fā)病年齡48歲，81.4%的乳腺癌患者年齡集中在36～65歲之間【2】。隨著我國預(yù)期壽命的延長，乳腺癌高峰發(fā)病年齡有逐漸上移的傾向，但平均發(fā)病年齡較歐美早10年左右，主要威脅在家庭事業(yè)中承擔(dān)重任的中年女性。
2）我國乳腺癌發(fā)病地區(qū)分布特征
中國乳腺癌的發(fā)病城鄉(xiāng)之間存在明顯差別，在30～60歲年齡組城市地區(qū)女性乳腺癌發(fā)病率約為農(nóng)村地區(qū)的1.5倍，65歲年齡組后達(dá)2倍以上【1】。
2000～2011年，中國女性乳腺癌死亡率在城市和農(nóng)村地區(qū)均呈上升趨勢，年齡調(diào)整后上升幅度減緩，但農(nóng)村地區(qū)女性乳腺癌的死亡率上升幅度仍較大；2014年乳腺癌死亡率為9.9/10萬，位居女性惡性腫瘤死亡的第5位【1,3】。近年來，歐美等國乳腺癌死亡率已得到有效控制，美國癌癥協(xié)會調(diào)查顯示，1989～2015年，乳腺癌的死亡率降低了39%【4】。最新的中國乳腺癌生存率數(shù)據(jù)顯示，2012～2015年間的5年相對生存率為82.0%，較2003～2005年間的73.1%有改善，與歐美發(fā)達(dá)國家比仍有差距（美國5年生存率為90.0%）【5】。
3、影響乳腺癌結(jié)局的主要原因
100多年來對乳腺癌生物學(xué)行為的不斷揭示和臨床發(fā)現(xiàn)，以及新的藥物和治療方法不斷發(fā)展，作為女性腫瘤第一殺手的乳腺癌正逐漸獲得控制。成功的經(jīng)驗(yàn)主要在兩方面：一是通過篩查等措施早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，早診早治；二是乳腺癌綜合治療的進(jìn)步與規(guī)范化應(yīng)用。
乳腺癌的結(jié)局與臨床分期密切相關(guān)已被大量的臨床研究證實(shí)，發(fā)現(xiàn)越早、分期越早，結(jié)局越好。相當(dāng)一部分早期乳腺癌能獲得治愈，文獻(xiàn)報道小于2cm的Ⅰ期乳腺癌5年生存率在95%以上，這些患者20年后大部分（占79%）依然無病生存【6】。來自歐洲的一項(xiàng)基于人口的研究顯示，即使接受了更多的現(xiàn)代輔助治療，分期依然顯著影響結(jié)局【7】。
正是基于上述臨床發(fā)現(xiàn)，乳腺癌篩查（針對健康人群的群體性篩查）在20世紀(jì)60～70年代被重視并在歐美廣泛應(yīng)用，篩查在提高乳腺癌生存率、降低死亡率上的作用被眾多研究證實(shí)。20世紀(jì)60年代，美國首先開展了乳腺癌篩查（始于1963年紐約健康保險計(jì)劃，HIP），結(jié)果乳腺癌死亡率降低了23%，其后西方各國紛紛結(jié)合本國情況開展了乳腺癌的篩查研究。歐洲的一項(xiàng)前瞻人群隊(duì)列研究（1986～2009）顯示，鉬靶篩查可以降低乳腺癌死亡率28%【8】。美國國立癌癥研究院資助的調(diào)查團(tuán)隊(duì)（Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network，CISNET）公布了一項(xiàng)評估篩查與輔助治療降低乳腺癌死亡率貢獻(xiàn)的報告，結(jié)果顯示1975～2000年美國乳腺癌死亡率從48.3/10萬下降到38.0/10萬，篩查的貢獻(xiàn)率是46%，輔助治療是54%，篩查和治療幾乎達(dá)到了同等的作用【9】。
改善乳腺癌患者結(jié)局的另一個重要因素是現(xiàn)代乳腺癌綜合治療。數(shù)十年來，除了手術(shù)，基于分子分型的輔助化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等不斷進(jìn)步，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化治療方案不斷被指南接受并應(yīng)用于臨床。乳腺癌綜合治療規(guī)范化應(yīng)用越好的地區(qū)或國家，乳腺癌整體療效就越好。
4、我國乳腺癌防控面臨的挑戰(zhàn)
發(fā)病率持續(xù)攀升，死亡率尚未見改善，我國整體乳腺癌防治形勢依然嚴(yán)峻。制約現(xiàn)階段我國乳腺癌防治整體水平的因素除了醫(yī)療，還有個人和社會原因。規(guī)范化的乳腺癌診療正在改善，但目前還難以在全國全面展開；而篩查覆蓋率低、公眾防治乳腺癌的知識和意識嚴(yán)重不足則是導(dǎo)致我國乳腺癌早診早治不足、整體療效欠佳的重要原因。
我國針對健康人群的乳腺癌群體性篩查尚處于試點(diǎn)推廣階段。衛(wèi)生部全國乳腺癌篩查項(xiàng)目自2008年3月啟動，當(dāng)時涉及全國30個?。ㄊ校┘s53萬女性；北京市人民政府、北京市衛(wèi)生局2008年開展了社區(qū)適齡女性（40～60歲）免費(fèi)兩癌篩查；國家衛(wèi)生健康委員會、全國婦聯(lián)共同組織實(shí)施的全國農(nóng)村女性“兩癌”篩查項(xiàng)目于2009年啟動，到2016年年度篩查人口約200萬。單位組織的包含乳腺檢查的年度體檢可能覆蓋更多的人群，個人主動性的機(jī)會性篩查有增多趨勢，這些可彌補(bǔ)政府投入的不足。總的來說，我國乳腺癌篩查投入有限，覆蓋面還很低。
公眾防治乳腺癌的知識和意識嚴(yán)重不足會導(dǎo)致就診延誤。Richards等【10】對全球87項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，涉及患者10余萬例，結(jié)果提示乳腺癌患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到就診，時間超過3～6個月與結(jié)局差密切相關(guān)。目前大多數(shù)文獻(xiàn)將乳腺癌患者發(fā)現(xiàn)癥狀或體征，到首次就診的間期大于3個月，確定為患者因素的就診延誤。國內(nèi)文獻(xiàn)顯示，我國乳腺癌患者就診延誤率高達(dá)35%左右【11】。雖然相關(guān)研究較少，一些質(zhì)性研究顯示影響我國乳腺癌患者就診延誤的主要因素有：①對乳腺癌防治知識不了解，如發(fā)現(xiàn)了包塊，但無不適，認(rèn)為沒事就不去醫(yī)院檢查；②缺乏自查和篩查意識；③心理因素，如諱疾忌醫(yī)、怕羞等；④工作和家庭經(jīng)濟(jì)原因；⑤社會環(huán)境的不正確影響，如發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤尤其是早期癌，偏聽偏信，先選擇療效未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的偏方、保健品、中醫(yī)甚至按摩等，錯失治愈良機(jī)【12】。
共識專家組建議：預(yù)防宣教時可用通俗語言簡明扼要地介紹上述乳腺癌防治的基本概況，重點(diǎn)告知篩查與早診早治的重要性，盡量避免患者因素的就診延誤。
二、癌前階段的防治策略（乳腺癌的一級預(yù)防）
癌癥的病因預(yù)防（一級預(yù)防）是腫瘤防治的重要環(huán)節(jié)，目的是通過科學(xué)的預(yù)防措施減少癌癥的發(fā)生。就乳腺癌而言，經(jīng)過全球乳腺癌防治工作者數(shù)十年來的不懈努力，已發(fā)現(xiàn)一些乳腺癌明確的風(fēng)險因素，可以通過病因預(yù)防有效降低乳腺癌的發(fā)生，值得向公眾科普宣傳。
1、乳腺癌的高風(fēng)險因素
已經(jīng)被大量流行病學(xué)研究證實(shí)為可信的乳腺癌高風(fēng)險因素有：①乳腺癌家族史，尤其是母親和姐妹有乳癌則風(fēng)險更高，相對風(fēng)險可達(dá)5.0【13】；②乳腺不典型增生（乳腺良性病變經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)管上皮或小葉不典型增生，相對風(fēng)險：4～6）【14】，需要注意的是，不典型增生僅占乳腺增生的4%左右，單純增生病變不增加或僅輕微增加患癌風(fēng)險，而當(dāng)不典型增生同時合并家族史等高風(fēng)險因素時，則風(fēng)險大幅增加【15,16】。臨床常見的單純纖維腺瘤屬于良性，研究顯示發(fā)展為癌的風(fēng)險比對照組高2.17倍，有輕度長程癌變風(fēng)險【17】；③絕經(jīng)后肥胖或體重指數(shù)高；④乳腺密度大；⑤更年期雌激素替代治療；⑥胸部放療史；⑦其他弱相關(guān)的因素（相對風(fēng)險：1～3）包括吸煙、飲酒、未生育未哺乳、月經(jīng)初潮早、閉經(jīng)晚等【18,19】。精神壓抑是否是高風(fēng)險因素國外存在爭議，國內(nèi)的一些研究和薈萃分析結(jié)果顯示精神壓抑是中國女性主要的乳腺癌風(fēng)險因素之一，值得關(guān)注和提醒【20,21】。
經(jīng)活檢病理證實(shí)為乳腺導(dǎo)管、小葉上皮不典型增生和乳頭狀瘤病的病變，屬于癌前病變（病理風(fēng)險因素），是需要治療或干預(yù)的。年輕時因何杰金病等原因而接受過胸部放療者風(fēng)險極高，其患乳腺癌的風(fēng)險高達(dá)其他人群的56.7倍【19】。有明顯乳腺癌和卵巢癌遺傳傾向者，經(jīng)抽血遺傳學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)BRCA基因突變，已被眾多歐美研究發(fā)現(xiàn)一生患乳腺癌的風(fēng)險高達(dá)41%～90%【22】。
2、乳腺癌的風(fēng)險評估
依據(jù)流行病學(xué)風(fēng)險因素、病理風(fēng)險因素、遺傳學(xué)檢測等對健康個體進(jìn)行乳腺癌風(fēng)險評估具有重要意義，可作為采取針對性篩查、監(jiān)控和預(yù)防干預(yù)的依據(jù)。一般而言，高風(fēng)險因素越多、相對風(fēng)險越高，則風(fēng)險越高。目前國際已有許多預(yù)測女性未來發(fā)生乳腺癌風(fēng)險的評估模型，其中美國的GAIL模型已應(yīng)用于實(shí)踐，包括人種、年齡、初潮年齡、初產(chǎn)年齡、家族史、活檢次數(shù)、活檢中有無不典型增生7個信息輸入，即可計(jì)算出該女性5年間乳腺癌的預(yù)期發(fā)生率及一生中乳腺癌的發(fā)生率。之后又出現(xiàn)了許多GAIL模型的改良版，已知亞洲女性的乳腺癌風(fēng)險低于歐美白人，故不能直接套用。國內(nèi)迄今尚無大數(shù)據(jù)支持的風(fēng)險評估模型供臨床應(yīng)用。
中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南對乳腺癌高風(fēng)險人群的定義為：⑴有明顯的乳腺癌遺傳傾向者；⑵既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者；⑶既往行胸部放療史。美國臨床腫瘤協(xié)會增加GAIL5年風(fēng)險值>1.66%為高風(fēng)險人群的條件之一。
共識專家組建議：可告知公眾根據(jù)已知的乳腺癌高風(fēng)險因素進(jìn)行初步的自我評估，具有高風(fēng)險因素的個體可到乳腺?？谱稍?，對個人患乳腺癌的風(fēng)險進(jìn)行綜合評價，并制定針對性的防控方案。
3、降低乳腺癌風(fēng)險的方法和措施
除了避免電離輻射、環(huán)境污染、感染等致癌因素的暴露和體育鍛煉、增強(qiáng)免疫力等基本的癌癥預(yù)防措施外，一些方法已被研究發(fā)現(xiàn)或證實(shí)具有降低乳腺癌風(fēng)險的作用。
1）遠(yuǎn)離乳腺癌的風(fēng)險因素
乳腺癌的高風(fēng)險因素有些是不可改變的，如年齡、家族史等，但有些風(fēng)險因素可通過社會宣傳、個體主動性的調(diào)節(jié)，這些因素包括生活方式因素（飲酒、吸煙、高體重指數(shù)、缺乏鍛煉等）、更年期雌激素替代、精神壓抑等。Petracci等【23】的研究顯示，通過改變3種可矯正的風(fēng)險因素（酒精攝入、體育鍛煉和體重指數(shù)）即可有效地降低風(fēng)險。歐美乳腺癌發(fā)病率在過去的20年出現(xiàn)了下降，研究表明更年期雌激素替代治療減少是主要原因之一【24】。其重要啟示是：通過社會干預(yù)改變一些可矯正的風(fēng)險因素，可以控制乳腺癌的發(fā)病率。
共識專家組建議：應(yīng)告知和鼓勵公眾對可矯正的乳腺癌高風(fēng)險因素進(jìn)行主動性的干預(yù)。
2）建立良好的飲食習(xí)慣
很多人關(guān)心“吃什么能預(yù)防乳腺癌”，應(yīng)給與科學(xué)告知。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《降低乳腺癌風(fēng)險指南（2018第2版）》，依據(jù)來自研究的證據(jù)分析表明：迄今尚沒有明確的證據(jù)顯示特定飲食能降低乳腺癌風(fēng)險，成年期體重增加則是乳腺癌明確的風(fēng)險因素；一些研究顯示低脂飲食、富含抗氧化成分的水果蔬菜、維生素C、D等可能具有一定的保護(hù)作用【19】。
內(nèi)源性或外源性雌激素是乳腺癌發(fā)生發(fā)展重要的促進(jìn)因子。而富含植物雌激素的酮類飲食如大豆類食品，可能通過大豆異黃酮類雌激素作用與受體結(jié)合拮抗雌激素而起到抗乳腺癌作用。來自亞洲的前瞻或病例對照研究均顯示大豆類食品能降低乳腺癌風(fēng)險，但在西方人群中的相關(guān)研究未能證明這一效果【18,25】。大豆類食物是亞洲人的飲食偏好，總體是有益的，但不同研究對大豆食物的攝入量與乳腺癌風(fēng)險的相關(guān)性顯示存在不一致性，大豆食品如何使用和影響乳腺癌尚需要更多的研究證實(shí)【26】。
共識專家組建議：首先應(yīng)倡導(dǎo)健康的平衡膳食原則（參見《中國居民膳食指南（2016）》），對于一些在降低乳腺癌風(fēng)險上有潛力的食物，如蔬菜水果等可適當(dāng)多用，大豆類食物建議按習(xí)慣正常攝取，但正在接受正規(guī)內(nèi)分泌治療的雌激素受體陽性患者不建議補(bǔ)充植物雌激素，因無證據(jù)支持，不推薦植物雌激素類保健品用于預(yù)防乳腺癌。
③高風(fēng)險人群的預(yù)防干預(yù)（藥物和手術(shù)）
一系列前瞻隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，用于治療乳腺癌的兩類抗雌激素藥物（雌激素拮抗劑他莫昔芬、雷洛昔芬和芳香化酶抑制劑阿那曲唑、依西美坦）可以顯著降低高風(fēng)險人群乳腺癌發(fā)病風(fēng)險（風(fēng)險平均降低50%以上），而被NCCN、美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）、美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）等權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦用于高風(fēng)險人群（GAIL5年風(fēng)險值>1.66，年齡>35歲）的藥物預(yù)防，同時要求對藥物的獲益與副作用進(jìn)行評估【19,27,28】。因獲益超過副作用，指南尤其推薦乳腺不典型增生或小葉原位癌的高風(fēng)險患者使用藥物降低風(fēng)險【19】。
在高風(fēng)險人群中，有明顯乳腺癌和卵巢癌遺傳傾向者發(fā)病風(fēng)險極高，BRCA突變攜帶者已被眾多歐美研究發(fā)現(xiàn)一生患乳腺癌的風(fēng)險達(dá)41%～90%【22】。眾多研究證實(shí)，風(fēng)險降低乳房切除或稱預(yù)防性乳房切除能降低這些高風(fēng)險患者90%以上的風(fēng)險；另一種手術(shù)：輸卵管、卵巢切除，也被證實(shí)顯著降低BRCA突變攜帶者患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險。NCCN《降低乳腺癌風(fēng)險指南（2018第2版）》推薦：BRCA突變攜帶者可考慮選擇上述降低風(fēng)險手術(shù)，術(shù)前需進(jìn)行多學(xué)科咨詢評估【19】。
共識專家組建議：藥物或手術(shù)預(yù)防作為一種選項(xiàng)可以進(jìn)行告知，擬接受藥物或手術(shù)預(yù)防干預(yù)的高風(fēng)險女性需到有資質(zhì)的乳腺?？谱稍冊u估，由于我國尚無針對中國人的風(fēng)險評估模型和相關(guān)預(yù)防效果與安全的數(shù)據(jù)，上述預(yù)防措施需慎重。
三、早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的方法和策略
1、篩查
實(shí)現(xiàn)乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的主要措施是篩查，是針對無癥狀人群的一種人群防癌措施，而針對有癥狀人群的醫(yī)學(xué)檢查稱作診斷。篩查分為機(jī)會性篩查和群體篩查。機(jī)會性篩查是女性個體主動或自愿到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查；群體篩查（普查）是社區(qū)或單位有組織地為適齡女性提供乳腺檢查。篩查的目的是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，各國根據(jù)不同的國情，有各自不同的乳腺癌篩查推薦方案。
共識專家組建議：應(yīng)鼓勵健康適齡女性積極參加普查和機(jī)會性篩查，篩查方針推薦參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017年版）》篩查章節(jié)【29】，要點(diǎn)如下：一般人群女性篩查從40歲開始接受每1～2年1次的篩查，以X線檢查為主，致密型乳腺聯(lián)合彩超檢查；高風(fēng)險人群（明顯乳腺癌遺傳傾向、乳腺不典型增生或小葉原位癌、胸壁放療史）篩查可早于40歲，篩查間隔時間0.5～1年，可考慮MRI等影像手段。
2、自查
現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示乳腺自我檢查不能提高乳腺癌早期檢出率和降低死亡率。但由于可提高女性的防癌意識、可望在相對早期階段發(fā)現(xiàn)腫瘤，故仍鼓勵醫(yī)務(wù)工作者向女性傳授每月1次乳腺自我檢查的方法，建議絕經(jīng)前女性應(yīng)選擇月經(jīng)來潮后7～14d進(jìn)行自我檢查，重點(diǎn)注意乳房近期是否有腫塊性改變。
自查方法及要領(lǐng)：⑴一看（對鏡自照）：面對鏡子，兩手叉腰，然后再將雙臂高舉過頭，觀察乳房的外觀、形狀及對稱性。重點(diǎn)注意是否存在可能由乳腺癌導(dǎo)致的變化：一側(cè)乳房不對稱隆起樣改變、乳頭或皮膚凹陷、皮膚橘皮樣變、乳頭乳暈濕疹樣變或覆蓋鱗屑、乳頭溢液、皮膚紅腫等。⑵二觸（觸摸乳房）：平臥，淋浴時可站立，四指或三指（可不用小拇指）并攏，用指端掌面輕輕滑動按壓檢查乳房各部位是否有腫塊或其他變化。按順時針或其他順序全面檢查乳暈區(qū)、乳房及腋窩，檢查乳頭和疑似包塊時用大拇指和食指指端輕輕擠捏。重點(diǎn)注意是否存在可疑包塊、乳頭溢液等。
3、乳腺癌早期診斷規(guī)范化流程
出現(xiàn)癥狀或篩查發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)及時到乳腺專科就診。臨床上這些患者大多是需要治療或僅需觀察的良性病變，一部分是乳腺癌，這一階段發(fā)現(xiàn)的乳腺癌很多仍在早期。
1）病史與查體
病史采集包括癥狀和家族史等風(fēng)險因素調(diào)查，乳腺癌的主要癥狀是乳腺腫塊（大多為無痛性、呈逐漸增大趨勢），乳腺癌的陽性體征包括：觸及質(zhì)實(shí)或偏硬、邊界欠清活動差腫塊，如發(fā)現(xiàn)皮膚橘皮樣征、乳頭凹陷、腋窩或鎖骨上下淋巴結(jié)腫大，大多是中晚期乳腺癌的表現(xiàn)。簡明全面的病史問診和查體，醫(yī)生可對病變的性質(zhì)做出大致的判斷，從而合理選擇進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或活檢。
共識專家組建議：應(yīng)向公眾介紹乳腺癌的臨床表現(xiàn)，以便通過自查早期發(fā)現(xiàn)。
2）初診患者的影像學(xué)檢查
獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持并被各指南推薦的乳腺影像學(xué)檢查方法包括彩超、鉬靶、MRI等，兼具篩查和診斷作用。彩超具有準(zhǔn)確率好、價廉、能進(jìn)行定位活檢、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，逐漸增多的研究顯示彩超可能更適合中國人篩查【30】，但存在檢查報告的同質(zhì)化不足等缺點(diǎn)。鉬靶作為篩查手段已被大量研究證實(shí)能降低乳腺癌死亡率，有輕度輻射，對致密型乳腺效果欠佳。MRI診斷準(zhǔn)確率高但價格昂貴，一般作為彩超或鉬靶發(fā)現(xiàn)有疑問時的后續(xù)檢查選擇。
共識專家組建議：可向公眾簡要告知影像學(xué)檢查方法的特點(diǎn)，檢查方法的選擇應(yīng)由乳腺?？漆t(yī)生經(jīng)評估后決定。
3）活檢與病理學(xué)檢查
乳腺腫瘤的最終診斷是活檢取得的組織病理檢查，臨床查體和影像學(xué)檢查有惡性傾向或BI-RADS分級≥4級，是需要活檢的明確指征?；顧z的方式包括穿刺活檢和開放式活檢，均為微創(chuàng)，無證據(jù)表明活檢會導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散。
共識專家組建議：經(jīng)評估需要活檢時，應(yīng)向公眾闡明乳腺活檢的必要性和微創(chuàng)精準(zhǔn)的特點(diǎn)，打消疑慮，減少因心理懼怕等因素導(dǎo)致的診治延誤。
四、乳腺癌的規(guī)范化治療
個體化綜合治療是現(xiàn)代乳腺癌規(guī)范化治療的基本原則。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷修訂的權(quán)威性乳腺癌診治指南（包括NCCN、ASCO、圣加侖共識、中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范等）成為乳腺癌規(guī)范化治療的準(zhǔn)繩。除了傳統(tǒng)的手術(shù)，依據(jù)分子分型的個體化輔助治療（包括輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療以及靶向治療等）的進(jìn)步，乳腺癌的療效已大幅提高，這一頑疾正變成一種可控的慢病。進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)療時代的今天，乳腺癌的治療更加關(guān)注人文關(guān)懷，最小有效治療已成為新的治療原則。療效更優(yōu)、副作用更小的術(shù)式或輔助治療方案不斷得以應(yīng)用，保乳術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等已成為早期乳腺癌療效確定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化術(shù)式。新型靶向、免疫治療進(jìn)展迅速，給治愈乳腺癌帶來了更大的希望。
共識專家組建議：可簡要地向公眾介紹乳腺癌規(guī)范化治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展，目的是讓公眾對規(guī)范化治療程序有初步了解，打消治療恐懼，減少誤診誤治，樹立抗擊乳腺癌的信心。
本共識梳理了乳腺癌防治的主要發(fā)現(xiàn)和成果，供擬進(jìn)行公眾性乳腺癌防治健康教育的相關(guān)專業(yè)人員參考。共識專家組建議在對健康教育接受者進(jìn)行科普宣教時，核心是倡導(dǎo)“科學(xué)預(yù)防、早診早治、規(guī)范治療”。
參考文獻(xiàn)
李賀, 鄭榮壽, 張思維, 等. 2014年中國女性乳腺癌發(fā)病與死亡分析. 中華腫瘤雜志. 2018;40(3):166-171. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2018.03.002
韓小偉, 柳偉偉, 陽澤龍, 等. 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺癌臨床流行病學(xué)16年演變趨勢. 中華腫瘤防治雜志. 2016;23(24):1597-1600.
陳萬青, 鄭榮壽. 中國女性乳腺癌發(fā)病死亡和生存狀況. 中國腫瘤臨床. 2015;42(13):668-674. DOI: 10.3969/j.issn.1000-8179.20150571
DeSantis CE, Ma J, Goding SA, et al. Breast cancer statistics, 2017, racial disparity in mortality by state. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):439-448. DOI: 10.3322/caac.21412
Zeng H, Chen W, Zheng R, et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries. Lancet Glob Health. 2018;6(5):e555-555e567. DOI: 10.1016/S2214-109X(18)30127-X
Quiet CA, Ferguson DJ, Weichselbaum RR, et al. Natural history of node-negative breast cancer: a study of 826 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol. 1995;13(5):1144-1151. DOI: 10.1200/JCO.1995.13.5.1144
Saadatmand S, Bretveld R, Siesling S, et al. Influence of tumour stage at breast cancer detection on survival in modern times: population based study in 173, 797 patients. BMJ. 2015;351:h4901. DOI: 10.1136/bmj.h4901
Weedon-Fekjaer H, Romundstad PR, Vatten LJ. Modern mammography screening and breast cancer mortality: population study. BMJ. 2014;348:g3701. DOI: 10.1136/bmj.g3701
Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005;353(17):1784-1792. DOI: 10.1056/NEJMoa050518
Richards MA, Westcombe AM, Love SB, et al. Influence of delay on survival in patients with breast cancer: a systematic review. Lancet. 1999;353(9159):1119-1126. DOI: 10.1016/s0140-6736(99)02143-1
史雙, 路潛, 楊萍, 等. 乳腺癌就診延誤的研究現(xiàn)狀. 中華護(hù)理雜志. 2015;50(4):468-471. DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2015.04.020
王瑞君, 姚晚俠, 鐘英琪, 等. 乳腺癌患者延誤就醫(yī)原因的質(zhì)性研究. 中國實(shí)用護(hù)理雜志. 2010;26(2):48-50. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2010.01.066
Pharoah PD, Day NE, Duffy S, et al. Family history and the risk of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Cancer. 1997;71(5):800-809. DOI: 10.1002/(sici)1097-0215(19970529)71:5<800::aid-ijc18>3.0.co;2-b
Kabat GC, Jones JG, Olson N, et al. A multi-center prospective cohort study of benign breast disease and risk of subsequent breast cancer. Cancer Causes Control. 2010;21(6):821-828. DOI: 10.1007/s10552-010-9508-7
Page DL. Cancer risk assessment in benign breast biopsies. Hum Pathol. 1986;17(9):871-874. DOI: 10.1016/S0046-8177(86)80636-0
Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med. 1985;312(3):146-151. DOI: 10.1056/NEJM198501173120303
Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med. 1994;331(1):10-15. DOI: 10.1056/NEJM199407073310103
Taira N, Arai M, Ikeda M, et al. The Japanese Breast Cancer Society clinical practice guidelines for epidemiology and prevention of breast cancer, 2015 edition. Breast Cancer. 2016;23(3):343-356. DOI: 10.1007/s12282-016-0673-8
National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: breast cancer risk reduction (Version 2.2018). www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_risk.pdf
張春梅, 黃焰, 進(jìn)淑娟, 等. 北京地區(qū)多中心乳腺癌危險因素病例對照研究. 人民軍醫(yī). 2013;8(56):902-904.
方亞, 施侶元. 乳腺癌危險因素綜合評價及其趨勢預(yù)測. 中華流行病學(xué)雜志. 2003;24(7):611-614. DOI: 10.3760/j.issn:0254-6450.2003.07.021
National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian (Version 2.2019). www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
Petracci E, Decarli A, Schairer C, et al. Risk factor modification and projections of absolute breast cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2011;103(13):1037-1048. DOI: 10.1093/jnci/djr172
Verkooijen HM, Bouchardy C, Vinh-Hung V, et al. The incidence of breast cancer and changes in the use of hormone replacement therapy: a review of the evidence. Maturitas. 2009;64(2):80-85. DOI: 10.1016/j.maturitas.2009.07.015
Mourouti N, Panagiotakos DB. Soy food consumption and breast cancer. Maturitas. 2013;76(2):118-122. DOI: 10.1016/j.maturitas.2013.07.006
Zhao TT, Jin F, Li JG, et al. Dietary isoflavones or isoflavone-rich food intake and breast cancer risk: A meta-analysis of prospective cohort studies. Clin Nutr. 2019;38(1):136-145. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.12.006
Moyer VA. Medications to decrease the risk for breast cancer in women: recommendations from the U. S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013;159(10):698-708. DOI: 10.7326/0003-4819-159-10-201311190-00717
Visvanathan K, Hurley P, Bantug E, et al. Use of pharmacologic interventions for breast cancer risk reduction: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2013;31(23):2942-2962. DOI: 10.1200/JCO.2013.49.3122
中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會. 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版). 中國癌癥雜志. 2017;27(9):695-760. DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.09.004
Shen S, Zhou Y, Xu Y, et al. A multi-centre randomised trial comparing ultrasound vs mammography for screening breast cancer in high-risk Chinese women. Br J Cancer. 2015;112(6):998-1004. DOI: 10.1038/bjc.2015.33
