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談到圍術(shù)期保護(hù)性肺通氣策略，我們首先需要明確兩個定義。第一，目前尚無術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的標(biāo)準(zhǔn)定義，多數(shù)專家認(rèn)為，PPCs包括術(shù)后肺炎、呼吸功能不全和支氣管痙攣等。全身麻醉后PPCs發(fā)生率約為5%~40%，每5例患者中就有1例在術(shù)后30日內(nèi)死亡，PPCs與患者在院時間與死亡率顯著相關(guān)。第二，呼吸機相關(guān)性肺損傷（VALI）是指在機械通氣過程中發(fā)生的與呼吸機密切相關(guān)的急性肺部損傷，如炎性反應(yīng)、氣胸、縱膈氣腫等，VALI的總發(fā)生率為 4%~15%。

一項于2014年發(fā)表在Anesthesiology的研究介紹了氣壓損傷、容量損傷、萎陷損傷以及三者共同導(dǎo)致的生物學(xué)損傷，是VALI的常見誘因，即高氣道壓和（或）高容量通氣導(dǎo)致吸氣末肺組織過度擴張，加上呼氣末肺容積過低，肺泡隨機械通氣周期性過度膨脹，引起機械性損傷，機械性損傷又可以造成生物性損傷。

易感因素主要包括胃食管反流、酗酒、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、呼吸衰竭、遺傳因素等。同時，術(shù)前存在肺部問題的患者如存在誤吸、煙塵吸入、溺水、肺部感染、肺挫裂傷等，同樣是易感患者。患有休克、膿毒血癥、嚴(yán)重顱腦損傷、多發(fā)骨折，接受化療、高風(fēng)險手術(shù)等重癥患者術(shù)中發(fā)生肺損傷風(fēng)險較大，此外，體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30、低蛋白血癥，吸入氧濃度（FiO₂）高于30%、脈搏血氧飽和度（SpO₂）低于95%、血液酸堿度（PH）低于7.35也是發(fā)生肺部損傷的危險因素。

酗酒史　酗酒是重要的誘因，酒精所致氧化應(yīng)激增加，上皮細(xì)胞由于谷光苷肽耗竭，細(xì)胞凋亡增加，肺部上皮細(xì)胞功能失調(diào)所致肺表面活性物質(zhì)分泌減少、腺苷三磷酸（ATP）減少，屏障保護(hù)功能降低，增加患者易感性。

糖尿病　2000年和2008年發(fā)表在Crit Care Med的研究結(jié)果提示，糖尿病患者特有的高血糖狀態(tài)可引起晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）的形成，導(dǎo)致炎癥和內(nèi)皮功能障礙；高血糖引起的氧化應(yīng)激可加重急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生發(fā)展時的應(yīng)激反應(yīng)；高血糖與危重病患者高死亡率相關(guān)。同時，相關(guān)研究也證明胰島素、口服降糖藥物、他汀類藥物等可以降低血管通透性和炎癥反應(yīng)，其中胰島素參與調(diào)節(jié)炎癥和細(xì)胞凋亡、預(yù)防內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)、可減少中性粒細(xì)胞趨化、預(yù)防一氧化氮（NO）的過量產(chǎn)生，因此，無論患者是否合并糖尿病，圍術(shù)期胰島素治療可以看作是減少ALI發(fā)生的一個實用策略。

肺損傷預(yù)測評分（LIPS）　一項于2011年發(fā)表在American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine的薈萃分析闡明，患有呼吸系統(tǒng)疾病、肺部病變、有遺傳傾向的患者更易出現(xiàn)肺損傷狀況，可以根據(jù)各種危險因素此歸納得出易感因素量表。在臨床應(yīng)用中，麻醉科醫(yī)生可通過量表中不同的因素系統(tǒng)評估患者，LIPS總分＞4分的患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加（表）。

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表 LIPS計算表

炎癥反應(yīng)、麻醉因素、單肺通氣、正壓通氣、輸注血液制品、液體治療是圍術(shù)期誘發(fā)VALI的六大因素。

正壓通氣　正壓通氣是應(yīng)用機械通氣模式時最常實施的技術(shù)操作，但同時也是造成VALI最重要的危險因素。小潮氣量的確是保護(hù)性肺通氣策略的要點，但麻醉科醫(yī)生對其認(rèn)識存在誤區(qū)，單純的小潮氣量并不是保護(hù)性肺通氣策略的唯一手段，相反，由于缺少其他技術(shù)的支持，更多的肺泡處于萎陷狀態(tài)，肺部周期性過度膨脹，不但不能帶來保護(hù)性效果，反而帶來負(fù)性影響。

炎癥反應(yīng)　對于手術(shù)患者而言，手術(shù)創(chuàng)傷是對機體正常生理狀態(tài)的重大打擊，其所致的炎癥反應(yīng)損傷肺泡、微血管、內(nèi)皮細(xì)胞、破壞肺泡毛細(xì)血管屏障，誘發(fā)肺損傷。

麻醉因素　人體在正常生理狀態(tài)下，肺泡壓力高于胸膜腔壓力，肺通氣-血流比例（V/Q）正常?；颊呤┬新樽砗?，胸膜腔壓力增加，肺部生理發(fā)生改變，萎陷肺泡達(dá)15%~20%，肺表面活性物質(zhì)含量下降，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，容易出現(xiàn)肺部剪切力傷。

單肺通氣　胸科手術(shù)患者的支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣，無通氣肺的血液沒有得到氧合而造成靜脈血摻雜，從而引起一系列的肺部并發(fā)癥，以及因肺組織缺氧、牽張而造成的肺損傷。

液體治療　術(shù)中液體管理不當(dāng)時，肺組織間隙充斥大量液體，是圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要誘因之一，且術(shù)后24小時內(nèi)的大量液體輸注與術(shù)后肺損傷直接相關(guān)。

輸注血液制品　輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）為危及生命的嚴(yán)重輸血反應(yīng)。TRALI是因輸入含血漿成份的血制品引發(fā)的以呼吸系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。其臨床表現(xiàn)為輸血后2~6小時，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難；表現(xiàn)為從輕度到爆發(fā)性的呼吸衰竭；常伴發(fā)燒、寒戰(zhàn)、心動過速、低血壓或血壓先高后低的循環(huán)不穩(wěn)定。手術(shù)患者全身炎癥反應(yīng)系統(tǒng)激活后，由于輸入含血漿成分的血制品，機體內(nèi)白細(xì)胞與血制品中存在的抗白細(xì)胞抗體反應(yīng)，釋放大量炎癥反應(yīng)物質(zhì)，損傷肺部細(xì)胞。一項于2009年發(fā)表在Transfusion的研究表明，血制品血漿所占比例越高，抗白細(xì)胞抗體含量越多，TRALI發(fā)生率越高。

全面了解以上誘發(fā)因素后，我們要思考如何進(jìn)行保護(hù)性肺通氣策略。

術(shù)前準(zhǔn)備　術(shù)前全面評估患者，合理應(yīng)用LIPS，針對危險因素妥當(dāng)處置。要求患者術(shù)前戒酒，并通過改善營養(yǎng)狀況增強免疫力。在手術(shù)前根據(jù)患者胸片、CT選擇氣管導(dǎo)管型號，通過對困難氣道評估選擇合適的插管方式，如可視喉鏡、纖支鏡等。在麻醉方式的選擇上，相關(guān)研究證明，在心臟手術(shù)患者中，相比靜脈麻醉藥物吸入麻醉藥物的全身麻醉能給患者帶來更好的預(yù)后，包括降低死亡率和術(shù)后肺部并發(fā)癥。因此，推薦使用吸入性麻醉劑。

Vt和FiO₂的設(shè)定　綜合近年來國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于保護(hù)性肺通氣策略的臨床研究可知，潮氣量（Vt）及吸入氧濃度（FiO₂）設(shè)定發(fā)生了很大變化，過去提倡使用的大Vt（10~12ml/kg）可以有效預(yù)防術(shù)中低氧血癥，但是存在炎癥反應(yīng)增加、急性肺損傷潛在風(fēng)險。如今小Vt（6~8ml/kg）成為保護(hù)性肺通氣策略的核心，值得注意的是，Vt參數(shù)的設(shè)置要以身高所計算出的標(biāo)準(zhǔn)體重為準(zhǔn)。一篇于2012年發(fā)表在JAMA的薈萃分析共納入2,822例全麻手術(shù)下非ARDS患者，對比大潮氣量（Vt=10.6ml/kg）、高PEEP（6.4=cmH₂O）與小潮氣量（Vt=6.45ml/kg）、低PEEP（3.4=cmH₂O）機械通氣患者的預(yù)后情況后可知，應(yīng)用小潮氣量和適當(dāng)?shù)腜EEP能使患者有更好預(yù)后。FiO₂的設(shè)定原則為控制FiO₂在較低水平（≤60%），保持滿意外周氧飽和度（SaO₂>95%，圖）。綜上，圍術(shù)期通氣策略=最佳氧合+最低肺組織損傷。

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圖 機械通氣條件下不同Vt 聯(lián)合不同PEEP所致肺部形態(tài)學(xué)的變化

手法肺復(fù)張　一項于2009年發(fā)表在Journal of Applied Physiology的研究具體闡述了手法復(fù)張的內(nèi)涵與具體實施辦法。手法肺復(fù)張通過提高氣道壓（Paw）的方式，短暫提高跨肺壓（Ptp），即每隔20~30分鐘，麻醉機改為手控模式，非肥胖患者APL閥設(shè)定為35~40cmH₂O，肥胖患者設(shè)定為40~45cmH₂O，對氣囊充氣完成“鼓肺”動作，在達(dá)到復(fù)張壓力后，重復(fù)三到五個周期。

設(shè)定最佳PEEP值　雖然當(dāng)PEEP值為5~10cmH₂O時，能夠滿足臨床上大部分患者的需求，但由于個體化的差異，患者的最佳PEEP值各不相同。目前最新觀點為手法肺復(fù)張后，當(dāng)呼氣末跨肺壓（Ptp）介于0~2cmH₂O時的PEEP為最佳PEEP。

最佳PEEP的界定途徑如下： 

①可通過測定食道內(nèi)壓力得到胸膜腔壓力來進(jìn)行計算，當(dāng)呼氣末氣道壓≥食道壓，跨肺壓≥0cmH₂O，此時PEEP最佳； 

②通過手法肺復(fù)張，達(dá)到實際最佳潮氣量，從而得到最佳PEEP值； 

③在無食道壓測定條件的情況下推薦Vt設(shè)置為6ml/kg、PEEP設(shè)置為5~10cmH₂O。

其他保護(hù)性肺通氣策略　①輸液：限制性輸液可改善呼吸功能，減少機械通氣時間、ICU住院時間，且不增加多器官功能不全的風(fēng)險；正性液體平衡是ARDS的危險因素；開放輸液與術(shù)后ARDS有顯著的相關(guān)關(guān)系； 

②輸血：異體血中獻(xiàn)血者的抗白細(xì)胞抗體與患者自身肺損傷相關(guān)誘發(fā)因素共同存在于體內(nèi)，這些抗體會和接受輸血者的抗原相互作用，產(chǎn)生輸血相關(guān)急性肺損傷。因此，我們要嚴(yán)格掌握輸血指針，減少非必須輸血，對TRALI高?；颊哌x用洗滌紅細(xì)胞或新鮮血制品； 

③圍術(shù)期無創(chuàng)通氣：無創(chuàng)通氣模式可改善圍術(shù)期氣體交換、增加圍術(shù)期呼吸儲備，更適用于中重度呼吸衰竭患者；

④術(shù)后預(yù)防措施：督促患者主動排痰、早期適度活動，并進(jìn)行適度呼吸功能訓(xùn)練。