心臟電生理檢查基本原理及應(yīng)用
商麗華 劉建國
清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟電生理檢查技術(shù)日益完善，已成為研究心律失常發(fā)病機(jī)制及對(duì)心律失常進(jìn)行治療的重要手段。詳盡的電生理檢查有助于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷快速或緩慢心律失常的發(fā)病機(jī)制、客觀評(píng)價(jià)患者的預(yù)后以及選擇針對(duì)性的治療手段，如射頻消融治療快速心律失常，永久性心臟起搏器植入治療緩慢心律失常等，其具體適應(yīng)證見下表。心臟電生理工作者應(yīng)掌握豐富的心臟電生理知識(shí)，應(yīng)有電生理檢查技術(shù)、導(dǎo)管消融和起搏器植入術(shù)訓(xùn)練的經(jīng)歷，并已掌握了這些檢查技術(shù)和治療方法。對(duì)每一個(gè)異常結(jié)果的臨床意義均能根據(jù)目前心臟電生理學(xué)科發(fā)展水平做出合理的解釋，了解每一項(xiàng)檢查可能帶來的益處和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。心臟電生理工作者應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、交流和總結(jié)提高使自己成為電生理專家，而不是導(dǎo)管消融匠或起搏匠。2.電生理檢查實(shí)驗(yàn)室（導(dǎo)管室）電生理導(dǎo)管室可單獨(dú)或與冠脈、先天性心臟病和其它介入學(xué)科共用。一個(gè)電生理導(dǎo)管室通常需要以下設(shè)備：③穿刺針、各種血管穿刺鞘、電生理檢查導(dǎo)管和射頻消融導(dǎo)管及連接線；④高級(jí)電生理中心還需要有三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)如Ensite3000/NaVx、和/或CARTO電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和/或磁導(dǎo)航標(biāo)測(cè)系統(tǒng)；⑦血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)儀和/或ACT檢測(cè)儀；應(yīng)盡可能收集較完整的病史和病歷資料，如血常規(guī)、血生化、出凝血時(shí)間、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、靜息時(shí)和心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖。特別是發(fā)作時(shí)的心電圖，對(duì)心律失常的分類、機(jī)制的理解、心動(dòng)過速起源部位和手術(shù)方案的制定，有重要的參考價(jià)值。電生理手術(shù)通常是擇期手術(shù)，術(shù)者應(yīng)盡早通知病人，與病人及家屬進(jìn)行交流與溝通，并需要簽署書面知情同意書。心臟電生理檢查前應(yīng)向病人解釋清楚進(jìn)行此項(xiàng)檢查的目的，術(shù)中可能會(huì)發(fā)生的危險(xiǎn)以及可以達(dá)到的治療效果。患有心力衰竭、心肌缺血和電解質(zhì)紊亂的病人，需進(jìn)行積極的治療待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行心臟電生理檢查。在心臟電生理檢查前抗心律失常藥物至少停用5個(gè)半衰期，除非有特殊情況，才在藥物治療期間進(jìn)行此項(xiàng)檢查。術(shù)前應(yīng)該告知病人根據(jù)其個(gè)體的不同情況，檢查可能需要的時(shí)間及可能的風(fēng)險(xiǎn)，包括出血、血腫、感染、穿孔、血栓形成、血栓栓塞、中風(fēng)、心肌梗死、死亡和需要植入起搏器治療等，這些并發(fā)癥可能但不一定發(fā)生，重要的是告知病人，可能由于檢查和手術(shù)的不同，其相應(yīng)并發(fā)癥的概率不同。鎮(zhèn)靜劑一般用苯二氮卓類，常規(guī)用量時(shí)這些藥物對(duì)電生理檢查結(jié)果幾乎沒有影響。局麻藥利多卡因的總量應(yīng)低于2.5mg/kg，如果皮下注射超過此劑量時(shí)，引起血清藥物濃度升高將影響電生理檢查結(jié)果。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長及需要全身麻醉的患者術(shù)前可能需要導(dǎo)尿。病人術(shù)前通常需要禁食，防止在復(fù)律或氣管插管過程中發(fā)生誤吸。簡(jiǎn)單的電生理手術(shù)，通常需要一位電生理醫(yī)師、一位助手及一位護(hù)士、一位負(fù)責(zé)刺激、標(biāo)測(cè)、記錄和發(fā)放射頻消融的醫(yī)師或訓(xùn)練有素的工程師。有些手術(shù)可能需要全身麻醉，如小兒不能配合手術(shù)還需要一位麻醉師，復(fù)雜電生理檢查病例可能需要多位電生理醫(yī)師一起討論，明確心律失常的機(jī)制和治療的策略。電生理檢查時(shí)，關(guān)注的事件如QRS時(shí)限、激動(dòng)從希氏束至心室的傳導(dǎo)時(shí)間等是通過信號(hào)濾波和電極間距來實(shí)現(xiàn)的。測(cè)量QRS波群時(shí)間心電圖濾波最好是0.5～100Hz，因?yàn)樾奶畲箅娔苁前l(fā)生在低頻的范圍內(nèi)，低頻端的信號(hào)比高頻端的傳播得更遠(yuǎn)。臨床上心電圖機(jī)設(shè)定的濾波范圍不盡相同，但都是大同小異，比如GE Marquette MAC 1200型心電圖機(jī)設(shè)的濾波范圍為0.8～20Hz。相對(duì)來說電極間距比較大，比如左右手臂、上下肢和胸壁與Wilson氏中心電站之間，腔內(nèi)電極用較低頻濾波和較寬的電極間距除記錄到標(biāo)測(cè)部位最大心內(nèi)電圖外還可能記錄到遠(yuǎn)場(chǎng)電位。比如右心室電極用0.5～100Hz記錄，可能記錄到一個(gè)寬的心內(nèi)電圖伴有多個(gè)成分，第一個(gè)波可能為振幅相對(duì)低的心房波，第二個(gè)可能是振幅較高的心室波，第三個(gè)可能是較寬和圓鈍的T波。記錄局部事件，如希氏束電位最好將濾波頻率設(shè)置為30Hz/40Hz～500Hz或更高。實(shí)際上希氏束幾乎沒有心肌纖維，所產(chǎn)生的電量也小，用30Hz/40Hz～500Hz和較短的電極間距（2～10mm）可記錄到最大的希氏束電位；同時(shí)較高的濾波頻率其電信號(hào)傳播相對(duì)較差，可排除遠(yuǎn)場(chǎng)電位和較大的電信號(hào)，其它腔內(nèi)電圖的濾波頻率設(shè)置與希氏束相同。不同的濾波設(shè)置可對(duì)體表心電圖及腔內(nèi)心電圖產(chǎn)生重要影響，因此，適當(dāng)?shù)臑V波設(shè)置對(duì)心電信號(hào)采集、處理具有重要意義，圖1為濾波設(shè)置對(duì)心電信號(hào)的影響。圖1.濾波設(shè)置對(duì)體表、心內(nèi)電圖圖形的影響左圖：所有通道設(shè)置為高通0.05Hz，低通400Hz；體表心電圖圖形可以接受，但心內(nèi)電圖包含了臨床不相關(guān)的低頻成份，而干擾了心內(nèi)電圖的高頻成份。中圖：所有通道設(shè)置高通為30Hz，去除了低頻成份，心內(nèi)電圖則尚可接受，但體表心電圖的QRS波群形態(tài)發(fā)生改變，P、T波因?yàn)橥耆堑皖l成份，被完全去除了。右圖：典型正常的設(shè)置，體表心電圖濾波為0.05－200Hz，心內(nèi)電圖濾波設(shè)置為30－400Hz。3. 電生理檢查體表、心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的選擇為了方便對(duì)心律失常的電生理機(jī)制分析和治療效果的觀察，根據(jù)不同的心律失常類型選擇不同的體表導(dǎo)聯(lián)和心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)，不管什么類型的心動(dòng)過速，一般至少選擇3個(gè)相互垂直的體表導(dǎo)聯(lián)即I、AVF和V1導(dǎo)聯(lián)，分別代表X、Y和Z軸，有助于心電向量的分析，確定心動(dòng)過速的起源部位。如普通室上性心動(dòng)過速選擇3個(gè)體表導(dǎo)聯(lián)和多個(gè)腔內(nèi)導(dǎo)聯(lián)，通常是高位右心房、希氏束、冠狀靜脈竇、右心室導(dǎo)管和標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管（HRA、His、CS1－10、RVA、ABL），典型心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)等可能需要Halo、Lasso導(dǎo)管。雖然無統(tǒng)一的電生理檢查方法，但穿刺技術(shù)都是相同的。貴要、鎖骨下、頸內(nèi)外和雙側(cè)的股靜脈均可作為穿刺點(diǎn)，插入導(dǎo)管數(shù)量和穿刺點(diǎn)同樣由電生理檢查的目的和操作者的習(xí)慣決定。一般的室上性心動(dòng)過速電生理檢查時(shí)通常插入4根導(dǎo)管，即高位右心房、希氏束、右心室和冠狀竇導(dǎo)管，見圖2。通常從左右側(cè)股靜脈插入高位右心房、希氏束、右心室導(dǎo)管，從左鎖骨下靜脈插入冠狀竇導(dǎo)管，冠狀竇導(dǎo)管也可以從左側(cè)貴要靜脈、頸內(nèi)外靜脈和股靜脈插入。圖2. 標(biāo)準(zhǔn)4根電極導(dǎo)管電生理檢查放置示意圖及X線投照 左側(cè)為導(dǎo)管放置示意圖右上為后前位X線投照?qǐng)D，右下為左前斜X線投照?qǐng)D，HRA：高位右房，RVA：右心室，PCS：近端冠狀竇，DCS：遠(yuǎn)端冠狀竇，His：希氏束。頸內(nèi)靜脈發(fā)生氣胸危險(xiǎn)性低，但導(dǎo)管操作困難，由于操作時(shí)靠近頭部，長時(shí)間操作保持無菌較困難。鎖骨下靜脈穿刺有發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，但在大的醫(yī)療中心，氣胸的并發(fā)癥并不高，從鎖骨下靜脈插入導(dǎo)管較易送入冠狀竇和右心室心尖部。一旦穿刺成功后，導(dǎo)引鋼絲應(yīng)保證順暢無阻力，絕對(duì)避免使用暴力，放入導(dǎo)引鋼絲后，應(yīng)在X線透視下確保鋼絲在靜脈內(nèi)，以防誤穿刺鎖骨下動(dòng)脈，最好證實(shí)導(dǎo)引鋼絲已進(jìn)入下腔靜脈。有一種例外的情況，行左鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，患者存在永存左上腔靜脈或雙上腔靜脈，其發(fā)生的幾率大約為千分之三，這時(shí)導(dǎo)引鋼絲的走行與動(dòng)脈的走行相似，應(yīng)在X線下將導(dǎo)引鋼絲送到右心房，證實(shí)導(dǎo)引鋼絲在靜脈系統(tǒng)中，方可插入鞘管。如果穿刺進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，僅是導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入，拔出鋼絲壓迫數(shù)分鐘即可，一旦插入鞘管，絕不能直接拔出，需外科醫(yī)師介入取出并縫合動(dòng)脈。因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈其后壁無組織壓迫，動(dòng)脈壓力又高，不易止血，易造成血胸低血壓休克，甚至威脅生命。股靜脈穿刺是做電生理檢查最常用的穿刺方法，主要用于放置右心系統(tǒng)導(dǎo)管如高位右心房、希氏束和右心室導(dǎo)管等，用可控性導(dǎo)管，此途徑同樣可放置冠狀竇導(dǎo)管。此種穿刺方法雖然常用且相對(duì)安全，如果穿刺點(diǎn)位置不正確或過度穿刺，同樣有損傷動(dòng)脈血管、血腫、血栓形成、后腹膜出血和動(dòng)靜脈竇形成的風(fēng)險(xiǎn)。近年來用一些特殊的鞘來固定導(dǎo)管，如Schwartz鞘，主要用于右側(cè)房室旁路消融、房間隔穿刺、左心房和肺靜脈造影、肺靜脈隔離治療。一些電生理實(shí)驗(yàn)室也用這些特殊的鞘穿刺房間隔進(jìn)行左側(cè)房室旁路的消融，這些特殊的鞘通常較長，遠(yuǎn)端通常在心腔內(nèi)，并根據(jù)不同操作部位設(shè)計(jì)特定的造型。房間隔穿刺技術(shù)可追溯到20世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)主要用于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的球囊擴(kuò)張。近10多年來，隨著房顫的導(dǎo)管消融進(jìn)展，確定肺靜脈為消融的主要靶靜脈，房間隔穿刺技術(shù)是治療過程所必需。房間隔穿刺及使用僵硬的導(dǎo)管在左心房?jī)?nèi)操作，心臟穿孔引起心包填塞的危險(xiǎn)始終存在，特別是左心耳、左房后壁。絕大多數(shù)電生理實(shí)驗(yàn)室采用的刺激強(qiáng)度是起搏閾值的2～4倍，刺激脈寬為1～2ms。一般采用導(dǎo)管頂端電極作為起搏刺激的負(fù)極，導(dǎo)管的近端電極環(huán)作為起搏刺激的正極。也叫S1S1刺激。為一組合連續(xù)刺激，后一組刺激比前一組刺激頻率增快，以后每一組刺激的周長逐漸縮短。頻率遞增刺激的目的是分析房室或室房傳導(dǎo)特點(diǎn)、觀察傳導(dǎo)順序、誘發(fā)心動(dòng)過速。具體方法以稍短于竇性頻率的周長開始，每次以20－50ms遞減，直到發(fā)生房室文氏阻滯及2:1傳導(dǎo)阻滯。如從500ms開始，之后450ms，400ms，350ms，300ms以后通常每次遞減20ms，如280ms，260ms等。心房心室刺激通常最短做到260ms即可，如想誘發(fā)房速在確定房室2:1傳導(dǎo)的情況下可做到200ms。刺激導(dǎo)管的位置：心房導(dǎo)管多置于高右房部位，心室導(dǎo)管多置于心尖部或流出道。刺激心房時(shí)AH間期隨起搏周長的縮短而逐漸延長直至發(fā)生房室結(jié)阻滯，但結(jié)下傳導(dǎo)（HV）不受影響。心室頻率遞增刺激可了解室房逆行傳導(dǎo)特點(diǎn)和傳導(dǎo)能力。起搏頻率相同下62％患者前傳能力強(qiáng)于逆?zhèn)髂芰Γ?8％逆?zhèn)鲝?qiáng)于前傳，20％前傳、逆?zhèn)髂芰ο嗟取?/span>房室結(jié)前傳延遲者如伴有I° AVB，室房傳導(dǎo)能力也較低。竇律QRS正常者85％可見到逆?zhèn)鱄波，右室心尖刺激時(shí)希氏束導(dǎo)聯(lián)中H波在室波之前。在一固定數(shù)目的刺激后（也可以是自發(fā)心跳）引入一個(gè)周長較短的刺激稱為早搏刺激（S1S2）。如固定刺激周長為500ms給8個(gè)刺激（S1），第9個(gè)刺激周長為350ms（S2）。有時(shí)需要引入2個(gè)早搏刺激（S2S3）或3個(gè)早搏刺激（S2S3S4）。早搏刺激技術(shù)常用來評(píng)估組織不應(yīng)期、誘發(fā)和終止心動(dòng)過速、心動(dòng)過速的鑒別。程序刺激是連續(xù)多組早搏刺激且早搏周長逐漸縮短。目的是觀察傳導(dǎo)時(shí)間（包括遞減傳導(dǎo)及跳躍現(xiàn)象）、誘發(fā)心動(dòng)過速及測(cè)量房室結(jié)和旁道的有效不應(yīng)期。具體方法是在8－10個(gè)固定周長起搏的基礎(chǔ)上引入早搏，早搏聯(lián)律間期每次遞減10ms。如基礎(chǔ)頻率周長為500ms，第一個(gè)早搏周長設(shè)400ms，即S1/S2為500/400ms，以后為500/390ms，500/380ms，500/370ms…，S2通常最短做到260ms。程序刺激時(shí)可觀察傳導(dǎo)時(shí)間的改變情況，如房室或室房傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長稱為遞減傳導(dǎo)，如傳導(dǎo)時(shí)間突然延長≥50ms則稱為跳躍現(xiàn)象。遞減傳導(dǎo)是房室結(jié)的傳導(dǎo)特點(diǎn)但在少數(shù)慢旁道中也有遞減傳導(dǎo)。跳躍現(xiàn)象是房室結(jié)存在雙徑路的特征表現(xiàn)。程序刺激時(shí)出現(xiàn)心房不能下傳心室或心室不能逆?zhèn)餍姆康腟2周長為房室結(jié)不應(yīng)期。如通過旁道下傳或逆?zhèn)鲿r(shí)不能沿旁道傳導(dǎo)的S2周長為旁道不應(yīng)期。圖3.為心室S1S2刺激。以較快的頻率發(fā)放一串刺激，常用于誘發(fā)和終止心動(dòng)過速。如以260ms連續(xù)刺激，若為誘發(fā)房速或房撲時(shí)在確定房室2:1傳導(dǎo)下可發(fā)放200ms刺激。在植入心臟復(fù)律除顫器時(shí)為了測(cè)試除顫閾值等參數(shù)需要誘發(fā)室顫，如果T－shock不能誘發(fā)，常用更高頻率和較強(qiáng)刺激來誘發(fā)室顫。不同的電生理室有不同的電生理刺激方案，實(shí)際上無統(tǒng)一的“完整”的電生理刺激方案。不同的刺激方案、不同的刺激強(qiáng)度和脈寬對(duì) 檢查結(jié)果的敏感性和特異性可能產(chǎn)生不同的影響。多年來人們一直呼吁建立統(tǒng)一的電生理刺激方案，這似乎是不可能實(shí)現(xiàn)的，不同的電生理實(shí)驗(yàn)室用各自的刺激方案建立自己的資料庫，而且新的刺激方案不斷出現(xiàn)，所以在發(fā)表文章和出版電生理方面專著時(shí)均需要說明具體的刺激方案。3.1 早搏刺激、程序刺激和頻率遞增刺激是最常用的刺激方案。早搏刺激有不同的縮短S1S2、S2S3和S3S4的方法，最常見的有串聯(lián)法和直接序列法。
其中心房逆行激動(dòng)呈向心性，S1S1= 600ms，S1S2=360ms。RV：右心室，HBE D：希氏束遠(yuǎn)端，HBE P：希氏束近端，HRA：高位右房，CS：冠狀竇。
3.1.1串聯(lián)法：S1S2每一次S2減少10ms直至S2不能奪獲，然后S2增加40～50ms，引入S3直至S3不能奪獲。交替改變S2S3直至S3不應(yīng)期，然后S3增加40～50ms，再引入S4。一般S4結(jié)束，有些電生理實(shí)驗(yàn)室增加S5和S6。3.3.2直接序列法：S1S2每一次S2減少10ms直至S2不能奪獲，然后S2增加10ms直至可奪獲S2，引入S3并重復(fù)上述程序，最后引入S4。上述2種早搏刺激方法在誘發(fā)臨床心律失常方面無顯著性差異，直接序列法操作更簡(jiǎn)單、更常用。用較快的頻率進(jìn)行直接刺激（S1S1）又稱為Burst刺激，也常用于心動(dòng)過速誘發(fā)和終止。心動(dòng)過速時(shí)以較心動(dòng)過速更快的頻率起搏心房或心室肌，此時(shí)心動(dòng)過速的頻率跟隨起搏頻率，起搏停止后心動(dòng)過速未終止并且又恢復(fù)到原心動(dòng)過速的頻率稱為拖帶。拖帶分為隱匿拖帶和顯性拖帶。隱匿拖帶指起搏時(shí)心動(dòng)過速跟隨起搏頻率，而體表心電圖QRS形態(tài)與自身心動(dòng)過速一致。顯性拖帶指起搏時(shí)心動(dòng)過速跟隨起搏頻率，但體表心電圖QRS形態(tài)發(fā)生改變。拖帶刺激主要用于判斷心律失常的機(jī)制是否是折返性，刺激的部位是否位于折返環(huán)上。拖帶是確定心動(dòng)過速折返機(jī)制的劃時(shí)代技術(shù)，被認(rèn)為是射頻導(dǎo)管消融的基石。雖然電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)可清楚看出心動(dòng)過速是局灶性的或折返性的，現(xiàn)在很多實(shí)驗(yàn)室仍在應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，特別是在確定房性心動(dòng)過速、房撲和室性心動(dòng)過速的機(jī)制和用隱匿性拖帶標(biāo)測(cè)心動(dòng)過速關(guān)鍵峽部（緩慢傳導(dǎo)區(qū)）方面起著重要的作用。拖帶的具體方法以比心動(dòng)過速周長短30－50ms的頻率起搏心肌，心肌按起搏頻率激動(dòng)，停止起搏后心動(dòng)過速恢復(fù)至原有周長。如心動(dòng)過速的周長是330ms，則可以300ms 或280ms的頻率進(jìn)行拖帶刺激。起搏后間期（PPI）指停止起搏，在拖帶部位測(cè)量從最后一個(gè)刺激到出現(xiàn)自身心動(dòng)過速第一跳的距離。心臟傳導(dǎo)是通過離子流的傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)，傳導(dǎo)時(shí)間可以通過心內(nèi)電圖的出現(xiàn)順序來測(cè)量心電活動(dòng)（除極）先后。觀察腔內(nèi)心電圖激動(dòng)的先后順序，導(dǎo)管的位置、濾波和電極間距非常重要。如果導(dǎo)管電極非?？拷膭?dòng)過速起源點(diǎn)部位，則記錄的腔內(nèi)電圖在所有同時(shí)記錄的電圖中最早，特別是用單極記錄時(shí)更明顯，最初的快速負(fù)向波說明記錄電極在除極最初的位點(diǎn)，這一點(diǎn)常用于顯性左右側(cè)房室旁路和局灶性心動(dòng)過速標(biāo)測(cè)定位。通過限幅、陷波功能可清楚顯示較小的心電圖事件及免受交流電的干擾。心肌細(xì)胞前一次電激動(dòng)后出現(xiàn)心肌興奮性改變的時(shí)間間期稱為不應(yīng)期。通過觀察組織對(duì)期前刺激的反應(yīng)可以測(cè)定心臟組織的不應(yīng)期，臨床電生理通常用3個(gè)術(shù)語表達(dá)不應(yīng)期，即相對(duì)不應(yīng)期、有效不應(yīng)期和功能不應(yīng)期。1.1相對(duì)不應(yīng)期：是指基礎(chǔ)起搏時(shí)，引起傳導(dǎo)延遲的期前刺激的最長聯(lián)律間期值。因此，相對(duì)不應(yīng)期標(biāo)志著整個(gè)恢復(fù)期的結(jié)束，在這個(gè)區(qū)帶內(nèi)期前刺激和基礎(chǔ)起搏的傳導(dǎo)相同。1.2有效不應(yīng)期：是指基礎(chǔ)起搏時(shí)，期前刺激的傳導(dǎo)未能通過某一組織的最長聯(lián)律間期。有效不應(yīng)期必須在進(jìn)入不應(yīng)期組織的近端進(jìn)行測(cè)定。1.3功能不應(yīng)期：是指能通過該組織的兩個(gè)連續(xù)可傳導(dǎo)性激動(dòng)的最小間期，功能不應(yīng)期反映了某組織的輸出能力，需在其遠(yuǎn)端測(cè)定。不應(yīng)期測(cè)量的概念適用于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的每一部位，它們可用房室傳導(dǎo)系統(tǒng)任一部分的傳入/傳出繪圖進(jìn)行說明。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)各個(gè)部位前向和逆向傳導(dǎo)不應(yīng)期的定義如下表。表2.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期定義房室旁路的有效不應(yīng)期：未能通過房室旁路傳導(dǎo)的最長的S1S2，發(fā)放刺激的位點(diǎn)盡可能在房室旁路附近區(qū)域。如果刺激在高位右房，房室旁路位于左側(cè)壁房室環(huán)，高位右房S1S2與A1A2到達(dá)左房側(cè)壁的時(shí)間可能有很大的不同。實(shí)際上電生理檢查常與治療合二為一，很少單獨(dú)測(cè)量組織的不應(yīng)期，測(cè)量心房或心室不應(yīng)期的臨床意義在于，如果心房或心室不應(yīng)期較短，可能更容易誘發(fā)心房顫動(dòng)或心室顫動(dòng)。傳導(dǎo)定義為組織對(duì)遞增較快的刺激產(chǎn)生脈沖的傳導(dǎo)能力，早搏刺激不在此列。為了測(cè)試組織的傳導(dǎo)能力，通常用直接遞增刺激法和較慢的Ramp刺激法，直接遞增刺激法開始幾次刺激由于起搏周長短于竇性周長，組織通常需要10～15s，最長需要45s才能適應(yīng)。傳導(dǎo)間期：電生理檢查時(shí)常要注明房室結(jié)文氏點(diǎn)和發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的周長，其方法相似于測(cè)量房室結(jié)的有效不應(yīng)期和功能不應(yīng)期。常用的方法是從高位右心房刺激，然后刺激心室或其它部位如臨床需要可能刺激冠狀竇；心室常先刺激右心室心尖部，如需要進(jìn)一步可以刺激右心室流出道，如有必要可刺激右心室流入道、室間隔或左心室。刺激的部位和方法取決于臨床情況，室上性心律失常通常在高位右房刺激誘發(fā)，室性心律失常常在心室刺激誘發(fā)。但也不是絕對(duì)，如慢慢型或快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或低位房間隔的房性心動(dòng)過速有時(shí)心房刺激不能誘發(fā)，心室可能更易刺激誘發(fā)。左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速心室和心房均可誘發(fā)，刺激的順序通常是先心房后心室。但也不盡然，目前國內(nèi)大多數(shù)電生理實(shí)驗(yàn)室常常先刺激心室，觀察室房激動(dòng)順序，如果呈偏心性傳導(dǎo)可確定位于左側(cè)或右側(cè)房室環(huán)的房室旁道。如無房室旁路的證據(jù)行心房刺激以誘發(fā)心動(dòng)過速，導(dǎo)管消融阻斷房室旁路后再作心室和心房刺激，觀察原有心動(dòng)過速能否誘發(fā)，或是否存在原來未發(fā)現(xiàn)的心動(dòng)過速。一般需要做全面的電生理檢查，不管是已知或懷疑某種心律失常，以及是否需要同時(shí)做導(dǎo)管消融術(shù)。因?yàn)樽鲭娚頇z查的患者可能同時(shí)合并多種心律失常，全面的電生理檢查盡可能一次弄清所有的問題，選擇合理的治療方案。例如不明原因暈厥的患者可能有竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏束－浦肯野系統(tǒng)病變和心動(dòng)過速等多種心律失常，這些異?？赡苡绊懟颊咧委煹倪x擇。室上性心動(dòng)過速約15％患者同時(shí)合并一種以上的心動(dòng)過速，房室旁路患者合并房室結(jié)雙徑路也很常見。一個(gè)全面系統(tǒng)的電生理診斷包括：竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束－浦肯野系統(tǒng)功能的評(píng)價(jià)，室房逆?zhèn)鞴δ茉u(píng)價(jià)，室上性和室性心律失常誘發(fā)。一組簡(jiǎn)單程序電刺激可以對(duì)心臟多個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如，心房頻率遞增刺激可提供下列信息：竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、房室結(jié)和希氏束－浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能。房性早搏刺激可提供竇房傳導(dǎo)時(shí)間、房性心動(dòng)過速誘發(fā)、房室結(jié)雙徑路是否存在、房室結(jié)和房室折返性心動(dòng)過速誘發(fā)、以及關(guān)于各個(gè)層面（心房、房室結(jié)和希氏束－浦肯野系統(tǒng)）不應(yīng)期的資料。有時(shí)可能由于手術(shù)安排、工作負(fù)荷和患者情況不許可進(jìn)行全面的電生理檢查，而僅做針對(duì)性或選擇性的電生理檢查。異丙腎上腺素見效快和半衰期短，是電生理檢查中最常用的藥物。異丙腎上腺素是純粹的β受體（β1 >β2）激動(dòng)劑，具有強(qiáng)大的正性肌力和正性頻率作用，和微弱的擴(kuò)血管作用，無α和多巴胺受體作用。靜脈用此藥提高基礎(chǔ)心率后，縮短心臟各個(gè)系統(tǒng)組織的不應(yīng)期，提高心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)能力，異丙腎上腺素具有誘發(fā)心律失常的作用。電生理檢查時(shí)常用此藥增加室上性和室性心律失常打的誘發(fā)率，驗(yàn)證導(dǎo)管消融是否成功。用法：開始時(shí)以0.5 μg/min ，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和心率的反應(yīng)增加到5 μg/min，禁用于冠心病和高血壓患者。對(duì)于有高血壓和冠心病的患者，同時(shí)無青光眼、前列腺肥大等禁忌證的患者可用阿托品代替異丙腎上腺素，以增加心律失常誘發(fā)率。ATP或腺苷是電生理檢查中常用的藥物之一，由于ATP注射體內(nèi)后迅速代謝成腺苷，所以其作用與腺苷相似且性價(jià)比好，國內(nèi)常用ATP。由于ATP或腺苷半衰期短、代謝快、副作用小、可反復(fù)使用的特點(diǎn)，主要對(duì)房室結(jié)和竇房結(jié)有短暫抑制作用，同時(shí)縮短心房肌的不應(yīng)期和房室旁道的不應(yīng)期，對(duì)心室肌幾乎無影響。ATP用作鑒別心動(dòng)過速主要是利用其明顯短暫的負(fù)性房室結(jié)傳導(dǎo)作用，在電生理檢查時(shí)主要用于下列方面。有些患者雖然有房室旁道前傳但可能僅表現(xiàn)為很小程度的預(yù)激或無預(yù)激波，這些患者用ATP短暫阻斷房室結(jié)后，心室預(yù)激成份加大，預(yù)激波更加明顯，從而得以明確診斷和定位。由于此類患者逆?zhèn)髌男蛡鲗?dǎo)現(xiàn)象不明顯，很難與房室結(jié)折返性室上性心動(dòng)過速相鑒別，用ATP后如不能阻斷室房傳導(dǎo)，說明間隔房室旁道的存在。但有部分患者ATP不能阻斷房室結(jié)快徑，因此，用于間隔房室旁道的診斷有一定的假陽性。3.3寬QRS心動(dòng)過速伴1:1室房逆?zhèn)鲿r(shí) 需要將室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴差異傳導(dǎo)進(jìn)行鑒別。對(duì)絕大多數(shù)器質(zhì)性心臟病，ATP不能終止持續(xù)性室性心動(dòng)過速，但可以終止部分無器質(zhì)性心臟病伴左右束支傳導(dǎo)阻滯的室性心動(dòng)過速。電生理檢查時(shí)，快速推注ATP后，阻斷室房傳導(dǎo)而心動(dòng)過速持續(xù)存在，診斷為室性心動(dòng)過速。如果心動(dòng)過速被終止，則多數(shù)診斷為室上性心動(dòng)過速，但不能排除無器質(zhì)性心臟病特發(fā)性室速。3.4房性心動(dòng)過速伴1:1房室傳導(dǎo) 房性心動(dòng)過速對(duì)ATP作用反應(yīng)不一，靜脈注射ATP后心動(dòng)過速不終止，出現(xiàn)不等比例的房室傳導(dǎo)，有助于房性心動(dòng)過速的診斷。但部分房性心動(dòng)過速能被ATP終止，有報(bào)道ATP只能終止非折返性房速，但不能終止折返性房速。3.5房室旁道導(dǎo)管消融終點(diǎn)判斷 顯性或隱性房室旁道消融后如果沒有完全阻斷只是損傷，用ATP后原來消失的預(yù)激波可重新出現(xiàn)，有些前傳阻斷但逆?zhèn)魅匀淮嬖冢绻谇巴ㄟ^房室旁道傳導(dǎo)很好，消融后用ATP室房逆?zhèn)飨?，說明房室旁道消融成功。但部分房室慢旁道也能被ATP阻斷，因此，用ATP作診斷和鑒別診斷時(shí)，有一定假陽性和假陰性，應(yīng)視具體情況合理解釋。心臟電活動(dòng)從竇房結(jié)開始到心室結(jié)束，電生理檢查對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的各個(gè)層面進(jìn)行檢測(cè)，電生理檢查報(bào)告應(yīng)對(duì)各個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)，是正常、異?；蛱幱谂R界狀態(tài)均應(yīng)標(biāo)明。無需電刺激靜息狀態(tài)下記錄希氏束電圖結(jié)合體表心電圖就可以獲得關(guān)于PA、AH、H、HV間期的信息，這些間期的正常值如下表所示，應(yīng)在電生理報(bào)告上標(biāo)明這些指標(biāo)是否正常及其臨床意義。 包括竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間由于影響因素多，現(xiàn)在臨床上很少使用。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間的測(cè)量方法：用100～175次/分頻率長時(shí)間（通常是60S）心房起搏超速抑制竇房結(jié)，突然中止起搏觀察竇房結(jié)重新恢復(fù)激動(dòng)所需的時(shí)間稱為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，正常值通常小于1500ms，校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間是將所測(cè)得的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間減去竇性PP間期，正常值≤550～600ms。常需要評(píng)價(jià)心房傳導(dǎo)、不應(yīng)期和心律失常的誘發(fā)，左右心房之間的傳導(dǎo)時(shí)間通過測(cè)量高位右心房A波起始部和冠狀竇遠(yuǎn)端電極上A波起始部獲得，不應(yīng)超過130ms。心房的早搏刺激用于測(cè)量不應(yīng)期和誘發(fā)心律失常，長時(shí)間較強(qiáng)烈快速心房刺激任何人均可以誘發(fā)心房顫動(dòng)，直接和間接地增加迷走神經(jīng)張力的因素如使用腺苷或ATP均可以增加心房顫動(dòng)的誘發(fā)率。房室結(jié)和竇房結(jié)均易受神經(jīng)張力的影響，房室結(jié)是體表心電圖PR間期的主要決定因素，PR間期的延長和縮短受生理需要和心臟活性藥物的影響。阿托品、腺苷和ATP常用于竇房結(jié)和房室結(jié)功能的評(píng)價(jià)。心房遞增刺激起搏，一般AH逐漸延長，呈平滑曲線，直到房室傳導(dǎo)阻滯。文氏傳導(dǎo)或文氏周期是房室結(jié)對(duì)心房遞增、迷走神經(jīng)張力增高、藥物和疾病最常見的反應(yīng)，其機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜。電生理檢查時(shí)記錄到希氏束電位，可以分析AH和HV間期，以及對(duì)心房程序刺激起搏和藥物的反應(yīng)。希氏束－浦肯野系統(tǒng)對(duì)起搏刺激的反應(yīng)：心房頻率遞增刺激或早搏刺激時(shí)對(duì)HV間期影響很小，如果房室結(jié)功能正常，在到達(dá)希氏束－浦肯野系統(tǒng)不應(yīng)期前，刺激的脈沖依次傳導(dǎo)到相應(yīng)部位。隨早搏刺激提前度增加，最常見到的現(xiàn)象是出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，隨著早搏提前度進(jìn)一步增加，右束支阻滯消失，這是一種正?，F(xiàn)象，稱之為裂隙現(xiàn)象。一般來講，心房頻率遞增刺激起搏時(shí)，周長大于等于400ms時(shí)很少發(fā)生HV傳導(dǎo)阻滯。如果心房起搏時(shí)房室結(jié)并未發(fā)生文氏傳導(dǎo)而發(fā)生HV傳導(dǎo)阻滯，這是一種嚴(yán)重的異常，是起搏器治療的指征。在臨床電生理檢查中，經(jīng)常使用前向傳導(dǎo)和逆向傳導(dǎo)的概念，由上而下的傳導(dǎo)稱為前向傳導(dǎo)，反之由下而上的傳導(dǎo)稱為逆向傳導(dǎo)。房室結(jié)前向傳導(dǎo)功能正常者20％～50％沒有逆?zhèn)骰蚴曳總鲗?dǎo)，這是一種正常的變異，在這種情況下，用異丙腎上腺素可以改善并引起正常室房逆向傳導(dǎo)。對(duì)于逆向傳導(dǎo)正常的人最早心房激動(dòng)出現(xiàn)在希氏束電圖上，相對(duì)于前間隔的位置，即從快徑逆?zhèn)?，稱之為向心型傳導(dǎo)。偶有最早的逆?zhèn)餍姆考?dòng)出現(xiàn)在較后的位置相當(dāng)于冠狀竇近端的位置上，即從慢徑逆?zhèn)鳌?/span>如果最早逆?zhèn)鞯男姆考?dòng)出現(xiàn)在其他部位，稱之為偏心型傳導(dǎo)，可能意味著房室旁路的存在。心室遞增或早搏刺激起搏引起逆向室房遞減傳導(dǎo)，如果無逆向遞減傳導(dǎo)應(yīng)高度懷疑房室旁路的存在。室房逆?zhèn)髯铚梢园l(fā)生在希氏束－浦肯野系統(tǒng)的任何部位，作為臨床電生理檢查的一部分，觀察室房逆向傳導(dǎo)非常重要，國內(nèi)大多數(shù)電生理實(shí)驗(yàn)室在室上性心動(dòng)過速電生理檢查和消融治療時(shí)，習(xí)慣于先從心室作程序電刺激。心室電生理檢查非常重要，主要是能否誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速及是否具有重復(fù)性。在心室作電生理檢查時(shí)，較強(qiáng)烈刺激任何人均可能發(fā)生心室顫動(dòng)，心臟結(jié)構(gòu)正常者這種誘發(fā)的室顫是非特異性的。目前，并無統(tǒng)一刺激方案，實(shí)際上所有的刺激方案均可以用于心室的電生理檢查，包括用兩個(gè)基礎(chǔ)周長從兩個(gè)心室部位（通常右心室心尖部或右心室流出道）行1個(gè)、2個(gè)或3個(gè)早搏刺激。許多電生理實(shí)驗(yàn)室也用快速Burst或Ramps刺激。如果高度懷疑患者室性心律失常而基礎(chǔ)刺激又不能誘發(fā)，可輔助靜脈用異丙腎上腺素將竇性心率升至120次/分或與基礎(chǔ)心率相比提高25％，以提高誘發(fā)成功率。心室誘發(fā)6個(gè)心搏以內(nèi)單形性、多形性或心室撲動(dòng)是正常的，特別是使用強(qiáng)烈的刺激方案時(shí)，有些電生理室放寬到10～15個(gè)心搏。誘發(fā)持續(xù)性室性心動(dòng)過速定義各有不同，絕大多數(shù)可能接受的標(biāo)準(zhǔn)是心動(dòng)過速持續(xù)需要介入終止（電復(fù)律、藥物或其它方法）。如果除外高危人群，如主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄、肥厚梗阻性心肌病、冠狀動(dòng)脈左主干或三支病變、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及失代償性充血性心力衰竭，則電生理檢查中甚少發(fā)生并發(fā)癥。嚴(yán)格掌握檢查指征及選擇合適的檢查對(duì)象是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。進(jìn)行電生理檢查前，必須檢測(cè)左右心室收縮功能，診斷患者是否有器質(zhì)性心臟病并判斷其嚴(yán)重程度，有些病人還需要做冠狀動(dòng)脈造影，以排除嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病。心臟電生理檢查的嚴(yán)重并發(fā)癥包括血管損傷、深靜脈血栓形成及由此引發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞、大出血、心肌穿孔導(dǎo)致的心包填塞、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、氣胸、心肌梗死、腦卒中及死亡等。上述的并發(fā)癥都與導(dǎo)管插入技術(shù)及操作密切相關(guān)，國內(nèi)外的研究顯示除外高危人群，心臟電生理檢查的并發(fā)癥發(fā)生率小于2％，死亡率遠(yuǎn)低于千分之一。
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