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來源/中日醫(yī)院 郭萬首

郭萬首，博士、教授、主任醫(yī)師、中日友好醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科主任。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)關(guān)節(jié)外科工作委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)及風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)常委，中國中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，在國內(nèi)單髁關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域做了大量研究。發(fā)表論文70 余篇，SCI10余篇，編譯《牛津膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)》、《部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》、《骨壞死》、《膝關(guān)節(jié)磁共振診斷( 第2 版) 》等骨科專業(yè)著作6部。

影像學(xué)檢查結(jié)合病史、體格檢查是判斷單髁關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證最有用的手段。

(一) 前后位X 線

標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)重前后位X 線可判斷內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨的磨損( 圖1) 。若內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)呈“骨對骨”接觸狀態(tài)，說明內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨的磨損丟失。如果臨床懷疑內(nèi)側(cè)間室存在軟骨磨損，但負(fù)重前后位X 線卻不能反映軟骨磨損時(shí)，即內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙變窄不明顯，可以采用內(nèi)翻應(yīng)力X 線獲得支持證據(jù)。

(二) 側(cè)位X 線

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線，股骨內(nèi)外髁應(yīng)是重疊的，脛骨平臺(tái)也如此。如果不是這樣，X 線片價(jià)值會(huì)受到影響。在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損，內(nèi)側(cè)平臺(tái)軟骨下骨硬化，這使得內(nèi)外側(cè)平臺(tái)鑒別相對容易。側(cè)位X 線可顯示脛骨平臺(tái)骨磨損的位置，這在判斷前交叉韌帶功能完整性方面非常有價(jià)值。如果脛骨平臺(tái)磨損最低點(diǎn)在脛骨平臺(tái)的前部或中央部，磨損部位沒有延伸至脛骨平臺(tái)后緣，說明前交叉韌帶完整。如果磨損部位延伸至脛骨平臺(tái)后部，或者股骨向后半脫位，說明前交叉韌帶缺失或功能嚴(yán)重?fù)p害，不適合進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)( 圖2 ～ 4) 。

(三) 外翻應(yīng)力X 線

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功與否，外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨和內(nèi)側(cè)副韌帶正常同樣是兩個(gè)關(guān)鍵條件。外翻應(yīng)力X 線可用來輔助評價(jià)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨厚度是否正常及內(nèi)側(cè)副韌帶功能是否完整。正常膝關(guān)節(jié)軟骨厚度之和大約5 mm，若外翻應(yīng)力X 線下外側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙變窄提示外側(cè)間室軟骨磨損，這是單髁關(guān)節(jié)置換的禁忌證。外翻應(yīng)力X 線同時(shí)還可以評價(jià)內(nèi)翻畸形能否矯正及內(nèi)側(cè)副韌帶有沒有短縮。如果外翻應(yīng)力X 線下，內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙分離大于等于5 mm，即內(nèi)翻可充分矯正，說明內(nèi)側(cè)副韌帶沒有短縮。如果外翻應(yīng)力X 線下內(nèi)翻畸形不能有效矯正，內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙仍然狹窄，說明內(nèi)側(cè)副韌帶短縮，則單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)不適合。

另外，當(dāng)內(nèi)側(cè)間室有明顯磨損骨丟失時(shí)，內(nèi)翻畸形較重，負(fù)重正位X 線有時(shí)可見股骨相對脛骨向外側(cè)半脫位。此種情況下，如果外翻應(yīng)力X 線可以完全矯正內(nèi)翻畸形及半脫位，可以選擇單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。否則，不適合行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)( 圖5 ～ 6) 。

(四) 內(nèi)翻應(yīng)力X 線

內(nèi)翻應(yīng)力X 線是判斷內(nèi)側(cè)髁間室軟骨丟失的最可靠方法( 圖9) 。如果負(fù)重標(biāo)準(zhǔn)位X 線可獲得陽性征象，就不需要此項(xiàng)檢查了，因?yàn)榍罢呔妥銐蛘f明內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損。類似的，如果以前關(guān)節(jié)鏡看到上下關(guān)節(jié)面硬化骨質(zhì)，也不需要進(jìn)一步的證據(jù)來判斷了。然而，如果臨床懷疑內(nèi)側(cè)間室存在軟骨磨損，可以采用內(nèi)翻應(yīng)力X 線來加以判斷。如果通過內(nèi)翻應(yīng)力X 線不能證實(shí)內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損，我們認(rèn)為其不適合行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)。單純軟骨變薄、關(guān)節(jié)面纖維化及邊緣骨贅形成，并不能可靠的解釋臨床疼痛的原因。這時(shí)，應(yīng)該尋找其他導(dǎo)致疼痛的原因。

在進(jìn)行手術(shù)之前，通常要使用X 線模板來選擇股骨假體的型號(hào)。一個(gè)確切的等大比例的側(cè)位X 線片對假體大小測量選擇很重要。目前大多數(shù)醫(yī)院都是采用數(shù)字化X 線攝影術(shù)( digital radiography，DＲ) ，數(shù)字圖像采用100% 的比例打印，以作模板使用。模板測量方法為，將模板的輪廓緊貼X線片的股骨內(nèi)側(cè)髁，股骨假體的中央栓應(yīng)與股骨干的長軸平行。不論是股骨髁遠(yuǎn)端還是股骨后髁，模板輪廓的外表面均應(yīng)超出X 線大約2 mm，以保證關(guān)節(jié)軟骨的厚度( 圖8) 。理想的股骨假體是假體后關(guān)節(jié)面伸展到股骨后髁關(guān)節(jié)面的上沿，但不超出。在亞洲人，絕大多數(shù)女性患者股骨假體為小號(hào)，尤其是體型較小的女性，甚至為超小號(hào); 而對體型較大的男性，則需要使用較大尺寸的股骨假體。如果假體尺寸介于小/中號(hào)，或者大/中號(hào)難以確定時(shí)，則采用中號(hào)股骨假體比較合適。同樣地，如果尺寸介于超小號(hào)/小號(hào)或者超大號(hào)/大號(hào)，則采用小號(hào)/大號(hào)的股骨假體比較合適。目前Oxford 單髁關(guān)節(jié)置換假體還有軟件測量，具體測量方法見本期視頻。

(一) 術(shù)后攝片

良好的術(shù)后攝片對評價(jià)假體非常重要，并且可以留作與后期隨訪X 線比較，有助于鑒別單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期變化?；谏鲜瞿康?，X 線片拍攝需要具有可重復(fù)性。為評估金屬內(nèi)置物兩部件的位置，X 光束必須固定以其中一個(gè)部件為中心。前后位X 線，患者仰臥于X 線床，雙腳并攏，雙膝標(biāo)準(zhǔn)正位狀，中心線對準(zhǔn)髕骨下緣垂直射入，即以脛骨側(cè)假體關(guān)節(jié)面為中心照射。在這一投照位置上，X 光束和平板正交面的對線可以達(dá)到最大精確度和重復(fù)性。側(cè)方X 線，患者仰臥于X 線床上，屈膝20°～ 30°，膝部外側(cè)緣緊靠暗盒，髕骨與暗盒垂直，中心線對準(zhǔn)關(guān)節(jié)線垂直射入，即以股骨部假體為中心，側(cè)位投照通常沒有前后位投照那么精確，重復(fù)性也稍差。沒有恰當(dāng)對線投照的術(shù)后X 線片作比較，很難發(fā)現(xiàn)術(shù)后細(xì)微變化，也不可能對隨訪的X 線片做出正確的評價(jià)(圖9) 。

(二) 術(shù)后X 線評估

術(shù)后X 線片可用來評估假體植入的準(zhǔn)確性，包括假體位置和界面。

1．脛骨假體。在前后位，假體與脛骨軸成角90°，容許5°誤差。其外側(cè)靠近髁間嵴，內(nèi)側(cè)緣達(dá)到脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，并允許輕度伸出，但不要超出脛骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)2 mm，否則過度懸出會(huì)引起內(nèi)側(cè)軟組織刺激疼痛。骨－ 假體界面應(yīng)該顯示出薄層連續(xù)骨水泥層并向骨質(zhì)滲透幾毫米。骨水泥在外側(cè)面及龍骨周圍滲入的范圍比在中間滲入的更深(圖10) 。

在側(cè)位X 線片上，脛骨假體需要后傾7°，即假體水平面向后下傾斜與脛骨縱軸成7°角，容許5°誤差。假體后緣應(yīng)該達(dá)到后側(cè)皮質(zhì)，但懸出不超過2 mm。若懸出過多，可能意味著脛骨假體龍骨槽開槽時(shí)損害了脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)( 圖11) 。

2．股骨假體。在前后位X 線，股骨側(cè)假體通常看起來很像一個(gè)凹背座椅，因?yàn)樯熘蔽还晒羌袤w相對于脛骨內(nèi)旋了15°。股骨假體植入時(shí)，膝關(guān)節(jié)是屈曲90°位。而拍攝X 線片時(shí)，膝關(guān)節(jié)完全伸直。從屈膝90°至完全伸直，股骨相對脛骨內(nèi)旋15°。在冠狀面上，股骨假體中心桿軸線平行于股骨機(jī)械軸線，也就是與股骨解剖長軸大約呈7°，容許10°誤差，否則股骨假體為內(nèi)翻或外翻。股骨假體出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻都會(huì)降低關(guān)節(jié)面的有效接觸面積( 圖12) 。

在側(cè)位X 線片上，股骨假體中央固定柱軸線應(yīng)該平行于股骨解剖長軸，容許10°以下屈曲及5°以下過伸。若中央固定柱處于“屈曲”位，那么膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，前方關(guān)節(jié)面會(huì)變得相對不足。若中央固定柱處于“過伸”位，則膝關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，后方關(guān)節(jié)面將相對不足( 圖13) 。

股骨假體－ 骨之間界面骨水泥并不能像脛骨假體那樣輕易觀察到，因?yàn)楣晒羌袤w下關(guān)節(jié)面的內(nèi)表面是弧形的，導(dǎo)致界面被金屬體遮擋，唯一可顯現(xiàn)的界面是后關(guān)節(jié)平面。如果X 線片上假體側(cè)面輪廓能顯現(xiàn)，該界面就可看到，呈現(xiàn)一個(gè)薄層的水泥層平行于邊緣并伴有陰影滲透入股骨，假體的中心柱看上去被水泥牢牢固定在鉆孔中。

3．半月板襯墊。在前后位X線片上，半月板襯墊應(yīng)位于脛骨假體側(cè)緣2 ～ 3 mm 內(nèi)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)半月板襯墊外側(cè)緣距離脛骨側(cè)壁1 mm。X 線片是在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)拍攝的，從屈曲90°伸直膝關(guān)節(jié)，半月板襯墊在平臺(tái)上會(huì)向前滑動(dòng)且向內(nèi)旋轉(zhuǎn)約1 ～ 2 mm。在側(cè)位X 線片上，脛骨假體上面半月板襯墊的前后位置是根據(jù)其內(nèi)的放射標(biāo)記和股骨側(cè)假體的位置來判斷。

(三) 術(shù)后并發(fā)癥X 線評估

1．對側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎。對側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛是對側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的主要癥狀。對側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變是對側(cè)間室的關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)軟骨下硬化。對側(cè)間室邊緣出現(xiàn)骨贅不一定提示對側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展( 圖14) 。

2．活動(dòng)型半月板襯墊脫位。半月板襯墊脫位是活動(dòng)型單髁關(guān)節(jié)置換假體術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，尤其是亞洲人。X 線檢查可以發(fā)現(xiàn)襯墊移位的位置，同時(shí)還可能提示造成移位的原因，如骨贅、骨水泥殘留、金屬假體移位等( 圖15) 。

3．假體周圍感染。單髁關(guān)節(jié)置換感染的檢查方法和全膝關(guān)節(jié)置換相同，但是放射性核素對此幫助不大。在單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后數(shù)年，核素掃描常仍顯示固定假體下方骨代謝很活躍，為“熱”區(qū)，但這不能說明有感染或者松動(dòng)。C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率是很有效的診斷檢查，但是在最初的2 ～3 周可能沒有陽性表現(xiàn)。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的影像學(xué)改變在早期可能出現(xiàn)在對側(cè)間室，由于致病菌和慢性滑膜炎所致的軟骨溶解，外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨可變薄和關(guān)節(jié)邊緣的多孔狀改變。這類似于急性類風(fēng)濕滑膜炎的表現(xiàn)。最終的假體周圍感染的影像學(xué)表現(xiàn)就是假體下方有一邊界不清晰的X 線透亮區(qū)，完全不同于大多數(shù)功能正常的單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后“生理性透亮線”?！吧硇酝噶辆€”通常能和病理性的透亮區(qū)別開來，感染或者松動(dòng)假體周圍的病理性透亮線更寬，并出現(xiàn)增強(qiáng)線。生理性透亮線寬度通常小于2 mm，并且被一層纖細(xì)的密度增強(qiáng)骨板所限定; 病理性的損害更寬，并且透亮帶的邊緣有特征性病理表現(xiàn)( 圖16，17) 。

4．假體松動(dòng)。單髁關(guān)節(jié)置換假體松動(dòng)的可靠征象是是金屬假體發(fā)生移位，如脛骨假體發(fā)生傾斜或股骨假體旋轉(zhuǎn)成鉤狀。在骨－ 水泥交界的區(qū)域出現(xiàn)X 線透亮區(qū)，不一定是松動(dòng)，需要比較兩次不同時(shí)間的X 線來診斷，需要鑒別“生理性透亮線”。有時(shí)，需要關(guān)節(jié)鏡下才可確診。

圖1負(fù)重前后位X 線示內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)間隙變窄，提示內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨磨損 圖2內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)區(qū)分 圖3脛骨平臺(tái)中央部磨損，前交叉韌帶完整 圖4脛骨平臺(tái)中后部磨損，向后半脫位，前交叉韌帶缺失 圖5示意圖 圖6負(fù)重前后位X線內(nèi)翻畸形合并半脫位，外翻應(yīng)力X線內(nèi)翻畸形及半脫位矯正 圖7內(nèi)翻應(yīng)力X線顯示內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損圖8 X 線模板測量 圖9術(shù)后X線( 正位+ 側(cè)位+ 髕骨軸位) 圖10脛骨假體正位位置( 假體與脛骨軸成角90°) 圖11脛骨假體側(cè)位位置( 后傾7°) 圖12股骨假體中心長軸與要與股骨機(jī)械軸線成7°夾角 圖13側(cè)位，股骨假體中央固定柱軸線應(yīng)該平行于股骨解剖長軸 圖14外側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎，外側(cè)間室的關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟骨下硬化 圖15半月板襯墊脫位進(jìn)入后關(guān)節(jié)間隙 圖16假體周圍感染 圖17生理性透亮線

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