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王明洋　候濤　李娟

230036 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科（王明洋、候濤、李娟）

REVIEW ARTICLES

【綜述】

術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications， PPCs）主要包括呼吸衰竭、可疑肺部感染、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣、吸入性肺炎 ，其與麻醉和手術(shù)的相關(guān)性很大，是造成術(shù)后病死率增加、住院時(shí)間延長的主要因素 。手術(shù)患者中有5%~10%會(huì)出現(xiàn)至少一種肺部并發(fā)癥，而其中行腹部手術(shù)的患者發(fā)生PPCs的風(fēng)險(xiǎn)增加到9%~40%。術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣策略可減少PPCs的發(fā)生 ；但有研究表明，對于低風(fēng)險(xiǎn)患者采用術(shù)中干預(yù)性通氣策略可能會(huì)使其受到損害，而高風(fēng)險(xiǎn)患者可從保護(hù)性通氣策略中獲益 。因此，本文就術(shù)前PPCs高風(fēng)險(xiǎn)患者的區(qū)分及近年來圍手術(shù)期肺保護(hù)策略的最新進(jìn)展等進(jìn)行綜述，以期為臨床采取圍手術(shù)期肺保護(hù)策略、減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生等提供參考依據(jù)。

目前關(guān)于PPCs風(fēng)險(xiǎn)因素的研究中很多只局限在部分挑選出的患者和手術(shù)中，并不適合其他患者和手術(shù)類型，因此對于不同手術(shù)、不同患者評估PPCs的風(fēng)險(xiǎn)存在不足。在一項(xiàng)多中心、前瞻性的研究中，采用回歸分析模型辨別出與PPCs相關(guān)的7個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。其中與患者相關(guān)的因素包括術(shù)前低脈搏氧飽和度、年齡、近期呼吸道感染、低血紅蛋白濃度，與手術(shù)相關(guān)的因素包括胸內(nèi)或上腹部手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、急診手術(shù)。對7個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素根據(jù)其與PPCs發(fā)生的相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評分，可根據(jù)累計(jì)總分將患者發(fā)生PPCs的風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)，其中評分≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)患者（表1），其發(fā)生PPCs的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。

Arozullah等 在一項(xiàng)成年人非心臟手術(shù)發(fā)生術(shù)后呼吸衰竭的研究中也發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)相關(guān)的因素中手術(shù)類型是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，與患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡＞60歲、低蛋白血癥、腎灌注不足、慢性阻塞性肺疾病史和吸煙史，這一部分患者圍手術(shù)期應(yīng)給予更多關(guān)注，采用圍手術(shù)期肺保護(hù)策略，以降低其發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Mitchell等 在研究40歲及以上成年擇期非胸科手術(shù)PPCs的相關(guān)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前痰量多、麻醉時(shí)間長（麻醉時(shí)間每增加1 min優(yōu)勢比增加0.01）、術(shù)后需鼻飼插管是3個(gè)潛在的增加肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Dales等 在研究胸科手術(shù)患者PPCs的術(shù)前因素中發(fā)現(xiàn)，患者有術(shù)前吸煙史、中度運(yùn)動(dòng)后呼吸困難、1秒用力呼氣容積<><25><1.25 l會(huì)使ppcs的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍以上，而年齡="">75歲會(huì)使術(shù)后心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)都增加兩倍。Brooks-Brunn等 發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)PPCs的發(fā)生與年齡>60歲、BMI>27 kg/m2、既往8周內(nèi)有吸煙史、既往上腹部或/和下腹部手術(shù)史有關(guān)。

Kodra等 在一項(xiàng)前瞻性的研究中納入450例急診或擇期行腹部手術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPCs的發(fā)生與年齡>65歲、手術(shù)時(shí)間>2.5 h、既往存在肺部疾病、ASA分級(jí)>Ⅱ級(jí)、急診狀態(tài)有關(guān)。Scholes等 在273例擇期行上腹部手術(shù)的患者中研究PPCs與術(shù)前預(yù)測因素的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，麻醉時(shí)間、手術(shù)類型、目前吸煙狀態(tài)、呼吸伴隨疾病、最大攝氧量<19.37>

2.1　小潮氣量通氣策略

傳統(tǒng)上對于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的患者為了維持正常的pH和PaCO2，采用機(jī)械通氣時(shí)潮氣量一般為10~15 ml/kg預(yù)估體重（predicted body weight， PBW），但相對于靜息狀態(tài)下過大的潮氣量往往造成氣壓傷、肺泡上皮破裂及肺部炎癥 。在一項(xiàng)納入861例急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，采用小潮氣量（6 ml/kg，PBW）的患者其病死率比采用傳統(tǒng)通氣組（12 ml/kg，PBW）下降22%，且不使用呼吸機(jī)的天數(shù)大于傳統(tǒng)通氣組 。

這些結(jié)果與在動(dòng)物試驗(yàn)和其他臨床上的觀察結(jié)果一致，表明小潮氣量通氣確實(shí)能夠減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。在非急性肺損傷的患者機(jī)械通氣時(shí)有證據(jù)顯示，采用小潮氣量通氣可以降低其發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后病死率、發(fā)生術(shù)后肺部感染和肺不張的風(fēng)險(xiǎn)較大潮氣量通氣患者明顯降低 。Futier等 在一項(xiàng)多中心、雙盲、平行對照試驗(yàn)中，隨機(jī)納入400例進(jìn)行腹部手術(shù)可能發(fā)生肺部并發(fā)癥的中高危患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)200例采用非保護(hù)性通氣策略的患者（10~12 ml/kg， PBW）中有55例（27.5%）發(fā)生肺內(nèi)外并發(fā)癥，34例（17%）需要術(shù)后非侵襲性通氣或重新插管；而采用小潮氣量通氣的患者（6~8 ml/kg）中僅有21例（10.5%）發(fā)生了肺內(nèi)外并發(fā)癥，術(shù)后需要非侵襲性通氣或重新插管的患者只有10例（5%），住院時(shí)間平均縮短2.45 d；表明小潮氣量通氣在減少中高風(fēng)險(xiǎn)患者PPCs方面優(yōu)于傳統(tǒng)通氣策略。

Severgnini等 在56例行開放腹部手術(shù)，手術(shù)時(shí)間超過2 h，且術(shù)后可能發(fā)生肺部并發(fā)癥的中高風(fēng)險(xiǎn)臨床試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組采用小潮氣量通氣［7 ml/kg，理想體重（ideal body weight， IBW）］+10 cmH2O呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）（1 cmH2O=0.098 kPa），而對照組采用傳統(tǒng)通氣量（9 ml/kg，IBW）+0 cmH2O，術(shù)后1、3、5 d實(shí)驗(yàn)組臨床肺部感染評分優(yōu)于對照組，且術(shù)后肺功能測試優(yōu)于對照組，表明小潮氣量在中高風(fēng)險(xiǎn)患者中能夠減少肺損傷，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。然而，Treschan等 比較了相同水平PEEP下，大潮氣量和小潮氣量對患者術(shù)后肺功能的影響（12 ml/kg，PEEP 5 cmH2O；潮氣量６ ml/kg，PEEP 5 cmH2O），研究顯示除了大潮氣量組術(shù)中氧供較高外，術(shù)后5 d患者的第1秒用力吸氣量和第1秒呼氣量兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而近期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小潮氣量不但不能改善術(shù)后肺功能，還會(huì)增加患者的病死率 。因此，在全身麻醉過程中使用小潮氣量時(shí)要考慮患者的自身生理?xiàng)l件、小潮氣量后能否使肺不張的區(qū)域重新復(fù)張等，來實(shí)施具體的通氣策略。

2.2　PEEP和肺復(fù)張手法（recruitment maneuver， RM）

PEEP指吸氣由患者自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置使氣道壓力高于大氣壓。PEEP可使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張?jiān)黾庸δ軞垰饬亢头雾槕?yīng)性，改善通氣和氧合，減少肺內(nèi)分流，是治療低氧血癥的重要手段之一。最佳的PEEP應(yīng)達(dá)到使肺順應(yīng)性最好，萎陷的肺泡膨脹，氧分壓最高，肺內(nèi)分流降至最低及氧輸送最多，而對心排血量影響最小，但目前對于術(shù)中PEEP水平并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中納入900例存在PPCs風(fēng)險(xiǎn)的患者 ，隨機(jī)分為高水平PEEP組（12 cmH2O）和低水平PEEP組（≤2 cmH2O），術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)高水平PEEP組有174例（40%）患者存在肺部并發(fā)癥，而低水平PEEP組有172例（39%）患者存在肺部并發(fā)癥，術(shù)中高水平PEEP組更容易發(fā)生低血壓和需要更多的血管活性藥物，低水平PEEP更適合術(shù)中保護(hù)性通氣。但大多數(shù)生理研究提示PEEP水平應(yīng)大于5 cmH2O，尤其是在肥胖患者。

RM是指在機(jī)械通氣過程中間斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并維持一定時(shí)間，一般間斷在3~5 s 內(nèi)將平均氣道壓升到 30~40 cmH2O，持續(xù)30~60 s后，再恢復(fù)到之前水平，其作用一方面可以使更多的萎陷肺泡復(fù)張，另一方面還可以防止小潮氣量通氣帶來的繼發(fā)性肺不張。目前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初步臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，RM能達(dá)到改善氧合、提高肺順應(yīng)性和減少肺損傷的目的。

Reinius等 在研究存在術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全身麻醉的30例肥胖患者時(shí)，將其隨機(jī)分為3組：PEEP組（10 cmH2O）、肺復(fù)張+0 PEEP組、肺復(fù)張+PEEP組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后采用肺復(fù)張+PEEP組能夠減少肺不張、增加肺呼氣末容積，單獨(dú)采用PEEP組并不能減少肺不張發(fā)生，單獨(dú)采用肺復(fù)張組只能短暫提高肺通氣功能。提示RM+PEEP聯(lián)合運(yùn)用才能夠減少肺不張，提高氧合功能。

Futier等 在另一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行氣腹時(shí)的研究中也發(fā)現(xiàn)，采用RM+PEEP可以增加呼氣末容積、改善呼吸力學(xué)和氧合功能，單獨(dú)采用PEEP組不具有此作用。在使用 RM 后，復(fù)張的肺泡維持在開放狀態(tài)的時(shí)間主要與PEEP水平有關(guān)，如果PEEP 高于肺泡臨界關(guān)閉壓水平，1 次 RM 的效果最長可持續(xù)約4 h 。關(guān)于PEEP的設(shè)定尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)，且不同患者存在差異，劉文君等 認(rèn)為可根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線來確定最佳 PEEP 值。該曲線的變化特點(diǎn)是吸入相的初期壓力增加較快，但容量變化較小，當(dāng)壓力增大到某一點(diǎn)時(shí)，則容量變化突然增大，該點(diǎn)的壓力+2 cmH2O即為最佳 PEEP 值，可以產(chǎn)生最佳的氧合作用和血流動(dòng)力學(xué)。肺復(fù)張后選擇合適的PEEP是維持肺泡開放的關(guān)鍵，隨后的研究表明，用吸氣相的曲線來定義呼氣相的參數(shù)是不合適的，最佳PEEP選擇是受爭議的問題。

Marini 的研究表明，有效的肺復(fù)張可降低塌陷肺泡反復(fù)開閉所引起的損傷，對塌陷的肺泡組織較少或用吸氣平臺(tái)壓不能完全打開肺泡的情況，PEEP則沒有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢；反之，當(dāng)存在大量可復(fù)張肺泡單位，且吸氣平臺(tái)壓很高時(shí)，高PEEP的運(yùn)用能減輕肺的剪切傷。所以，PEEP的使用需考慮多個(gè)因素：損傷肺組織的可復(fù)張性、潮氣呼吸時(shí)的吸氣平臺(tái)壓、PEEP的水平和肺泡閉合壓的關(guān)系。臨床上，如何選擇合適的PEEP也在不斷的探索中，對肺復(fù)張效果的評價(jià)是在達(dá)到良好的氧合效果的前提下，避免對肺組織造成進(jìn)一步損傷。目前肺部電阻抗斷層成像技術(shù)可以獲取區(qū)域性通氣的動(dòng)態(tài)信息 ，顯示逐步增加和降低PEEP對肺泡擴(kuò)張/塌陷的影響，因此，肺部電阻抗斷層成像可直接幫助PEEP設(shè)定最優(yōu)化和自動(dòng)肺復(fù)張，在個(gè)性化保護(hù)通氣策略中有重要的應(yīng)用前景。

2.3　穴位刺激在肺保護(hù)中的作用

在我國，穴位刺激一直以來被用于治療各種類型的肺疾病，包括哮喘、腫瘤、結(jié)核、病毒性肺炎、氣胸和胸腔積液等。在傳統(tǒng)的西方醫(yī)學(xué)理論里，穴位刺激被證實(shí)有效的肺疾病包括支氣管哮喘、慢性支氣管炎、由阻塞性肺疾病引起的氣急等 ，其在提高肺功能、降低氣道炎癥方面有獨(dú)到作用。在開胸手術(shù)單肺通氣過程中產(chǎn)生的炎性因子能夠?qū)е路尾垦装Y及并發(fā)癥 。

蘇躍等 在進(jìn)行電針刺激家兔足三里穴對肺缺血/再灌注損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，電刺激組能夠減輕肺缺血/再灌注模型的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，抑制中性粒細(xì)胞浸潤，亦可減輕兔單肺通氣模型肺組織中TNF-α、IL-6、IL-8，肺間質(zhì)及肺泡水腫、出血減少，減少肺損傷 。任秋生等 在42例開胸行單肺通氣的患者中發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)皮穴位電刺激組能夠抑制單肺通氣時(shí)炎性介質(zhì)IL-1β、IL-8及白細(xì)胞、粒細(xì)胞的反應(yīng)而減少肺損傷。圍手術(shù)期采用經(jīng)皮穴位電刺激可以減少術(shù)后肺部炎癥，提高術(shù)后肺功能的恢復(fù)。其在圍手術(shù)期對肺保護(hù)的作用是臨床上一個(gè)新的選擇。

2.4　FiO2

傳統(tǒng)上認(rèn)為吸入純氧可以治療和預(yù)防低氧血癥，增加FiO2雖可改善PaO2，但長時(shí)間吸入高濃度氧氣可發(fā)生氧中毒。目前認(rèn)為吸入高濃度氧氣時(shí)（FiO2>60%），肺泡內(nèi)大部分氮?dú)獗谎鯕馓娲?，肺泡?nèi)氧氣迅速彌散入血，如因呼吸道不暢，相應(yīng)肺泡得不到補(bǔ)充可發(fā)生萎陷，最終發(fā)生肺不張。Olivant Fisher等 發(fā)現(xiàn)，用100%的氧氣雙肺通氣1 h或單肺通氣 3 h的動(dòng)物比用低于50%氧氣通氣的動(dòng)物有較大的肺部炎癥損害。在單肺通氣中，較低的FiO2導(dǎo)致較少的炎癥反應(yīng)。為了保證滿意的血氧飽和度和限制肺損傷，較低的FiO2（50%~70%）可能是較好的選擇。

2.5　允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC）策略

PHC是為了避免傳統(tǒng)機(jī)械通氣所致肺的容積傷，容許一定程度的高碳酸血癥及較低的pH值，而未見明顯損傷，是權(quán)衡利弊之后做出的一種治療性選擇。最近相關(guān)研究指出高碳酸血癥能夠減輕急性肺損傷肺部炎癥，減少肺泡上皮細(xì)胞凋亡及改善通氣，參與血管收縮、舒張功能調(diào)節(jié)等作用 ，并考慮作為一種保護(hù)性治療策略用于急性肺損傷相關(guān)性疾病中。何明楓和陳宇 在研究胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥組（55~65 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）能有效抑制肺葉切除術(shù)患者單肺通氣后萎陷側(cè)肺的炎癥反應(yīng)，改善肺彌散功能及順應(yīng)性。但PHC也有不利的一面，如抑制免疫、減少損傷細(xì)胞的修復(fù)及減少肺水腫液的吸收等。PHC是一種保護(hù)性通氣策略，但需權(quán)衡PHC治療過程中利與弊，需待進(jìn)一步研究以避免其副作用。

盡管目前關(guān)于圍手術(shù)期肺保護(hù)通氣策略的選擇仍有爭議，但對于PPCs高風(fēng)險(xiǎn)患者仍應(yīng)積極尋找適合其的通氣策略，主要的觀點(diǎn)為術(shù)中使用小潮氣量（6~8 ml/kg，PBW）限制肺過度膨脹，適合的 PEEP（6~8 cmH2O）防止由小潮氣量引發(fā)的肺不張，以及RM使塌陷肺組織重新復(fù)張，從而使不均勻的肺通氣達(dá)到最小，且FiO2不應(yīng)過大 。同時(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激等輔助方法在減輕肺部炎癥、提高術(shù)后肺功能等方面有其獨(dú)特作用，若能聯(lián)合用于圍手術(shù)期肺保護(hù)，對于降低PPCs應(yīng)不失為一種新的選擇。在使用肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，還應(yīng)該考慮患者是否存在基礎(chǔ)肺部疾病、手術(shù)時(shí)間的長短、是否為高?；颊摺⑹中g(shù)是否為高風(fēng)險(xiǎn)等，以實(shí)施個(gè)體化的保護(hù)策略。因此，對于PPCs高風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合運(yùn)用多種不同肺保護(hù)策略具有重要意義，新的方法仍需在臨床上不斷探究。