電解質紊亂，當血漿或細胞內液的電解質濃度增高或降低時，細胞內外離子的分布將發(fā)生改變，可引起心電圖的改變。在第29屆長城國際心臟病學會議上，北京大學第三醫(yī)院張媛教授詳細講解了鉀、鈣、鎂離子異常時的心電圖特征及相應的治療策略。
一. 高鉀血癥
正常血鉀濃度為3.5~5.5 mmol/L，血鉀濃度>5.5 mmol/L為輕度高血鉀，>6.0 mmol/L為中度高血鉀，>7.0 mmol/L則為重度高血鉀。
對心肌細胞動作電位的影響
高血鉀對心肌細胞動作電位的影響表現(xiàn)為細胞膜對鉀離子的通透性增加，復極3相時間縮短，坡度陡峭。短時大量鉀外流，引起T波高尖。隨著血鉀濃度的增高，靜息膜電位增高，負值降低，引起心臟細胞傳導性降低，興奮性升高，自律性降低。
圖1. 不同血鉀濃度對心房心室動作電位的影響。
心電圖表現(xiàn)
高血鉀的心電圖表現(xiàn)主要為：①T波高尖、P波消失；②PR間期延長；③QRS波增寬；④正弦波樣心電圖改變；⑤束支或分支阻滯、竇性停搏、逸搏心律、室顫。
血清鉀濃度5.5~6 mmol/L，導致電位3相時間縮短，坡度陡峻，心電圖T波高聳，QT間期縮短。
圖2. 31歲男性，腎功能衰竭，血鉀濃度為5.9 mmol/L。
血鉀濃度為6.0~7.0 mmol/L，心肌細胞靜息膜電位上移，0相上升速度減慢，心電圖上表現(xiàn)為QRS增寬，呈不定型心室內阻滯圖形。
圖3. 血鉀濃度>7.0 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。
心房肌對血鉀特別敏感，當血鉀濃度增高時，在竇房結、結間束及房室結尚未受抑制之前心房肌首先抑制，致心房靜止，竇房結發(fā)放的沖動不能激動心房，但仍循三條結間束至房室交界區(qū)，從而激動心室，稱之為竇室傳導。心電圖上P波雖然消失，但QRS波群規(guī)則出現(xiàn)，此時稱為竇室傳導節(jié)律。
圖4. 血鉀濃度大于8.0 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。
血鉀濃度為9~10 mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內傳導異常緩慢，增寬的QRS波群可與T波融合而呈正弦形，可發(fā)生室性心動過速、心室撲動、心房顫動等，但較多出現(xiàn)緩慢性室性心律、心室停搏。
圖5. 血鉀濃度>9.0 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。
治療
·血鉀5.5~6.5 mmol/L時
- a：呋塞米20~40 mg；
- b：5%氯化鈣20 ml或10%葡萄糖酸鈣20 ml，經(jīng)5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈緩慢推注。
·血鉀6~7 mmol/L時
- a+b；
- c：5%碳酸氫鈉100~200 ml靜脈緩慢滴注；
- d：5%葡萄糖注射液500 ml或50%葡萄糖注射液50 ml+胰島素10~20 U靜脈點滴。
·血鉀>7 mmol/L時
- a+b+c+d；
- 陽離子交換樹脂口服，20%山梨醇灌腸；
- 血液透析。
二. 低鉀血癥
圖6. 血清鉀濃度對心肌細胞動作電位的影響。
圖7. 血鉀濃度1.7 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。
低鉀血癥治療原則是見尿補鉀，每日尿量700 ml，達到30 ml/h以上。每天補鉀不超過200 mEq（15 g氯化鉀）。
輕度低鉀者，口服氯化鉀，腎小管酸中毒可用枸鹽酸鉀20~80 mEq/d；外周靜脈補鉀濃度為20~40 mEq/L，補鉀速度<10 mEq/h。血鉀濃度<2.5 mmol/L時，補鉀速度為10~20 mEq/h。血鉀濃度<1.5 mmol/L時，補鉀速度為20~30 mEq/h。
三. 高鈣血癥
心電圖表現(xiàn)
·QT間期縮短；
·形成Osborn波；
·心室興奮性增加，發(fā)生室顫；
·嚴重高血鈣時QRS波群時間、PR間期可延長，有時可出現(xiàn)二度或完全性房室傳導阻滯。
圖8. 嚴重高鈣血癥心電圖，QT間期縮短（260 ms）。
圖9. 血鈣濃度6.1 mmol/L時心電圖表現(xiàn)：QRS波群變型，QT間期縮短，J波。
治療
·血鈣>3.0 mmol/L時，無論有無癥狀均需處理；
·降低鈣的攝入；
·擴容降低鈣濃度：生理鹽水300~500 ml/h，脫水糾正后100~200 ml/h；3000 ml/維生素D，維持尿量100~150 ml/h；
·增加鈣的排泄：呋塞米10~20 mg，間隔6小時使用，避免使用噻嗪類利尿劑；
·鮭降鈣素，4 U/kg，40~120 U bid；
·抑制骨的重吸收——雙磷酸鹽；
·治療原發(fā)病。
四. 低鈣血癥
心電圖表現(xiàn)
·T波基本無變化；
·QTc延長，ST段延長；
·心律失常少見：有房顫和尖端扭轉型室速（TdPs）的報道。
圖10. 低鈣血癥時心電圖特點。
治療
·Ca2+<1.9 mmol/L時，建議靜脈補鈣；
·5%氯化鈣20 ml靜脈緩慢推注；
·10%葡萄糖酸鈣10~20 ml緩慢靜脈注射；
·維持鈣滴注0.5~1.5 mg/kg/h元素鈣；11 g葡萄糖酸鈣（990 mg元素鈣）+5%葡萄糖注射液配成1000 ml濃度為1 mg/ml元素鈣；
·口服鈣1500~2000 mg元素鈣和活化的維生素D。
五. 低鎂血癥
心電圖改變
·QTc間期延長；
·發(fā)生房早、室早；
·出現(xiàn)TdPs。
圖11. 低鎂血癥時心電圖表現(xiàn)：QTc 510 ms。
治療
·25%硫酸鎂10 ml（2 g相當于16 mEq），10~20分鐘緩慢靜脈注射；
·當血鎂<0.4 mmol/L時，維持硫酸鎂1g/100ml/h滴注，注意腎功能異常容易發(fā)生高鎂血癥。
六. 總結
張媛教授指出，電解質紊亂在臨床中比較常見，常常合并水、酸堿平衡紊亂，有時可能是全身重癥疾病的表現(xiàn)，應及時進行有效的治療。
圖12. 電解質紊亂與心電圖改變。
