北京大學(xué)人民醫(yī)院 張海澄
電解質(zhì)紊亂時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外離子的分布發(fā)生變化，當(dāng)血漿或細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)濃度增高或降低時(shí)，可引起心電圖改變。筆者著重討論鉀、鈣離子異常的心電圖改變。
由于①臨床情況常較復(fù)雜，并非單一電解質(zhì)發(fā)生改變；②體液的酸堿度也常同時(shí)異常；③摻雜患者本身疾病及接受治療的藥物等影響；④存在個(gè)體差異性。因此，具體判斷時(shí)必須結(jié)合臨床分析才能得出正確結(jié)論。
1 高鉀血癥
正常情況下，體內(nèi)98％的鉀存在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液含鉀極微。一般血清鉀濃度是反映細(xì)胞外鉀濃度，正常值為3.5～5.5mmoL/L，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5mmoL/L時(shí)即為血鉀過(guò)高，心電圖上即可出現(xiàn)相應(yīng)改變（圖1～圖3）。
1.1 主要心電圖改變
①T波高尖、對(duì)稱(chēng)，基底變窄，呈“帳篷狀”，以下壁和胸前導(dǎo)聯(lián)明顯；原來(lái)倒置的T波在高鉀血癥時(shí)可轉(zhuǎn)為正向。
②QRS波群振幅降低，時(shí)限增寬，S波變深。
③ST段下移。
④P波振幅減低，甚至消失。
⑤可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、各部位傳導(dǎo)阻滯、交界性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心室自主心律、心室顫動(dòng)等心律失常。
一般來(lái)說(shuō)，心電圖改變?cè)诙鄶?shù)情況下與血清鉀濃度高低呈一定規(guī)律（表1）。但血清鉀高低與心電圖改變并不呈絕對(duì)的平行關(guān)系。
主要原因?yàn)椋?/p>
①鉀平衡失調(diào)時(shí)，心電圖改變常取決于心肌細(xì)胞內(nèi)鉀含量，而血清鉀測(cè)定反映細(xì)胞外鉀濃度，并不能及時(shí)真實(shí)地反映心肌細(xì)胞內(nèi)鉀含量的變化；
②鈉、鈣等可改變鉀離子對(duì)心肌的影響，如血鈉或血鈣過(guò)低可加重血鉀過(guò)高引起的心電圖改變，而血鈉或血鈣增高時(shí)又可抵消高血鉀對(duì)心肌的影響；
③其他心電圖改變（如心室肥大、洋地黃效應(yīng)、心肌缺血等）也可使高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)變得不典型。
1.2 鑒別診斷
高鉀血癥心電圖表現(xiàn)需注意與心動(dòng)過(guò)緩、腦血管意外、左室舒張期負(fù)荷過(guò)重、心內(nèi)膜下心肌缺血及神經(jīng)精神異常等出現(xiàn)的高大T波相鑒別。僅22％的高鉀血癥患者可出現(xiàn)典型的高尖T波。測(cè)量QTc間期可有助于鑒別，因?yàn)楦哜浹Y時(shí)QTc間期縮短，而其他情況QTc間期常延長(zhǎng)。但慢性腎功能不全患者高鉀血癥伴低鈣血癥時(shí)，偶也可表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)。
1.3 臨床意義
急慢性腎功能減退或衰竭、溶血性疾病、輸血過(guò)多、大面積燒傷、擠壓傷綜合征、急性胰腺炎、急性嚴(yán)重中毒、酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全等均可引起高鉀血癥，如處理不及時(shí)?？晌＜吧瑧?yīng)引起臨床高度警惕。
2 低鉀血癥
臨床上低血鉀多見(jiàn)于頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大量利尿、胃腸道減壓、糖尿病酸中毒恢復(fù)期、原發(fā)性醛固酮增多癥及家族性周期性麻痹等引起。低血鉀時(shí)細(xì)胞內(nèi)外的K＋濃度差增大，其心電圖改變主要是血漿的鉀含量變化影響了細(xì)胞膜內(nèi)外鉀濃度之比而形成的。
2.1 主要心電圖改變
①U波增高，可高達(dá)0.1mV以上，有時(shí)甚至超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)T波；
②T波振幅降低，平坦甚或倒置；
③ST段下移達(dá)0.05mV以上；
④可出現(xiàn)各種心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。
T波和U波的振幅的變化是低血鉀的最特征性的變化。顯著的U波是由心臟的動(dòng)作電位復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)而引起的，可引起致命性的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。
2.2 鑒別診斷
低血鉀時(shí)，T波逐漸降低以至倒置，U波振幅逐漸增高，ST段下移，U波與T波融合呈駝峰狀，常使QT間期不易精確測(cè)量，而誤將QU間期認(rèn)為是QT間期（圖4～圖6）。仔細(xì)測(cè)量aVL導(dǎo)聯(lián)、V2或V3導(dǎo)聯(lián)有助于鑒別T波和U波。U波可辨認(rèn)且U波大于T波或T波倒置時(shí)U波＞0.1mV，是診斷低血鉀的重要依據(jù)。
3 高鈣血癥
血清鈣的含量超過(guò)3mmoL/L，稱(chēng)為高鈣血癥。高鈣血癥主要使動(dòng)作電位2相縮短，而3相未受影響，故總動(dòng)作電位時(shí)程縮短。
3.1 主要心電圖改變
①ST段縮短或消失：R波后立即繼以突然上升的T波；
②QT間期縮短，常伴明顯U波。有時(shí)增高U波與其前面的T波重疊，誤認(rèn)為增寬的波頂圓鈍的T波，易將QU間期誤認(rèn)為QT間期，以致錯(cuò)判為QT間期延長(zhǎng)；
③一般不影響T波；
④?chē)?yán)重時(shí)可致QRS波群時(shí)限及PR間期延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)二度或完全性房室阻滯；
⑤偶見(jiàn)期前收縮、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、竇房阻滯等心律失常。
3．2 臨床意義
臨床上高鈣血癥可見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移性癌、多發(fā)性骨髓瘤、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腦下垂體嗜堿細(xì)胞腺瘤及肢端肥大癥等（圖7）。
4 低鈣血癥
血清鈣含量低于1.75mmoL/L稱(chēng)為低鈣血癥。低鈣血癥時(shí)心肌動(dòng)作電位2相延長(zhǎng)，而3相無(wú)明顯影響，故總動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)。
4.1 主要心電圖改變
①ST段平直延長(zhǎng)，無(wú)上下偏移；
②T波直立，當(dāng)血鈣嚴(yán)重降低時(shí)T波可平坦甚至倒置。伴高鉀血癥時(shí)ST段延長(zhǎng)，T波窄而高尖；而伴低鉀血癥時(shí)ST段延長(zhǎng)，T波平坦，U波明顯；
③QT間期延長(zhǎng)，但QTc間期很少超過(guò)正常的140％；
④心率、心律、PR間期及P波、QRS波等均無(wú)明顯影響。
4.2 臨床意義
臨床上低鈣血癥常見(jiàn)于慢性腎功能衰竭、腎小管性酸中毒、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺部分切除術(shù)后、急性胰腺炎、骨質(zhì)疏松癥、肝性昏迷、嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期腹瀉或鈣鹽攝食過(guò)少等（圖8，圖9）。
來(lái)源：心電圖雜志（電子版）2013年5月第2卷第2期
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