水電解質(zhì)酸堿平衡是機(jī)體物質(zhì)能量代謝和器官功能正常的基本保證。許多外科疾病和手術(shù)均可導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，如不及時(shí)識(shí)別并處理可極大地增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致手術(shù)失敗或患者死亡。
本期，我們從《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》一書(shū)中找出相關(guān)內(nèi)容分享給大家：
首先，我們對(duì)原因進(jìn)行分析：
（一）低鉀血癥：
圍麻醉期診斷低鉀血癥，主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)。血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)，出現(xiàn)癥狀即可做出診斷。但在缺水或酸中毒時(shí)，血清鉀可能不顯示降低。圍麻醉期中引起低鉀血癥的危險(xiǎn)因素，分析如下：
1.術(shù)前禁食、禁飲導(dǎo)致鉀的攝入不足：患有消化道梗阻、昏迷等不能進(jìn)食的患者，以及術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，如果術(shù)前給這些患者靜脈內(nèi)輸入營(yíng)養(yǎng)時(shí)沒(méi)有同時(shí)補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不夠，就可導(dǎo)致體內(nèi)缺鉀和低鉀血癥。然而，如果攝入不足是唯一原因，在一定時(shí)間內(nèi)缺鉀程度可因腎臟的保鉀功能調(diào)整而不至于非常嚴(yán)重。
2.麻醉藥物，如羥丁酸鈉、氯胺酮、硫噴妥鈉都可誘發(fā)低血鉀。
3.術(shù)中過(guò)量輸注晶體、膠體液產(chǎn)生稀釋性低鉀血癥。
4.麻醉偏淺，室溫較低使應(yīng)激反應(yīng)增加也可能是引起低血鉀的重要原因。應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌增加，β2腎上腺素受體激動(dòng)藥如異丙腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等通過(guò)β2腎上腺素受體，增加Na-K-ATP酶活性，使腎外組織（主要是骨骼肌）細(xì)胞Na-K主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而降低血鉀。另外，手術(shù)應(yīng)激可使血鉀濃度降低約0.5mmol/L。
5.麻醉中的過(guò)度通氣所引起的急性呼吸性堿中毒可導(dǎo)致低血鉀。
6.術(shù)前或者術(shù)中使用了抗生素如青霉素、頭孢霉素、慶大霉素等均可誘發(fā)低血鉀。
7.圍麻醉期輸入葡萄糖過(guò)量也可誘發(fā)低血鉀。當(dāng)葡萄糖被利用或糖原形成時(shí)，均有大量血漿鉀移入細(xì)胞內(nèi)而使血鉀降低。即使輸入含鉀20mmol/L的葡萄糖1.0L，亦可使血鉀降低0.2 ~ 1.4mmol/L.
（二）高鉀血癥：
高鉀血癥可在多種疾病狀態(tài)下出現(xiàn)，如使用了減少腎排鉀的藥物（血管緊張素II受體拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、甘露醇、琥珀膽堿等），或者鉀突然由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外。麻醉中可能出現(xiàn)致死性高鉀血癥的情況見(jiàn)于大血管床在一段時(shí)間的缺血后（通常大于4小時(shí)）再灌注時(shí)。缺血可導(dǎo)致受影響區(qū)域顯著的酸中毒，而這又將引起細(xì)胞內(nèi)鉀的外流。缺血區(qū)域再灌注時(shí)，機(jī)體突然接受了大劑量的鉀而又不能足夠迅速地重新分布時(shí)，將可能導(dǎo)致致死性高鉀血癥。
任何導(dǎo)致腎上腺抑制或降低醛固酮水平的情況或藥物都會(huì)引起鉀的潴留。圍麻醉期中引起高鉀血癥的原因，分析如下：
1.鉀的攝取過(guò)多：
圍麻醉期靜脈內(nèi)過(guò)多、過(guò)快地輸入含鉀晶體液，或輸入大量庫(kù)存血液。
2.手術(shù)期間腎臟排鉀減少：
這是引起高鉀血癥的主要原因。主要見(jiàn)于急性腎衰竭，各種原因引起的急性而嚴(yán)重的腎小球?yàn)V過(guò)率減少。任何原因引起的少尿也常伴有高鉀血癥。
3.鹽皮質(zhì)激素的缺乏：
見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能不全（艾迪生?。⑷┕掏暮铣烧系K（先天性酶缺乏）、某些藥物或疾病所引起的繼發(fā)性醛固酮不足（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、糖尿病、間質(zhì)性腎炎等）或腎小管對(duì)醛固酮的反應(yīng)不足（如假性低醛固酮癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等患者。
4.藥物效應(yīng)：
如留鉀利尿藥（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）、急性洋地黃中毒、β受體拮抗藥，以及肌松藥琥珀膽堿的使用等。
5.圍麻醉期發(fā)生酸中毒：
細(xì)胞外液的氫離子進(jìn)入細(xì)胞而細(xì)胞內(nèi)的K釋出至細(xì)胞外。
6.圍麻醉期發(fā)生缺氧：
細(xì)胞內(nèi)ATP生成不足，細(xì)胞膜上Na-K主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙，Na潴留于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外K不易進(jìn)入細(xì)胞。
7.假性高鉀血癥：
抽血時(shí)止血帶壓迫時(shí)間過(guò)久、血小板或白細(xì)胞增多等。
8.手術(shù)和創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致高鉀血癥：
組織細(xì)胞損傷時(shí)釋放鉀進(jìn)入細(xì)胞外液。
那么，針對(duì)圍麻醉期突發(fā)血鉀異常，我們應(yīng)當(dāng)采取哪些應(yīng)對(duì)策略？
（一）低鉀血癥：
血鉀的檢測(cè)是診斷低鉀血癥的金標(biāo)準(zhǔn)。擬行手術(shù)者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都要檢測(cè)。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，血清鉀濃度常低于3.0mmol/L，但不同患者之間存在著很大的個(gè)體差異。
低鉀血癥時(shí)心電圖的特征性改變是心室復(fù)極延遲，表現(xiàn)為ST段低平，T波低平或倒置，U波增高達(dá)1mV以上，P-R間期延長(zhǎng)。
因動(dòng)作電位0期去極化速度減慢，導(dǎo)致傳導(dǎo)減慢，易發(fā)生各種類型的心律失常。由于ST段下垂（> 0.5mV） 是低鉀血癥心電圖的特殊表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)要首先考慮低鉀血癥。
圍麻醉期發(fā)現(xiàn)低鉀血癥應(yīng)及時(shí)處理。低鉀血癥的治療包括原發(fā)疾病的糾正和鉀鹽補(bǔ)充。缺鉀量的評(píng)估一般認(rèn)為血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)，體內(nèi)缺鉀量為300 ~ 400mmol，若血清鉀為2. lmmol/L時(shí)，缺鉀量為400~800mmol。但所補(bǔ)充的鉀在細(xì)胞內(nèi)外達(dá)到平衡需15~ 18小時(shí)，故正確估算體內(nèi)缺鉀相當(dāng)困難，因而必須邊補(bǔ)充邊復(fù)查，逐步糾正血鉀水平。圍麻醉期低鉀血癥的治療措施如下：
1.術(shù)前輕度低鉀血癥者，可采用口服鉀鹽補(bǔ)鉀。
2.圍麻醉期出現(xiàn)誘發(fā)心律失常的低鉀血癥應(yīng)及時(shí)靜脈補(bǔ)鉀。多采用10%氯化鉀，1g氯化鉀含鉀量為13mmol。通常將1~2g氯化鉀加入500ml液體中滴注，滴速10~ 20mmol/h。然而，嚴(yán)重低鉀血癥伴有心電圖異常改變者，應(yīng)靜脈快速補(bǔ)鉀?？刹捎梦⒘勘酶邼舛妊a(bǔ)鉀，劑量和速度可調(diào)，氯化鉀溶液勻速輸注，既保證了治療又提高了安全性。
3.補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：
①“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀”，少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀。若每小時(shí)尿量在30~40ml以上時(shí)，補(bǔ)鉀較為安全。
②補(bǔ)鉀速度不宜過(guò)快，一般限制在每小時(shí)0.5 ~ 1 .0mmol/kg以下，以免發(fā)生高鉀血癥。
③補(bǔ)鉀速度若達(dá)到每小時(shí)10~20mmol時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖，同時(shí)進(jìn)行血清鉀監(jiān)測(cè)。
④低鉀血癥往往伴有低鎂血癥，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂方可糾正。
⑤外周靜脈補(bǔ)鉀濃度不宜超過(guò)6g/L，速度不宜過(guò)快，否則會(huì)引起局部靜脈疼痛、靜脈炎和血栓形成。
⑥如需快速靜脈補(bǔ)鉀（10 ~ 20mmol/h）可從中心靜脈輸注，但經(jīng)中心靜脈快速補(bǔ)鉀可導(dǎo)致心律失常，因此必須密切監(jiān)測(cè)心電圖。
⑦靜脈補(bǔ)鉀不宜超過(guò)240mmol/d。
（二）高鉀血癥：
高鉀血癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和及時(shí)治療是挽救患者的關(guān)鍵。由于圍麻醉期發(fā)生高鉀血癥時(shí)，患者主觀癥狀（如肌無(wú)力）不明顯而容易被麻醉醫(yī)師所忽視。因此麻醉醫(yī)師要熟知高鉀血癥時(shí)心電圖的特點(diǎn)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果盡快做出明確診斷。
高鉀血癥時(shí)心電圖改變可分為以下幾個(gè)階段：
第一階段，因復(fù)極加快，出現(xiàn)高尖T波，血清鉀在5.5 ~ 6.0mmol/L水平；
第二階段，QRS波變寬，Q-R間期延長(zhǎng)和ST段降低；
第三階段，P波降低增寬，最后消失，QRS波時(shí)間和P-R間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，此時(shí)血清鉀往往大于8.0mmol/L；
第四階段，QRS波群極度增寬，因與T波融合呈正弦曲線；
第五階段，出現(xiàn)心室顫動(dòng)或停搏。上述五個(gè)階段的心電圖變化除了與血鉀的上升高度有關(guān)，還與血鉀上升的速度有關(guān)。
當(dāng)血清鉀濃度>6mmol/L，或者血鉀尚不太高，但心電圖已有典型高鉀表現(xiàn)時(shí)，必須進(jìn)行緊急處理。一般認(rèn)為血清鉀濃度>6.5 ~ 7.0mmol/L即為危險(xiǎn)水平，而對(duì)術(shù)中少尿、無(wú)尿的患者尤應(yīng)警惕。圍麻醉期高鉀血癥的治療原則與措施如下：
1.防治原發(fā)疾病，立即停止靜脈輸入含鉀液體。對(duì)于麻醉期間發(fā)生的急性腎衰竭、代謝性酸中毒、急性洋地黃中毒等原發(fā)病，要積極治療。
2.拮抗鉀的心肌毒性作用。當(dāng)發(fā)生心律失常時(shí)可用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10ml緩慢靜脈注射。但當(dāng)洋地黃中毒時(shí)，不宜使用鈣劑。當(dāng)伴有低鈉血癥時(shí)，可用3%~5%的氯化鈉100~150ml靜脈滴注。
3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：
①輸注10%葡萄糖500ml 加胰島素12.5U。
②靜脈滴注5%碳酸氫鈉100~ 150ml。
③術(shù)中過(guò)度通氣。
4.促進(jìn)鉀的排泄：
①排鉀利尿藥呋塞米首次給予20~ 40mg靜脈注射，若效果不理想，可雙倍劑量緩慢靜脈注射。
②當(dāng)血清鉀濃度大于6.5mmol/L時(shí)，可進(jìn)行血液透析治療。血液透析時(shí)采用含鉀3.0~3.5mmol/L濃度的透析液進(jìn)行透析，對(duì)降低高鉀血癥效果確切，可靠安全。
聯(lián)系客服
