文 | 長海醫(yī)院麻醉學部
來源 | 古今麻醉網
作為通氣相關性肺損傷（VILI）和術后肺部并發(fā)癥（PPCs）的高危人群，肥胖患者尤其病態(tài)肥胖患者全麻術中的通氣策略正日益受到重視。此類患者PPCs發(fā)病率的增加除了與其過高體重引起的的病理生理改變所致的氧儲備下降、功能殘氣量（FRC）減少及通氣相關性肺不張風險增加有關外，還與其高血壓、冠心病、高血脂等合并癥的發(fā)病率顯著升高等密切相關。
既往的研究已證實，過高的潮氣量（VT）通氣對該類患者有害無益，而術中高水平的呼氣末正壓（PEEP）、誘導前采用一定水平的持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）預氧并復合適當的PEEP以及術中間斷采用肺復張手法（RM）等肺保護性通氣策略可能有助于減少PPCs的發(fā)生。但目前現有的相關研究極少涉及肥胖患者術中肺保護性通氣策略與PPCs的直接關系，且研究樣本也較?。ㄗ畲髽颖玖?lt;>
為此，來自意大利熱那亞大學圣馬蒂諾醫(yī)院外科學與綜合診斷科的L. Ball等通過對國際多中心的 “全麻術中通氣管理的地區(qū)性評估（LAS VEGAS）”研究數據庫中肥胖患者數據的再次分析，以期明確：①肥胖患者目前全麻術中通氣管理的現狀；②術中通氣設置與PPCs的關系。文章在線發(fā)表于2018年的British Journal of Anaesthesia上。
目前，肥胖患者術中“理想的”通氣策略仍存爭議，相關臨床研究依舊不足?，F有的研究無法確定肥胖患者全麻術中的通氣設置與PPCs的關系，也無法明確何種通氣因素能對PPCs能發(fā)揮最大的保護作用。本研究通過對LAS VEGAS研究數據庫的再次分析，以明確目前肥胖患者全麻中通氣設置情況的現狀，并明確術中通氣設置與PPCs發(fā)生率之間的關系。
本研究是對LAS VEGAS研究中肥胖患者數據的再次分析，并按照“強化流行病學觀察性研究報告（STROBE）”的要求實施。
LAS VEGAS研究是一項始于2013年，由歐洲麻醉學會參與支持和贊助的全球國際性多中心的前瞻性7d觀察性研究，旨在探討術中通氣設置與PPCs之間的關系。該研究的排除標準為：年齡<>
本研究入組患者的體重指數（BMI）≥30kg/m2，按BMI將肥胖分為三級：Ⅰ級（30~34.9 kg/m2），Ⅱ級（35~39.9 kg/m2）和Ⅲ級（≥40 kg/m2）。
除了按小時統(tǒng)計術中患者的生命體征和通氣參數外，還對各患者的RM進行分類統(tǒng)計，并區(qū)分為“應急性應用（未將RM列為計劃通氣策略中的常規(guī)操作）”或“常規(guī)性應用（或“計劃性應用”，即已將RM列為計劃通氣策略中的常規(guī)操作）”：
①呼吸機復張肺，即通過暫時性地單獨或聯(lián)合應用增加PEEP、VT或吸氣壓的方法進行肺復張；
②手法擠壓呼吸囊復張肺，即通過暫時斷開呼吸機環(huán)路，采用呼吸皮囊進行手法肺復張。
主要研究指標：術后住院期間5d內的PPCs事件，包括：非計劃性氧療、術后非計劃性使用有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣、急性呼吸衰竭、ARDS、肺炎或氣胸。
次要研究指標：院內死亡率、住院時間、術后第28d生存率以及以下“意外事件”：低氧飽和度、“應急性”使用RM的情況、需要呼吸道減壓、呼氣流量限定、低血壓、使用血管活性藥以及出現新發(fā)的心律失常等。
共分析了來自歐洲、北美和中東29個國家、135個醫(yī)學中心的2 012例肥胖患者，其中肥胖分級Ⅰ級1 315例、Ⅱ級449例、Ⅲ級248例。
最常用的通氣模式為控制呼吸，數據以中位數（25%~75%百分位數表示）：VT為525（480~592）ml，按實際體重（ABW）計算為5.5（4.9-6.3）ml/kg，按預計體重（PBW）計算為8.8 （7.8~9.9）ml/kg；PEEP為4.0（1.0-5.0）cmH2O。僅154/2012（7.7%）的患者常規(guī)使用了RM，僅34/2012（1.7%）的患者手法復張肺后增加了PEEP。肥胖分級越高的患者VT和PEEP越高，也越常用RM。24.2%的VT>10ml/kg PBW。16.9%的患者PEEP>5cmH2O，僅1.5%的患者VT<8ml g="" pbw且peep≥8="">
主要研究結果：11.7%的患者發(fā)生了一種或一種以上的PPCs，三組的發(fā)病率分別為10.3%、12.2%和18.5%（表2）。PPCs事件使患者的住院時間明顯延長。Ⅲ級肥胖組的院內死亡率高于其他兩組（P=0.004，脆弱指數=2）（圖1）。
次要研究結果：肥胖分級越高組的患者發(fā)生“意外事件”的風險越高。
圖1
多因素分析顯示，與PPCs發(fā)生相關的因素包括年齡、Ⅲ級肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、麻醉時間、氣道峰壓、常規(guī)使用呼吸囊行RM以及行“應急性”RM。
目前肥胖患者的全麻手術中的通氣仍常使用大VT和低PEEP，很少使用RM。該類患者PPCs的發(fā)病率仍很高，致住院時間延長。與PPCs的發(fā)生相關因素包括年齡、阻塞性睡眠呼吸暫停、BMI≥40kg/m2、麻醉時間以及使用呼吸囊行手法RM等。通氣策略對肥胖患者結局的影響仍需進一步研究。
隨著對VILI理解的日益深化和ERAS理念的深入人心，源自ARDS呼吸機治療的“肺保護性通氣”策略也越來越廣泛地應用于各類手術麻醉患者的圍手術期通氣管理中，并已成為目前臨床研究的重點和熱點領域之一。然而，業(yè)已證實單純小VT通氣本身不具備PPCs保護作用，并且多項大樣本、多中心的研究也未能證實增加PEEP、間斷肺復張、適當降低吸入氧濃度等保護性通氣策略能從整體上降低全麻機械通氣患者PPCs的發(fā)病率，而現有的陽性結果也多集中在腹部手術、胸心手術和術后低氧血癥患者等特殊高危患者的研究中。
作為PPCs的高危人群，肥胖患者的通氣管理歷來被視作圍手術期麻醉管理的重點問題。但既往的相關研究多局限在不同通氣策略對術中氧合、呼吸力學參數及肺不張等的影響上，較少涉及術中通氣策略與PPCs之間的關系，且樣本量往往較小，無法明確單一或復合措施對臨床結局的具體影響。
本研究最大的意義在于，首次通過對近5年來多國家、多中心的大樣本前瞻性收集的數據的再次分析，直接探討了目前肥胖患者術中通氣策略的現狀及其對患者PPCs等臨床結局的影響。從結果看，盡管肺保護性通氣策略的研究已如火如荼，但是即使在歐美和中東等相對發(fā)達國家和地區(qū)的最近5年時間內，臨床麻醉醫(yī)師對它的依從性仍較低：75%以上的肥胖患者不符合小VT通氣的理念（<8ml g="" pbw），近1/4患者的vt="">10ml/kg PBW，且BMI越高的患者VT往往也越大；加用>5cmH2O PEEP的患者比例也僅約25%，而RM操作后增加PEEP水平的患者僅1.7%；術中常規(guī)采用RM的比例也僅為7.7%。以上數據與LAS VAGES數據庫中所有患者的總體結果并無顯著差異（Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 492-507），提示肥胖患者的術中肺保護性通氣的問題仍未得到臨床麻醉醫(yī)師的特別關注。
近年來越來越多的證據顯示， RM對PPCs的保護作用不僅尚難以明確，而且通過手法擠壓呼吸囊的方式行RM甚至可能加劇PPCs的發(fā)生。本研究顯示，盡管肥胖患者術中常規(guī)行RM的比例很低，但多數仍采用擠壓呼吸囊的方式進行肺膨脹。研究首次發(fā)現，無論常規(guī)按計劃或是“應急性”采用擠壓呼吸囊的方式行RM均可導致PPCs發(fā)病率的增加，明確提示肥胖患者的RM操作宜采用呼吸機間斷梯度升高通氣壓力的方式進行，避免采用手控擠壓呼吸囊的方式。
