涂意輝, 馬童, 薛華明, 等. 牛津單髁置換術(shù)應(yīng)用于單間室部分軟骨損傷的療效研究[J]. 生物骨科材料與臨床研究, 2023, 20(1): 25-30.
作者簡介：涂意輝，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，致力于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)和臨床研究，曾獲得上海市勞模，上海市工匠，上海市僑界杰出人物，上海市名醫(yī)師等稱號，系上海市歐美同學(xué)會理事。
通信作者簡介：馬童，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師。長期從事關(guān)節(jié)置換，運動損傷關(guān)節(jié)鏡治療，膝關(guān)節(jié)單髁置換相關(guān)的臨床與基礎(chǔ)研究。主持和參與國家和上海市課題5項。獲得國家專利12項，發(fā)表論文40余篇。副主編參編專著2部。曾獲上海市科技獎技術(shù)發(fā)明獎三等獎，上?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科技獎一等獎。
膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎中取得了巨大的成功，其良好的手術(shù)療效，更多地保留骨量，更接近生理的膝關(guān)節(jié)運動功能，能達(dá)到更好的本體感覺和促進(jìn)患者更快恢復(fù)[1-3]。這一技術(shù)的復(fù)興得益于假體設(shè)計的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高和患者選擇標(biāo)準(zhǔn)的逐步明確。內(nèi)側(cè)間室軟骨全層磨損（full thickness cartilage loss，F(xiàn)TCL）是UKA最主要的手術(shù)指征，臨床上主要通過內(nèi)翻應(yīng)力位X線下內(nèi)側(cè)間室骨對骨接觸判斷，如不能證實骨對骨接觸，則不能可靠解釋臨床疼痛的原因，不推薦行UKA[4-5]。在臨床上，患者膝關(guān)節(jié)疼痛或活動功能受限，僅保守治療和關(guān)節(jié)鏡治療無效，即使影像學(xué)未達(dá)到骨對骨接觸，關(guān)節(jié)置換為僅有的治療方案，當(dāng)癥狀局限于內(nèi)側(cè)間室時，單髁置換比全膝置換更為合理[5]。本研究對以往病例進(jìn)行回顧性分析，探討內(nèi)側(cè)間室非骨對骨接觸病例中，應(yīng)用UKA治療的臨床療效。
1.1 一般資料
2008年4月至2019年4月，因內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院應(yīng)用Oxford phase Ⅲ假體行膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)單髁置換術(shù)患者中，102例（115膝）內(nèi)翻應(yīng)力位X線示內(nèi)側(cè)間室未骨對骨接觸，術(shù)中證實內(nèi)側(cè)間室軟骨未完全磨損，納入內(nèi)側(cè)間室軟骨部分磨損（partial thickness cartilage loss，PTCL）組，即PTCL組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)炎病變未侵及外側(cè)間室；②術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、內(nèi)翻畸形小于15°，并且內(nèi)翻畸形可被手法糾正；③交叉韌帶、側(cè)副韌帶功能性完整，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常；④非感染性關(guān)節(jié)炎和免疫性關(guān)節(jié)炎；⑤未接受脛骨高位截骨術(shù)；⑥無可影響關(guān)節(jié)恢復(fù)功能的嚴(yán)重內(nèi)科疾病及神經(jīng)肌肉病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕免疫性關(guān)節(jié)炎；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③既往前交叉韌帶損傷和嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎患者。根據(jù)軟骨損傷情況，將內(nèi)側(cè)間室軟骨情況分為6型，13個亞型（見圖1），其中Ⅰ型為軟骨正常，Ⅱ-Ⅳ型為軟骨部分磨損，Ⅴ-Ⅵ型為軟骨全層磨損，是標(biāo)準(zhǔn)的單髁適應(yīng)證。術(shù)中所見PTCL組中Ⅱ型9例（9膝），Ⅲ型26例（29膝），Ⅳ型71例（77膝）。PTCL組中所有病例在接受手術(shù)前進(jìn)行至少6個月的嚴(yán)格保守治療，39例（43膝）患者術(shù)前1年內(nèi)接受關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)治療，Ⅱ型9膝，Ⅲ型21膝，Ⅳ型13膝。共有102例（115膝）完全符合牛津推薦手術(shù)適應(yīng)證作為對照組（FTCL組），匹配原則：①兩者之間年齡差≤3歲；②隨訪時間相差≤1年；③匹配性別；④BMI相差≤3 kg/m2。術(shù)中所見FTCL組中Ⅴ型83例（95膝），Ⅵ型19例（20膝）。兩組患者的基線資料比較如表1所示。
1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理
手術(shù)步驟均采用標(biāo)準(zhǔn)Oxford phase Ⅲ微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)操作手冊實施[6]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢血栓，術(shù)后當(dāng)日患者行股四頭肌主動收縮練習(xí)，適度屈膝功能鍛煉，術(shù)后1 d下床扶拐行走。
1.3 評價指標(biāo)
患者術(shù)前、術(shù)后臨床與影像學(xué)資料均被保留，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行隨訪，此后每年門診隨訪1次，術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行以下臨床和影像學(xué)評估。由2名獨立于手術(shù)團(tuán)隊、對患者分組并不知情、相互不干擾的研究員收集并分析患者隨訪資料，以VAS分?jǐn)?shù)一致、OKS評分差≤2分，AKS-K及AKS-F≤5分視為觀察結(jié)果一致，計算觀察者間誤差為（κ=0.765，P＜0.001）在可接受的范圍內(nèi)，避免了主觀意識對功能評分的影響。
1.3.1 臨床評估
牛津膝關(guān)節(jié)評分（Oxford Knee Score，OKS）[7]，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Score，AKS），包括膝評分（AKS-Knee）、功能評分（AKS-Function）[7]、視覺模擬評估（visual analogue scale，VAS）。
1.3.2 影像學(xué)評估
膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片均在透視導(dǎo)向下完成，以保證放射線束平行于假體表面。影像評估者非施行手術(shù)醫(yī)師。X線包括術(shù)前負(fù)重正側(cè)位，內(nèi)、外翻應(yīng)力位，術(shù)后負(fù)重正側(cè)位。觀察假體有無磨損、松動、脫位等并發(fā)癥。
內(nèi)外側(cè)高度比：術(shù)前負(fù)重位測量內(nèi)外側(cè)間室高度，內(nèi)側(cè)/外側(cè)高度比=內(nèi)側(cè)間室高度（a）/外側(cè)間室高度（b）×100%[8]（見圖2）。
圖2 內(nèi)外側(cè)高度比，負(fù)重位X線
股脛角（tibiofemoral angle，TFA）：在關(guān)節(jié)線上下10 cm處標(biāo)出股骨和脛骨的中點，于X線最邊緣標(biāo)出股骨和脛骨中點，兩點相連引出兩條直線，兩線的夾角即為FTA[9]（見圖3）。
圖3 FTA測量：A. 術(shù)前FTA（α）為內(nèi)翻2°；B. 術(shù)后FTA（α）為外翻5°
假體位置：術(shù)后前后位片上，測量出相對于脛骨長軸的股骨與脛骨假體內(nèi)翻（-）/外翻（+）力線。在側(cè)位片上，測量出相對于股骨后側(cè)皮質(zhì)的股骨脛骨假體伸（-）/屈（+）力線，假體下沉情況。對于股骨假體內(nèi)翻/外翻和伸/屈，及脛骨假體的內(nèi)翻/外翻，中立位為0°，對于脛骨假體的后傾角度來說，中立位為7°[10]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。先采用Koimogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料應(yīng)用中位數(shù)（上下四分位數(shù)）表示。對于符合正態(tài)分布的連續(xù)變量（年齡、BMI），采用t檢驗進(jìn)行評估。當(dāng)連續(xù)變量（VAS、OKS、FTA、AKS-K以及AKS-F評分）不符合正態(tài)分布時，采用配對樣本的非參數(shù)檢驗（Wilcoxon檢驗）來比較配對樣本間之間的差異性，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所需樣本量分析，根據(jù)既往文獻(xiàn)[11]，OKS基線分18，最小臨床差異值（minimal clinically important difference，MCID）為5，標(biāo)準(zhǔn)差8，在0.05檢驗水平和檢驗效能大于0.95情況下，得出每組病例不少于45例，總計90例可滿足統(tǒng)計分析。本研究共納入230膝，符合要求。
PTCL組術(shù)前負(fù)重位X線示內(nèi)外側(cè)高度比≤60%，9膝Ⅱ型軟骨損傷比值為40% ～ 60%，29膝Ⅲ型軟骨損傷比值為20% ～ 50%，77膝Ⅳ型軟骨損傷比值均≤40%，見圖4。
圖4 PTCL組各型軟骨損傷在不同內(nèi)外側(cè)高度比中分布
204例（230膝）術(shù)后平均隨訪（60.0±19.6）個月（24 ～ 152個月）隨訪。所有患者膝關(guān)節(jié)癥狀改善明顯，F(xiàn)TCL和PTCL組的術(shù)后末次隨訪與術(shù)前相比，各項評分OKS、AKS-Knee、AKS-Function、VAS均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；FTCL組術(shù)前FTA較PTCL組明顯內(nèi)翻，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），OKS、AKS-Knee、AKS-Function、VAS和術(shù)后FTA比較兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。依照膝關(guān)節(jié)軟骨損傷分型，PTCL各亞組（type-Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）與配對的FTCL組比較，術(shù)后1年、2年和末次隨訪OKS、AKS-Knee、AKS-Function、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。
隨訪期內(nèi)共有6膝翻修，PTCL組3膝（2.6%），襯墊脫位1例（Ⅱ型），予更換襯墊；進(jìn)展性關(guān)節(jié)炎1例（Ⅲ型），予全膝翻修；不明原因疼痛1例（Ⅳ型），予全膝翻修。FTCL組3膝（2.6%），襯墊脫位1例（Ⅵ型），予更換襯墊；假體松動1例（Ⅴ型），予全膝翻修；假體感染1例（Ⅴ型），予全膝翻修。
典型病例1：患者，女，71歲，因左膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（ⅣA型軟骨損傷），行UKA治療（見圖5）。
圖5 A. 術(shù)前負(fù)重位，無骨對骨接觸；B. 術(shù)中示股骨髁大部磨損；C. 脛骨平臺變薄，未見軟骨下骨裸露；D. 術(shù)后1個月X線片
典型病例2：患者，女，74歲，因左膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（ⅢC型軟骨損傷），行UKA治療（見圖6）。
牛津單髁假體運用于單髁關(guān)節(jié)置換時最重要的手術(shù)指征為內(nèi)側(cè)間室軟骨全層磨損，出現(xiàn)股骨髁和脛骨平臺的骨對骨接觸。臨床檢查多采用內(nèi)翻應(yīng)力位X線片或Rosenburg位X線檢查出現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙完全消失，證實為軟骨全層磨損，為UKA手術(shù)指征；當(dāng)未達(dá)到骨對骨接觸時，多提示軟骨層未完全磨損，不推薦行UKA治療[4-5]。膝關(guān)節(jié)軟骨磨損是漸進(jìn)過程，各部位磨損情況并非同步，根據(jù)軟骨損傷的程度（是否全層）、部位（股骨髁或脛骨平臺）和范圍（局灶或廣泛）將其分為6型，13個亞型。其中Ⅰ型為軟骨正常，Ⅴ型（軟骨完全磨損）和Ⅵ型（軟骨完全磨損，軟骨下骨丟失）是UKA的手術(shù)適應(yīng)證。Ⅱ型（雙側(cè)軟骨非全層磨損，無軟骨下骨裸露），Ⅲ型（任一側(cè)局灶軟骨全層磨損）和Ⅳ型（一側(cè)軟骨廣泛全層磨損，另一側(cè)僅軟骨變薄，磨損未及軟骨下骨），存在至少一側(cè)軟骨或局灶損害周圍軟骨的支撐，并不能見典型骨對骨接觸，視為部分軟骨損傷（PTCL）。在本研究中，PTCL組115膝病例中，9膝為Ⅱ型，29膝為Ⅲ型，77膝為Ⅳ型。負(fù)重位X線對內(nèi)外側(cè)高度比值的測定，對預(yù)測軟骨損傷程度有一定提示作用，在PTCL中，當(dāng)比值≤30%，Ⅳ型占96%，提示有一側(cè)軟骨面較嚴(yán)重磨損；Ⅲ型的間隙多為30% ～ 50%，當(dāng)間隙比值＞50%，均為Ⅱ型損傷，多提示雙側(cè)軟骨均磨損較輕，無軟骨下骨裸露。
以往研究不推薦UKA應(yīng)用于PTCL患者，認(rèn)為手術(shù)療效要差于FTCL[5,8,12]。在Pandit等[5]的研究中，研究組為29膝PTCL，對照組為29膝骨暴露（BE）和29膝骨缺損（BL），在平均2年的隨訪期內(nèi)，PTCL組的OKS評分要遠(yuǎn)差于BE和BL組，21%的PTCL組患者并未通過手術(shù)改善癥狀。筆者認(rèn)為導(dǎo)致效果不佳的可能原因為：①導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛原因復(fù)雜，軟骨部分磨損不是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的確切原因；②PTCL患者對手術(shù)有更高的期望和更低的對疼痛耐受。但筆者同時指出，仍有79%的PTCL患者通過UKA手術(shù)獲益，有必要進(jìn)一步細(xì)分手術(shù)指征。Hamilton等[12]的研究有相似的結(jié)果，分析94膝PTCL組和188膝FTCL組資料，匹配性別、年齡和術(shù)前評分，并對PTCL的部位進(jìn)一步區(qū)分為股骨側(cè)、脛骨側(cè)和雙側(cè)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1年、3年和5年，PTCL組的OKS和AKS評分均差于FTCL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PTCL不同發(fā)生部位的術(shù)后評分無統(tǒng)計學(xué)差異。雖然兩組翻修率相似，但PTCL組再手術(shù)率（10.9%）是FTCL組（3.9%）的3倍，9例再手術(shù)均采用關(guān)節(jié)鏡治療，7例因為持續(xù)性疼痛，2例因為感染。另外一些研究認(rèn)為PTCL可導(dǎo)致UKA的翻修率增加。Niinimaki等[8]建議采用軟骨丟失高度分層來預(yù)測手術(shù)療效，在對113膝內(nèi)側(cè)UKA平均63個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，總體翻修率為19%，在負(fù)重位X線下內(nèi)側(cè)間室高度＞2 mm的翻修率是高度＜2 mm的6倍，內(nèi)外側(cè)間室高度比值＞40%的翻修率是比值＜40%的8倍，認(rèn)為除上述原因外，PTCL無法預(yù)測其他間室軟骨退變進(jìn)程而導(dǎo)致翻修率增高，UKA僅可用于比值＜40%的病例中。在Maier等[13]的研究中，以X線（正側(cè)位、負(fù)重位、內(nèi)翻應(yīng)力位）下無骨對骨接觸為PTCL，回顧性比較32例PTCL組和32例FTCL組患者資料，兩組患者術(shù)后OKS、AKS、VAS評分無顯著差異，5年假體生存率PTCL組（84%）差于FTCL組（97%），以疼痛為原因的翻修，PTCL組生存率（94%）亦差于FTCL組（100%）；因較高的翻修率，不建議將UKA應(yīng)用于PTCL患者中。
在本研究中，PTCL組與FTCL組術(shù)后末次隨訪OKS、AKS、VAS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且都較術(shù)前明顯提高，兩組隨訪期內(nèi)各有3膝予以翻修手術(shù)。按照軟骨損傷情況分亞組比較，各亞組在各隨訪時間節(jié)點上OKS、AKS、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認(rèn)為在Ⅳ型軟骨損傷多為至少一側(cè)軟骨大面積缺失，并伴有對側(cè)軟骨不同程度的磨損，治療選擇上等同于FTCL；Ⅱ型和Ⅲ型軟骨損傷中都進(jìn)行了較長期的觀察和嚴(yán)格的保守治療，大部分Ⅱ型（100%）和Ⅲ型（72.4%）均接受過關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)，一定程度上排除了上述可能導(dǎo)致手術(shù)療效不佳的原因。需要強(qiáng)調(diào)的是，在手術(shù)中Ⅱ型和Ⅲ型病例由于軟骨存留，使術(shù)者在截骨時趨于保守，截骨量不足導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間隙偏緊，可能出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)外翻，這可能會導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛或早期翻修的原因。需要術(shù)者在脛骨截骨時比正常多2 mm截骨，以術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕微內(nèi)翻為準(zhǔn)。
本研究存在的不足：首先，本研究為回顧性分析；其次，病例數(shù)特別是軟骨Ⅱ型損傷病例數(shù)較少。
通過本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為不能簡單地將PTCL視為手術(shù)禁忌證，應(yīng)該根據(jù)軟骨損傷的程度和范圍進(jìn)一步細(xì)分以選擇治療方案。Ⅳ型軟骨損傷有著與FTCL相同的手術(shù)效果，不應(yīng)視為手術(shù)禁忌證；Ⅲ型軟骨損傷中，老齡患者、保守治療無效的可積極采用UKA治療；Ⅱ型軟骨損傷仍需慎重，長期嚴(yán)格的保守治療和關(guān)節(jié)鏡治療無效，癥狀典型患者可考慮UKA治療。負(fù)重位X線對軟骨損傷有很好的提示作用，當(dāng)比值內(nèi)外側(cè)間室高度比值≤30%，多提示至少一側(cè)軟骨面較嚴(yán)重磨損，即使內(nèi)翻應(yīng)力下未達(dá)骨對骨接觸，UKA多可取得良好的手術(shù)效果。
參考文獻(xiàn)略
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