由《麻醉·眼界》雜志主辦、輝瑞特耐產(chǎn)品組協(xié)辦的“實”問大咖&“實”例典型北京站活動于2018年7月12日成功舉辦。本次活動的主題是胸科手術麻醉與鎮(zhèn)痛專題，活動特邀嘉賓、北京大學人民醫(yī)院馮藝教授為大家介紹了在加速康復外科（ERAS）時代背景下，胸科手術方式的變革、麻醉方式的變革、肺隔離技術的改進、機械呼吸模式的進展，同時馮藝教授還強調(diào)了術后鎮(zhèn)痛在胸科手術管理中的重要性。
馮藝教授
北京大學人民醫(yī)院麻醉科、疼痛科主任
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手術方式的變革
胸科手術依照手術部位可以分為肺部手術、食道手術、縱膈手術等；依照手術方式可分為開胸手術、電視輔助胸腔鏡手術（VATS），以及其他微創(chuàng)手術如縱膈鏡手術、氣管內(nèi)微創(chuàng)手術等。
1990年底，電視內(nèi)鏡技術的發(fā)展和內(nèi)鏡縫合切割器的臨床應用促使了VATS的誕生。短短幾年后，VATS技術就應用到絕大部分胸科手術中，成為了胸科手術最重要的變革之一，同時也為傳統(tǒng)胸科手術注入了活力。
借助VATS技術，胸科手術患者的平均住院時間從10~12天縮短到5~7天，真正實現(xiàn)了加速術后康復。
麻醉方式的變革
麻醉醫(yī)師需要了解不同類型胸科手術操作步驟的最強刺激點，這樣才能幫助麻醉醫(yī)師更好地管理胸科手術：在肺部手術中，游離支氣管和離斷支氣管時的操作是此類手術的最強刺激點；在食道手術中，游離氣管隆突附近、心包附近的食管及腫瘤的操作是最強刺激點；在縱膈手術中，在游離靠近氣管隆突和心包附近的腫瘤，或是在肺靜脈周圍的操作是最強刺激點。另外，出乎大家意料的，手術結束前，沖洗胸腔也會產(chǎn)生強烈的刺激。
隨著胸科手術方式的變革，麻醉方式究竟發(fā)生了哪些變化呢？雙腔氣管插管全身麻醉可謂是胸科手術麻醉方式最具革新意義的進展，雙腔氣管插管全身麻醉既保障了手術安全性，又加速了麻醉醫(yī)師對呼吸生理的認識，同時讓麻醉醫(yī)師考慮到單肺通氣過程中病理生理改變帶來的問題和應對策略。雙腔氣管插管全身麻醉曾經(jīng)是胸科手術麻醉方式不二的選擇。伴隨著微創(chuàng)理念（手術微創(chuàng)化、麻醉微創(chuàng)化）深入人心，雙腔氣管插管全身麻醉的地位發(fā)生了動搖，硬膜外腔阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯等操作雖然是古老的麻醉方式，但是在胸科手術中的應用卻是革命性的。
肺隔離技術的改進
談到肺隔離技術之前，我們首先要了解全麻機械通氣后的機體變化。單肺通氣后肺動脈壓升高，心臟大血管激惹，易發(fā)生心率失常和心力衰竭；正壓通氣替代牽張膨肺，易發(fā)生肺損傷和低氧血癥；呼吸肌恢復不均衡等情況，這些都是全麻機械通氣后機體的核心變化。
氣管插管全身麻醉肺隔離技術（表1）保障了胸科手術患者的安全。1930年，單腔管插到支氣管實施的肺隔離技術嘗試應用于臨床；同年，雙腔氣管插管全身麻醉的肺隔離技術應用于臨床；1950年，封堵管投入臨床使用；2009年，更為先進的可視雙腔氣管導管出現(xiàn)，方便了肺隔離技術的實施。
機械呼吸模式的進展
將清醒不插管技術應用于胸科手術，并不是全新的嘗試。早在1950年，俄羅斯的Vichniewsky醫(yī)生、Ossipov醫(yī)生和美國的Buckingham醫(yī)生，就首次報道在區(qū)域阻滯和局部麻醉輔助下實施清醒不插管的胸科手術；1930年后，雙腔氣管插管全身麻醉應用于臨床，并不斷發(fā)展成為胸科手術的金標準；1980年開始，伴隨著VATS技術的推廣，以及臨床醫(yī)師對于區(qū)域阻滯技術的再認識，清醒不插管技術重新回到大家的視野。
一篇題為“Protective ventilation therapy. Also relevant for the operating room?”的文章告訴我們，全身麻醉和機械通氣影響氣體交換和肺灌注，而且越來越多的證據(jù)表明，機械通氣過程可能造成肺損傷。在罹患急性肺損傷或急性呼吸窘迫單肺通氣模式的管理綜合征的患者中實施保護性肺通氣策略可以達成減少炎性介質(zhì)釋放、延長機械通氣時間以及降低患者死亡率的目標。針對未發(fā)生肺部并發(fā)癥的患者，實施保護性肺通氣策略同樣具有意義。
術中低氧血癥的預防和處理 單肺通氣術中低氧血癥的發(fā)生率在10%左右，一旦發(fā)生低氧血癥，麻醉醫(yī)師可以采取的處理方法如下：通過肺部聽診、纖支鏡檢查、吸痰、調(diào)整呼吸參數(shù)等手段來判斷氣管導管有無發(fā)生移位；降低吸入麻醉藥物的吸入濃度（＜1MAC）或改用靜脈麻醉藥物；改善低氧血癥最有效的方法是間斷膨患側(cè)肺（膨肺壓力為20cmH2O，持續(xù)15～20秒）；次之有效的方法是改變機械通氣模式，將通氣側(cè)肺改為PEEP模式（潮氣量設置為6～8ml/kg，PEEP參數(shù)設置為5～10cmH2O），塌陷側(cè)肺改為CPAP模式（CPAP參數(shù)設置為5～10cmH2O）；此外，還可以讓外科醫(yī)師盡早結扎肺動脈來緩解低氧血癥。
單肺通氣過程中呼吸模式的選擇 麻醉醫(yī)師如何選擇通氣模式？一篇題為“Effects of positive end-expiratory pressure on ventilatory and oxygenation parameters during pressure-controlled one-lung ventilation”的文章指出，在胸科手術患者的單肺通氣過程中，如果采用定壓控制通氣（PCV）模式，那么設定更低的PEEP參數(shù)可以改善氧合、降低氣道峰壓；另一篇題為“Comparison of volume controlled with pressure controlled ventilation during one-lung anaesthesia”的文章則指出，對于單肺通氣和罹患肺部疾病的患者而言，PCV模式優(yōu)于容量控制通氣（VCV）模式；馮藝教授等人發(fā)表、題為“壓力控制通氣和呼氣末正壓在單肺通氣中的應用”的文章也得到了同樣的結論：在單肺通氣過程中，保持良好的動脈氧合是關鍵，在單肺通氣過程中采用VCV模式，可能明顯增加氣道壓，而過度的氣道壓則可能通氣側(cè)肺肺泡內(nèi)血管受壓、血管阻力升高，這樣一部分血液就轉(zhuǎn)移到塌陷的對側(cè)肺，導致動靜脈分流增加，在上述情況下，麻醉醫(yī)師可以采用PCV模式和PEEP模式，來改善氧合、降低氣道峰壓。
單肺通氣與急性肺損傷 肺葉切除后急性肺損傷（ALI）發(fā)生率為2.5～7.9%，死亡率為40%。炎性反應、機械通氣所致肺損傷（VILI）、輸血、OLV時發(fā)生低氧血癥、OLV時間、手術刺激都是ALI發(fā)生的危險因素。傳統(tǒng)的通氣策略主要針對改善OLV時的氧合，OLV時潮氣量8~12ml/kg增加氧分壓，但容易導致VILI的發(fā)生。
保護性肺通氣策略 保護性肺通氣策略包含以下內(nèi)容：必須對潮氣量進行限制，減少肺容積傷、肺氣壓傷；應使更多肺泡維持在開放狀態(tài)，從而減少肺萎陷傷；維持一定呼氣末肺容積水平，使吸末肺容積和壓力不超過某一水平。
保護性單肺通氣策略 保護性單肺通氣策略包含以下內(nèi)容：潮氣量設置為6～8ml/kg，推薦平臺壓＜25cmH2O，峰壓＜35cmH2O。盡可能限制吸入氧濃度，采用PEEP模式，PEEP設置為5～10cmH2O，預防肺萎陷。使用VCV模式或PCV模式尚無定論，但合并慢性阻塞性肺部功能障礙（COPD）的患者可能從PCV模式中獲益更多。
允許性高碳酸血癥 允許性高碳酸血癥（PHC）是指將潮氣量設為6～8ml/kg，或盡量使氣道峰壓不超過30～35cmH2O，在對潮氣量和氣道峰壓進行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平。PHC具有抑制心肌收縮及增加顱內(nèi)壓等負性作用，但近年來進行的研究表明，PHC還具有一定的器官保護作用，其可以能通過抑制黃嘌呤氧化酶緩解肺的缺血再灌注損傷，能顯著降低肺泡灌洗液中的蛋白及TNF-α含量，緩解肺水腫，改善肺順應性，減輕超氧化反應等，這些作用可隨著酸血癥的糾正而消退。因此目前對PHC的臨床影響尚缺乏統(tǒng)一認識，只要患者不存在高顱內(nèi)壓、嚴重循環(huán)功能紊亂等情況，PHC并不會導致嚴重不良后果，將PaCO2維持在6～8Kpa是較能普遍接受的范圍。雖然有限證據(jù)表明允許行高碳酸血癥理論上可以接受，但臨床上如果可能還是首先盡可能保持正常范圍的CO2分壓。
可吸收氣體氧氣最小化 可吸收氣體氧氣最小化可以減少肺不張的發(fā)生率。麻醉后高氧和吸痰對肺部造成的影響，比麻醉和手術中的任何操作都來得重。一篇題為“The Effect of increased FiO2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis”的文章告訴我們，麻醉結束前吸純氧10分鐘，并應用容量控制操作（VC maneuver），仍不能預防麻醉后肺不張的發(fā)生， 但是V Cmaneuver時使用低濃度（40%）氧氣，則可使塌陷后的肺組織保持開放；另一篇題為“Prevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia”的文章則指出，10cmH2O水平的CPAP模式，即使100%氧氣預充，也不會發(fā)生肺不張的情況。
由此可見，高吸入氧濃度的優(yōu)勢在于減少單肺通氣過程中低氧血癥、術后惡心嘔吐的發(fā)生率，預防感染、促進傷口愈合；其劣勢則表現(xiàn)為激發(fā)ALI，增加吸收性肺萎陷、術后低氧血癥、氣道高反應性的發(fā)生率，且促進氧自由基形成、加重炎性反應。因此，臨床上，盡可能避免長時間吸入80%以上的高濃度氧氣。
術后鎮(zhèn)痛的重要性
年齡，性別，術前合并癥狀（COPD、吸煙、哮喘、肥胖、心衰等病史），生活習慣（吸煙），術中麻醉管理措施（體溫、液體、麻醉方式）等都可能胸科手術患者術后的康復進程，其中術后疼痛的程度是早期康復的獨立影響因素。
如何完善胸科手術術后鎮(zhèn)痛策略？“Guideline on the Management of Postoperative Pain”強烈推薦做到以下幾點：將多模式鎮(zhèn)痛模式運用到胸科手術中；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可用于胸腹部手術手術患者，尤其是合并心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腸梗阻的患者；區(qū)域阻滯技術可用于術中鎮(zhèn)痛；對于無用藥禁忌者，推薦對乙酰氨基酚和（或）非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。強烈推薦神經(jīng)阻滯操作用于成人和兒科患者的術后鎮(zhèn)痛中。
· 開胸手術首選硬膜外鎮(zhèn)痛（局麻藥+阿片），次選胸椎椎旁神經(jīng)阻滯（肋間神經(jīng)阻滯）＋足量足時NSAIDs＋經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）阿片類藥物，不推薦應用胸膜腔內(nèi)阻滯；
· 胸腔鏡手術首選胸椎椎旁神經(jīng)阻滯（或前鋸肌阻滯或豎脊肌平面或肋間神經(jīng)阻滯）＋足量足時NSAIDs＋PCIA阿片類藥物，次選PCIA或口服藥物（阿片類藥物＋NSAIDs）；
· 氣管鏡或EBUS術后可按需口服鎮(zhèn)痛藥物。
胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛應用于胸科手術術后鎮(zhèn)痛具有以下優(yōu)勢：鎮(zhèn)痛效果好；心臟事件發(fā)病率和病死率降低；術后肺功能改善；腸道功能改善；術后胰島素抵抗減少；免疫功能改善；組織氧分壓改善；健康相關生命治療提高。
周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛對于術后急性疼痛的治療作用相當；但是在控制應激反應、術后早期肺功能康復方面，胸段硬膜外腔鎮(zhèn)痛優(yōu)于周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛；且兩者對于患者遠期的影響尚無定論。
胸科手術后疼痛的自然病程為7～14天，所以，在應用鎮(zhèn)痛泵治療最初重度疼痛的前三天后【即停止使用PCIA或經(jīng)硬膜外腔患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）或連續(xù)胸椎椎旁神經(jīng)鎮(zhèn)痛后】，應繼續(xù)口服鎮(zhèn)痛治療，稱序貫治療，推薦口服NSAID或＋氨酚羥考酮或鹽酸曲馬多緩釋片進行序貫治療。
“Guideline on the Management of Postoperative Pain”推薦的鎮(zhèn)痛給藥方式為：推薦口服；不推薦肌注（肌注本身帶來疼痛；肌注給藥途徑藥物吸收不確切）；不能口服的患者建議PCA；無阿片類耐受的患者不推薦常規(guī)背景輸注阿片類藥物。
pMDT模式
完美的麻醉源于多元化的管理，術前宣教、充分準備、最低有效氧濃度、適宜的通氣模式、多模式鎮(zhèn)痛方案選擇、液體保溫、術后盡早下床活動都是降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、促進患者加速康復的舉措。北京大學人民醫(yī)院麻醉科在馮藝教授倡導下，在胸科手術患者中積極踐行多學科協(xié)作圍術期鎮(zhèn)痛（pMDT）模式（表2），并取得了很好的效果。
小結 在ERAS新時代背景下，手術方式的變革推動了圍術期管理的變革。完美的麻醉源于多元化的管理，術前宣教、充分準備、最低有效氧濃度、適宜的通氣模式、多模式鎮(zhèn)痛方案選擇、液體保溫、術后盡早下床活動都是多元化管理的重要組成部分。
