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經(jīng)典臨床病例  抽絲剝繭解析
身臨其境講解  國(guó)際大師點(diǎn)評(píng)

課程由7位電生理手術(shù)例數(shù)超過(guò)5000的國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀術(shù)者輪流擔(dān)任主講，通過(guò)回顧經(jīng)典臨床病例，從心電圖解析、鑒別診斷、導(dǎo)管消融手術(shù)步驟等入手，一步步剖析各類電生理手術(shù)的要點(diǎn)和難點(diǎn)，幫助學(xué)員快速汲取要點(diǎn)精華，提升電生理術(shù)者的專業(yè)素養(yǎng)。

<<本期主講>>

韓冰  教授

徐州市中心醫(yī)院

哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)核心專家

<<本期點(diǎn)評(píng)>>

歐陽(yáng)非凡  教授

德國(guó)漢堡圣喬治醫(yī)院

哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團(tuán)核心專家

電生理實(shí)戰(zhàn)七人談001期 來(lái)自哈特瑞姆心臟之聲 00:00 12:43

臨床資料

患者，女性，6歲，陣發(fā)性心悸1年。心臟超聲等檢查無(wú)異常。體表心電圖無(wú)明顯異常。

圖1

圖2

分步解析：

右心室S1刺激顯示室房逆?zhèn)鲿r(shí)V、A波分離，CS近端A波最提前。是否存在旁路傳導(dǎo)，難以確定。

圖3

分步解析：

心室S1刺激誘發(fā)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，周長(zhǎng)為370ms，CS近端A波最提前，與心室起搏時(shí)相同；心室刺激終止后表現(xiàn)為V-A-H-V順序。心動(dòng)過(guò)速為房室折返或房室結(jié)折返可能性較大，房性心動(dòng)過(guò)速尚不能完全排除。

圖4

分步解析：

心動(dòng)過(guò)速中心室刺激奪獲心室，未逆?zhèn)髦列姆慷K止心動(dòng)過(guò)速（箭頭所示），據(jù)此可排除房性心動(dòng)過(guò)速。

圖5

分步解析：

心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予心室RS2刺激，當(dāng)刺激落入HIS束不應(yīng)期內(nèi)時(shí)，可逆?zhèn)餍姆?，并使心房激?dòng)提前，說(shuō)明存在旁路傳導(dǎo)。

圖6

分步解析：

分別將電極導(dǎo)管放置于右室后間隔（A）和前間隔（B）刺激，測(cè)量刺激信號(hào)至心房波間期（S-A間期），可見(jiàn)后間隔刺激時(shí)S-A間期短于前間隔刺激時(shí)，進(jìn)一步說(shuō)明存在后間隔旁路。

圖7

分步解析：

心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)給予ATP 10mg靜脈注射，心動(dòng)過(guò)速終止，隨之行心室刺激顯示室房逆?zhèn)髯铚?，說(shuō)明旁路對(duì)ATP敏感。

電生理檢查結(jié)果：

根據(jù)以上結(jié)果分析，判斷該例為后間隔慢旁路參與的AVRT。

圖8

圖9

經(jīng)股靜脈送入消融導(dǎo)管至右側(cè)房室環(huán)，在心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)到心房最早激動(dòng)點(diǎn)位于右后間隔，此處V波與A波間存在一定距離。以25W功率放電，1秒內(nèi)心動(dòng)過(guò)速終止于室房逆?zhèn)鳌?/strong>放電停止后，心室刺激顯示旁路傳導(dǎo)阻斷。

①慢旁路臨床上較為少見(jiàn)，傳導(dǎo)速度較慢，表現(xiàn)為遞減性，多位于后間隔區(qū)域，故需要與房室結(jié)逆?zhèn)飨噼b別；

②心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予心室RS2刺激，如刺激奪獲心室，并在HIS束不應(yīng)期內(nèi)能逆?zhèn)餍姆?，使A-A間期縮短或延長(zhǎng)，則可說(shuō)明存在旁路逆?zhèn)鳎?/p>

③也可以通過(guò)在竇性心律時(shí)，分別將電極放置于右室后間隔及前間隔給予心室刺激，比較刺激信號(hào)至A波的間距來(lái)判斷有無(wú)旁路傳導(dǎo)。如后間隔刺激時(shí)，S-A間期更短，則說(shuō)明存在后間隔及附近區(qū)域的旁路；

④慢旁路與房室結(jié)組織學(xué)特性相似，通常對(duì)腺苷或ATP敏感，如靜脈注射腺苷或ATP能阻斷旁路逆?zhèn)鳎瑒t可進(jìn)一步證實(shí)為慢旁路；

⑤消融時(shí)可通過(guò)在心室刺激或心動(dòng)過(guò)速時(shí)標(biāo)測(cè)心房激動(dòng)時(shí)間來(lái)定位旁路，確定消融靶點(diǎn)。因慢旁路傳導(dǎo)速度較慢，故在靶點(diǎn)處V、A波不會(huì)融合。

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