身臨其境講解
課程由7位電生理手術(shù)例數(shù)超過5000的國內(nèi)外優(yōu)秀術(shù)者輪流擔(dān)任主講，通過回顧經(jīng)典臨床病例，從心電圖解析、鑒別診斷、導(dǎo)管消融手術(shù)步驟等入手，一步步剖析各類電生理手術(shù)的要點和難點，幫助學(xué)員快速汲取要點精華，提升電生理術(shù)者的專業(yè)素養(yǎng)。
<<本期主講>>
詹賢章 教授
廣東省人民醫(yī)院
哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團核心專家
病例介紹
臨床資料
患者男性，21歲，因陣發(fā)性心悸5年，再發(fā)3天住院。心悸發(fā)作常以劇烈運動為誘因，需急診用藥治療。既往體健。平時心電圖示：竇性心律，未見束支傳導(dǎo)阻滯，心臟超聲檢查未見異常。
圖1：入院前急診心電圖
分步解析：
此圖為患者心悸發(fā)作時急診描記的標準12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，頻率約180次/分，為寬QRS波心動過速，呈右束支阻滯圖形，伴心電軸左偏?；颊咂綍r心電圖QRS波時限正常，無右束支阻滯表現(xiàn)。胸導(dǎo)聯(lián)V4～V6，R/S＜1，考慮左后分支室性心動過速（left posterior fascicular ventricular tachycardia，LPF-VT）。
電生理檢查
圖2：心內(nèi)電生理檢查時描記的體表圖
圖3：腔內(nèi)心電圖
圖4：鑒別診斷
分步解析：
常規(guī)進行心內(nèi)電生理檢查，右心室S1S2程控刺激，VA呈遞減性傳導(dǎo)，HBE電極記錄到最早逆?zhèn)鰽波；S1S1=280ms刺激時誘發(fā)心動過速，周長約290ms，圖形與臨床心悸發(fā)作時記錄的標準體表心電圖相同，呈右束支阻滯圖形，QRS波時限為110ms；腔內(nèi)心電圖示VA呈向心性1:1室房傳導(dǎo)。單純從體表心電圖及腔內(nèi)電圖來看，還需考慮室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)的可能。測量心動過速時HV間期為-18 ms，于冠狀竇電極（CS7-8）超速刺激（S1S1=270 ms）見房室分離（AA間期＜VV間期）。根據(jù)以上電生理特點，診斷為LPF-VT。
竇性心律下行電解剖基質(zhì)標測及
導(dǎo)管射頻消融治療
圖5：三維Carto3.0系統(tǒng)指導(dǎo)下于竇性心律時進行左室間隔面高密度標測
分步解析：
在X線透視或三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下將標測消融導(dǎo)管（非鹽水灌注導(dǎo)航星導(dǎo)管）跨過主動脈瓣至左心室，伸直導(dǎo)管的遠端，順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至間隔面，導(dǎo)管遠端輕微打彎使之朝向間隔面并進行逐點取點標測。左后間隔即左后分支區(qū)域需確保導(dǎo)管到位及貼靠，此區(qū)域為重點標測部位。標識碎裂的異常電位（粉色點）和二尖瓣環(huán)電解剖位置。標測前/中間隔時導(dǎo)管需逆鐘向旋轉(zhuǎn)到位。一般從靠近心尖間隔部開始采點，拖動導(dǎo)管逐點標測。
圖6：竇性心律下標測到的三維電解剖圖
分步解析：
在左后中上間隔面標測到小片狀的碎裂前向浦肯野氏纖維電位（fragmented antegrade purkinje potential，F(xiàn)AP）（小粉色點所示），整體FAP形態(tài)呈長條狀，單個FAP以分裂雙電位為主（有等電位線），其振幅（藍色點所示）遠低于毗鄰浦氏電位的振幅（綠色點所示），兩者之間出現(xiàn)電壓“銳減”現(xiàn)象。其時限寬于鄰近正常浦氏電位的時限。提示左后間隔部存在異常電解剖基質(zhì)，存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)。三維圖中最紅區(qū)域為his束區(qū)域。
圖7：竇性心律下消融靶點圖
圖8：竇性心律下消融三維靶點圖
圖9：竇性心律下消融靶點圖（Visitag顯示）
分步解析：
在竇性心律下以FAP小片狀區(qū)域上段為消融靶點（三維圖中深紅色點所示），消融導(dǎo)管遠端（ABL1-2）局部記錄到明顯碎裂、長時程、低振幅P電位；采用溫控模式放電，預(yù)設(shè)功率為35W、溫度為55℃；三維Visitag可顯示消融范圍，顯示放電過程中導(dǎo)管保持相對穩(wěn)定狀態(tài)。放電1次，共75s。
圖10：消融效果及心電圖變化
圖11：消融效果及心電圖變化
分步解析：
消融效果評估：電解剖基質(zhì)標測完成后，再次重復(fù)標測前誘發(fā)條件誘發(fā)心動過速，消融后反復(fù)于多部位（右室心尖部；CS；左室間隔部）刺激，并聯(lián)合藥物（異丙腎上腺素、阿托品）不能誘發(fā)心動過速即達消融終點。本病例經(jīng)一次放電消融后即不能誘發(fā)心動過速；未出現(xiàn)并發(fā)癥。已隨訪14個月，心動過速未復(fù)發(fā)。
對比消融前后術(shù)中的體表心電圖，結(jié)果顯示消融前后心電圖各導(dǎo)聯(lián)無明顯的變化。消融靶點位于緩慢傳導(dǎo)區(qū)起始部，消融精準，對左后分支傳導(dǎo)影響小。
LPF-VT
據(jù)文獻報道，LPF-VT的機制為折返機制，左后分支區(qū)域存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)。目前有多種標測消融方法，每一種方法均有其優(yōu)勢，亦有其不足之處。長期隨訪復(fù)發(fā)率約15%。
廣東省人民醫(yī)院電生理團隊對LPF-VT患者竇性心律下電解剖基質(zhì)作了較深入的研究。連續(xù)納入50例LPF-VT患者為研究組，20例左側(cè)房室旁道患者為對照組。在三維Carto3.0系統(tǒng)指導(dǎo)下首次應(yīng)用消融導(dǎo)管逐點高密度標測技術(shù)探討LPF-VT患者的電解剖基質(zhì)。研究結(jié)果顯示，LPF-VT患者的左后間隔存在小片狀的FAP，F(xiàn)AP檢出率明顯高于對照組，分別為96%、5%；單個FAP具有顯著性的特征包括連續(xù)或不連續(xù)碎裂、低振幅與寬時程；FAP整體形態(tài)呈長條形（56.3%）、橢圓形（22.9%）、圓形（18.8%）；分布于左后分支偏后中段（68.8%）、遠段（27.1%）、近段（4.2%）；心動過速時最早P電位區(qū)域位于竇性心律時FAP分布區(qū)域的遠端；于FAP區(qū)域進行拖帶，起搏可以奪獲浦氏纖維并呈隱匿性拖帶（見附圖），提示此部位為折返環(huán)的關(guān)鍵峽部，推測此部位存在極輕微的病變，推測FAP可能是室性心動過速發(fā)生的電解剖基質(zhì)。提示以FAP為消融靶區(qū)域，消融折返環(huán)的關(guān)鍵峽部可成功治療LPF-VT。
附圖：A圖 心動過速時于FAP區(qū)域進行拖帶：以S1S1=260ms起搏，拖帶P2電位（如紅色箭頭所示），PPI-TCL≈0 ms，刺激時間（ST）=局部激動時間（AT），均為20ms，呈隱匿性拖帶；B圖 拖帶P1、P2（如紅色箭頭所示）， PPI-TCL=16ms，ST=AT，均為44ms，QRS波形態(tài)接近室速時的QRS波形態(tài)。提示拖帶位于關(guān)鍵峽部。
應(yīng)用FAP標測消融方法治療LPF-VT。靶點的選擇：FAP呈圓形和橢圓形形態(tài)者放電消融部位位于FAP中央、低電壓區(qū)內(nèi)；呈長條形者于FAP區(qū)域中上部或上部；到目前為止，以FAP為消融靶點共完成115例LPF-VT患者的導(dǎo)管消融治療，其中12例為兒童患者。少數(shù)患者于FAP處消融不成功，導(dǎo)管需逆鐘向旋轉(zhuǎn)至FAP與正常P電位交界處消融方獲成功；經(jīng)中遠期隨訪，復(fù)發(fā)率為5%。
FAP標測消融方法有以下優(yōu)勢：① 竇性心律下標測不受心動過速持續(xù)與否、不受室性心動過速誘發(fā)難易程度的限制；② FAP可能是心動過速發(fā)生的電解剖基質(zhì)，改良基質(zhì)即消除致室性心動過速發(fā)生的基質(zhì)，消融部位位于折返環(huán)的關(guān)鍵部位，中遠期隨訪復(fù)發(fā)率低；③ 消融部位并非同一個解剖區(qū)域,呈個體化分布，靶點可位于左后分支偏后的間隔部中段、遠段和近段，無過度放電消融現(xiàn)象；④ 消融導(dǎo)致左后分支阻滯比例小，對左后分支傳導(dǎo)只產(chǎn)生輕微的影響，左后分支阻滯發(fā)生率僅8.5%。不足之處：① 導(dǎo)管種類的選擇可能影響標測結(jié)果，需選擇操縱性好的標測消融導(dǎo)管，導(dǎo)管性能硬度適中、要有良好的扭矩；② 少數(shù)患者標測不到FAP，原因考慮FAP范圍非常局限或有輕微病變的浦氏纖維位于心肌內(nèi)層；對此類病例只能采用激動標測或/和解剖消融方法進行消融；③ 少數(shù)病例FAP區(qū)域位于左后分支區(qū)域近段，消融位置靠近左束支、希氏束，消融時需保證導(dǎo)管的穩(wěn)定性，否則，有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險。
綜上所述，LPF-VT患者左后分支區(qū)域存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)，局部浦氏纖維可能存在輕微的病變。竇性心律下通過高密度標測左后分支區(qū)域可標測到異常電位即FAP。FAP標測消融方法相對簡單、實用，成功率高，對左后分支傳導(dǎo)影響小，尤適合于心動過速不能誘發(fā)、難于誘發(fā)或心動過速術(shù)中不持續(xù)患者及兒童患者。
