為改善全麻患者的預(yù)后，術(shù)中使用肺保護性通氣策略得到了越來越廣泛的重視。肺保護性通氣策略常指低潮氣量、呼氣末正壓（PEEP）和手法肺復(fù)張的聯(lián)合使用。低潮氣量的目的是降低機械通氣時的氣道壓力，減少機械通氣相關(guān)肺損傷，但是可能導(dǎo)致肺不張的發(fā)生；手法肺復(fù)張和使用PEEP均能限制肺不張的發(fā)生。然而，每個組成部分的重要性尚未明確，尤其是PEEP的使用。目前對于圍手術(shù)期PEEP的使用仍有爭議。因此，Erland ?stberg 等開展了一項隨機對照研究，旨在探討單獨使用PEEP是否能限制肺不張的形成，其結(jié)果發(fā)表于2018年Anesthesiology雜志。
本研究旨在探討單獨使用PEEP是否能限制肺不張的形成。
本研究是一項單中心的隨機對照臨床試驗。共納入24位受試者。
納入標(biāo)準(zhǔn)： 1.年齡在40歲~75歲之間； 2.ASA分級I~II級； 3.體重指數(shù)小于30kg/m2。
排除標(biāo)準(zhǔn)：1.有慢性阻塞性肺部疾病、缺血性心臟病的病史；2.吸煙者或既往有6年以上煙齡者；3. 呼吸空氣時脈搏血氧飽和度（SpO2）低于96%； 4.血紅蛋白低于10 g/dl；5.已知或預(yù)期有困難氣道者；6.接受鎖骨上神經(jīng)阻滯者。
所有受試者接受全身麻醉并進(jìn)行機械通氣，隨機分為PEEP組和ZEEP組。PEEP組給予7cmH2O水平的PEEP或在體重指數(shù)≥25 kg/m2的情況下給予9cmH2O水平的PEEP，ZEEP組則不給予PEEP。
觀察指標(biāo)：在手術(shù)結(jié)束時，CT橫斷面掃描測定肺不張面積和過度通氣的肺組織面積。通過測定血氣和計算動脈血氧分壓與吸入氧濃度的比值（氧合指數(shù)）來評價氧合情況。
肺不張面積按肺總面積百分比計算，PEEP組肺不張面積均值為1.8%（0.3%~9.9%），ZEEP組為4.6%（1.0%~10.2%），具有顯著性差異（95%CI，1.7%~5.7%；P=0.002）。PEEP組肺不張面積中位數(shù)為4.0%（0.8%~15.1%），而ZEEP組為9.6%（2.2%~16.8%），具有顯著性差異（95%CI，1.5~10.2cm2；P=0.007）。比較過度通氣的肺組織面積，兩組間無顯著性差異（P>0.05）。
對于接受非腹部手術(shù)的健康患者來說，單獨使用一定的PEEP能有效減少肺不張的發(fā)生。
研究證明麻醉中使用純氧機械通氣，無論患者是否伴有肥胖、慢性肺部疾病，75%的患者麻醉初期即可出現(xiàn)局灶性肺不張，甚至有報道全麻患者肺不張的發(fā)生率高達(dá)90%。麻醉狀態(tài)下肺不張可直接導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，嚴(yán)重時可誘發(fā)低氧血癥。麻醉期間肺不張主要由于：壓迫性肺不張、吸收性肺不張、肺泡表面活性物質(zhì)丟失性肺不張。該研究發(fā)現(xiàn)，全麻期間輔以適當(dāng)?shù)腜EEP能夠保持肺泡開放，避免肺泡反復(fù)擴張和萎陷，對于肺表面活性物質(zhì)的生成及其活性有促進(jìn)作用，可預(yù)防肺不張的發(fā)生。
該研究發(fā)現(xiàn)PEEP作為單一的干預(yù)措施，在非腹部手術(shù)中，可使肺不張發(fā)生率降到最低。采用中度PEEP通氣，未采用手法肺復(fù)張，手術(shù)結(jié)束時肺不張面積均值僅為1.8%，麻醉期間氧合指數(shù)也趨于穩(wěn)定。換而言之，低潮氣量時未使用PEEP會導(dǎo)致肺不張，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低和CO2的潴留，降低氧合指數(shù)。
術(shù)中血氣分析結(jié)果顯示，ZEEP組大多數(shù)患者氧合指數(shù)均出現(xiàn)下降，表明肺不張通常在機械通氣早期即已發(fā)生。在CT掃描時，即兩組受試者在即將麻醉蘇醒狀態(tài)下，氧合水平具有顯著性差異。ZEEP組麻醉期間盡管增加了潮氣量，PaCO2和PETCO2仍然偏高，表明這組患者CO2排出受限。該組患者中，肺不張面積增大影響了肺通氣功能，同時肺泡死腔的增加也加劇了CO2潴留。
總之，該研究發(fā)現(xiàn)，低潮氣量通氣時未應(yīng)用PEEP會導(dǎo)致肺不張，因此應(yīng)該避免。而對于接受非腹部手術(shù)的健康患者來說，單獨使用一定的PEEP能有效減少肺不張的發(fā)生，維持良好的氧合狀態(tài)。只有在有明確征象時，才應(yīng)聯(lián)合使用肺復(fù)張手法
（沈祎超 編譯 陸智杰 審校）
