以下內(nèi)容為《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分學(xué)習(xí)筆記
拖帶標(biāo)測(cè)
在折返回路中，“收縮前”和“舒張晚期”等術(shù)語沒有意義，因?yàn)榧せ畈ㄇ耙詧A周運(yùn)動(dòng)傳播。在給定的室性心動(dòng)過速周期長度內(nèi)，單獨(dú)的電描記圖時(shí)間是消融靶點(diǎn)選擇的不良指標(biāo)，因?yàn)榕杂^者通路（如盲道）也可能記錄收縮前或舒張前電位。折返標(biāo)測(cè)有助于確定感興趣的EGM是否位于折返回路的受保護(hù)峽部中。室性心動(dòng)過速折返回路有幾個(gè)組成部分，包括入口、受保護(hù)的峽部（共同通路）、出口、外環(huán)、內(nèi)環(huán)和旁觀者部位（圖11.8A）。受保護(hù)的峽部是室性心動(dòng)折返回路中最脆弱的組成部分，通常由具有緩慢傳導(dǎo)特性的活心肌束形成。它受到傳導(dǎo)屏障（如疤痕）的保護(hù)，該傳導(dǎo)屏障允許室性心動(dòng)過速波前僅通過出口點(diǎn)離開峽部。如果發(fā)現(xiàn)受保護(hù)的峽部，消融終止VT的可能性非常高。拖帶標(biāo)測(cè)是激動(dòng)標(biāo)測(cè)的一種形式。不是像繪制房性心動(dòng)過速圖那樣標(biāo)測(cè)整個(gè)室性心動(dòng)過緩折返回路，而是使用拖帶標(biāo)測(cè)來搜索折返回路中最關(guān)鍵的元素（受保護(hù)的峽部）。需要指出的是，竇性心律起搏和室性心動(dòng)過速起搏的QRS形態(tài)可能存在很大差異；起搏標(biāo)測(cè)顯示與室性心動(dòng)過速不匹配的關(guān)鍵峽部部位并不罕見（圖11.8B）。拖帶標(biāo)測(cè)是選擇消融靶點(diǎn)的最佳技術(shù)。William Stevenson博士就這個(gè)主題寫了幾篇精彩的評(píng)論文章。最近的一篇綜述發(fā)表在《心血管電生理雜志》上（2016年12月；27（12）：1437-1447）。
為了評(píng)估任何拖帶反應(yīng)，Jackman博士遵循三步方法：
1.確保最后4個(gè)心跳被奪獲。在連續(xù)搏動(dòng)上測(cè)量的感興趣心電圖之間的間期應(yīng)遵循起搏CL。對(duì)于Jackman醫(yī)生試圖拖帶的任何心動(dòng)過速，他仔細(xì)檢查所有心內(nèi)心電圖和心電圖，以確定他將觀察哪個(gè)心電圖或心電圖導(dǎo)聯(lián)，以確定是否拖帶了心動(dòng)過速。一旦心動(dòng)過速伴有4次起搏，他就停止起搏以避免心動(dòng)過速終止。手術(shù)人員可能犯的一個(gè)常見錯(cuò)誤是，過驅(qū)動(dòng)起搏的時(shí)間比需要的時(shí)間長得多，導(dǎo)致心動(dòng)過速終止。
2.比較心動(dòng)過速和起搏之間的激動(dòng)順利（針對(duì)室上性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過快）或QRS形態(tài)（針對(duì)室性心動(dòng)過緩）。
3.測(cè)量起搏后間期（PPI）。
有時(shí)，感興趣的EGM被起搏偽影（放大器飽和）所掩蓋，從而妨礙了PPI的精確測(cè)量。Jackman博士在這種情況下，使用兩種方法來測(cè)量感興趣的電描記圖：（1）使用“向后行進(jìn)”或“n+1”技術(shù)，其中卡尺的寬度設(shè)置為心動(dòng)過速CL的倍數(shù)，并向后行進(jìn)至感興趣的電子描記圖應(yīng)在的位置（圖11.9A）；（2）測(cè)量消融近端和遠(yuǎn)端電極對(duì)之間的相對(duì)電描記時(shí)間導(dǎo)管作為參考間隔（圖11.9B）。重要的是，第二種技術(shù)需要消融導(dǎo)管的近端和遠(yuǎn)端之間的穩(wěn)定關(guān)系。短PPI（<30ms）表明起搏導(dǎo)管與室性心動(dòng)過速電路非常接近。需要注意的是，PPI的解釋是基于過驅(qū)動(dòng)起搏不會(huì)減緩折返回路中的傳導(dǎo)時(shí)間的假設(shè)。如果患者服用減緩傳導(dǎo)的抗心律失常藥物（如胺碘酮），較長的PPI（如50ms）并不排除起搏部位靠近折返回路。通常起搏周期長度越短，由于起搏波前侵入折返回路的可興奮間隙而導(dǎo)致PPI錯(cuò)誤延長的可能性越高（反應(yīng)增加；圖10.16A）。作者傾向于將起搏CL設(shè)置為比心動(dòng)過速CL快7%，以避免心動(dòng)過速終止，并避免PPI錯(cuò)誤延長（反應(yīng)增加）。
圖11.10至11.13展示了拖帶標(biāo)測(cè)和相關(guān)問題的幾個(gè)例子。對(duì)于3.5mm電極導(dǎo)管，遠(yuǎn)端雙極電極可以記錄幾個(gè)遠(yuǎn)場電位。本質(zhì)上，如果舒張期或收縮前電位位于受保護(hù)的峽部中，則在室性心動(dòng)過速期間，該部位的超速起搏應(yīng)能夠拖帶室性心動(dòng)圖，并產(chǎn)生與室性心動(dòng)過速形態(tài)相同的QRS形態(tài)（隱蔽融合），因?yàn)椴嚸娌荒茈x開峽部，除非通過其出口點(diǎn)。除了QRS形態(tài)和PPI外，拖帶標(biāo)測(cè)還需要比較超速起搏期間的刺激-QRS（刺激QRS）間期和VT期間的EGM-QRS（EGM-QRS）間期。如果使用 QRS復(fù)合波的發(fā)作作為VT波前離開受保護(hù)峽部的時(shí)刻，如果導(dǎo)管位于室性心動(dòng)過速回路內(nèi)，則過驅(qū)動(dòng)起搏期間的刺激QRS的間期應(yīng)與室性心動(dòng)圖期間的EGM-QRS的間距非常相似。刺激QRS間期通常略長于EGM-QRS間期，因?yàn)樵趰{部（慢傳導(dǎo)區(qū)）中比心動(dòng)過速更快的起搏可以將傳導(dǎo)延長至出口點(diǎn)20-30毫秒。盡管在受保護(hù)的峽部內(nèi)起搏可能會(huì)發(fā)生隱蔽融合的拖帶，來自旁觀者部位（如盲道）的起搏也可能產(chǎn)生隱蔽融合（盡管PPI較長）（圖11.8）。在這些旁觀者部位進(jìn)行消融終止VT的可能性較低。如果拖帶產(chǎn)生明顯融合，則表明起搏部位不在受保護(hù)的峽部中。消融不太可能終止VT。
在存在隱匿融合的情況下，較長的刺激QRS和EGM-QRS間期表明峽部的近端位置或入口；較短的刺激QRS和EGM-QRS間期表明峽部的遠(yuǎn)端位置或出口?？梢允褂么碳?span lang='EN-US'>QRS或EGM-QRS間期來估計(jì)EGM在受保護(hù)峽部的位置。如果刺激QRS或EGM-QRS占室性心動(dòng)過速周期長度的<30%、30-50%和50-70%，則認(rèn)為感興趣的EGM分別位于峽部的出口、中間和入口區(qū)域附近（圖11.10A）。如果超過室性心動(dòng)周期長度的70%，則導(dǎo)管可能位于內(nèi)環(huán)中；內(nèi)環(huán)處的消融不會(huì)終止心動(dòng)過速。然而，作者可能仍然在那里消融，因?yàn)閮?nèi)環(huán)可能靠近受保護(hù)的峽部。隨著心臟在室性心動(dòng)過速中的運(yùn)動(dòng)，消融電極經(jīng)?；^相對(duì)較大的區(qū)域。如果假定內(nèi)環(huán)部位的消融未能終止室性心動(dòng)過速，導(dǎo)管向鄰近部位的輕柔移動(dòng)可能會(huì)落到峽部上。
如上所述，LAVA可以具有多個(gè)成分。手術(shù)者必須辨別起搏奪獲到的成分（可能是近場電位），并且不應(yīng)錯(cuò)誤地選擇遠(yuǎn)場電位來測(cè)量電描記圖QRS間期和PPI（圖11.11至11.13）?？梢允褂?span lang='EN-US'>“n+1”或“回溯”技術(shù)將電描記圖像的每個(gè)成分追溯到上一次起搏節(jié)拍，以確定奪獲到的是哪個(gè)成分。未奪獲的成分被視為遠(yuǎn)場電位。然而，受保護(hù)峽部中的小電位可能被拖帶標(biāo)測(cè)奪獲，也可能不被奪獲。在給定的部位，如果竇性心律的起搏標(biāo)測(cè)顯示12/12匹配，但拖帶標(biāo)測(cè)未能奪獲到（圖11.12A-C），則在了解該部位可能處于內(nèi)環(huán)或死胡同的情況下，在那里進(jìn)行射頻應(yīng)用可能是值得的。
消融
在OU-EP實(shí)驗(yàn)室中，如果在預(yù)測(cè)室性心動(dòng)過速出口點(diǎn)附近的一個(gè)地點(diǎn)記錄了LAVA，則在那里進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)。如果刺激QRS間期較長（表明該部位位于慢傳導(dǎo)區(qū)），且QRS形態(tài)與室性心動(dòng)過速非常相似或相同，則將嘗試誘發(fā)室性心動(dòng)圖，以進(jìn)行拖帶標(biāo)測(cè)，從而識(shí)別室性心動(dòng)回路的臨界峽部。因?yàn)椴∽儏^(qū)域的LAVA被認(rèn)為代表存活肌束網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)，傳導(dǎo)通路上游LAVA的消融可以消除所有下游LAVA。因此，除了竇性心律的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定外，OU-EP組在標(biāo)測(cè)整個(gè)低電壓區(qū)域并標(biāo)記LAVA/晚電位之前不會(huì)開始消融。OU-EP小組將這一實(shí)踐擴(kuò)展到結(jié)構(gòu)性心臟病中所有VT的消融，包括非缺血性心肌病和ARVC。目標(biāo)是消融大部分（如果不是全部的話）標(biāo)記的LAVA。重要的是，如果消融前標(biāo)記有“LAVA”的部位在其他部位消融后沒有顯示任何LAVA，作者仍將消融該部位，因?yàn)槟抢锏男募∈赡苁橇硪粋€(gè)VT的折返回路的一部分。通過改變傳播到病變區(qū)的心室波前的方向，消失的LAVA再次暴露并不罕見。
LAVA（或其一些成分）可以表示遠(yuǎn)場電勢(shì)。因此，觀察消融對(duì)LAVA的影響非常重要。理想情況下，如果對(duì)目標(biāo)施加足夠的功率、力和時(shí)間，靶向LAVA應(yīng)消失或LAVA振幅應(yīng)顯著減?。▓D11.14）。如果在以良好的功率/力/時(shí)間消融后，LAVA的形態(tài)沒有變化，則表明靶向LAVA可能是埋藏在致密疤痕中的遠(yuǎn)場電位，或是壁內(nèi)或心外膜電位。手術(shù)者可能不得不再次向目標(biāo)施加更高的功率和更長的RF應(yīng)用，希望RF電流可以穿透得更深。在這種情況下，心腔內(nèi)超聲是一種有用的工具，可以讓手術(shù)者監(jiān)測(cè)病變形成的有效性和安全性。
如果運(yùn)營商采取疤痕“同質(zhì)化”策略，有效消除LAVA也很重要。疤痕均勻化需要大量的射頻應(yīng)用來覆蓋整個(gè)區(qū)域。一個(gè)常見的錯(cuò)誤是未能在每個(gè)部位提供足夠的功率/時(shí)間/力，消融只會(huì)“刮傷疤痕的表面”。在這種情況下，疤痕上覆蓋著許多消融標(biāo)簽，但LAVA網(wǎng)絡(luò)沒有被破壞。圖11.15顯示了在OU-EP實(shí)驗(yàn)室接受室性心動(dòng)過速消融的缺血性心肌病患者的CARTO圖。當(dāng)時(shí)，我們剛剛開始使用Stereotaxis ThermoCool導(dǎo)管消融與瘢痕相關(guān)的室性心動(dòng)過速，并沒有增加消融的功率和/或持續(xù)時(shí)間來補(bǔ)償非常柔軟的消融導(dǎo)管。疤痕上覆蓋著消融標(biāo)簽，但患者在幾個(gè)月后出現(xiàn)室性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)。在第二次消融術(shù)中，瘢痕中仍有大量LAVA。從那時(shí)起，OU-EP小組在使用立體定向系統(tǒng)時(shí)增加了射頻應(yīng)用的功率和持續(xù)時(shí)間，并且沒有遇到同樣的問題。
浦肯野相關(guān)室性心動(dòng)過速
如前所述，12導(dǎo)聯(lián)心電圖為VT的診斷提供了最重要的線索。除非VT的發(fā)病率非?？欤ɡ?span lang='EN-US'>>180 bpm），否則浦肯野相關(guān)的VT往往表現(xiàn)出典型的RBBB或LBBB形態(tài)。換句話說，導(dǎo)聯(lián)V1和/或V2以一個(gè)小而尖銳（<40ms寬）的r波開始，該波代表間隔激活矢量（從左到右，從后到前；圖11.16A）。
當(dāng)室性心動(dòng)過速心律快時(shí)，可能達(dá)到間隔激動(dòng)的不應(yīng)期；V1和/或V2失去其小r并變?yōu)?span lang='EN-US'>r/qR（RBBB形態(tài)）或QS（LBBB形態(tài)）。在一些患有近端LBB疾病的患者中，激動(dòng)左心室間隔的浦肯野纖維可能患病，V1和/或V2顯示QS模式。作者使用V1和/或V2中的小而尖銳的r波作為區(qū)分浦肯野相關(guān)VT和心肌相關(guān)VT的重要線索。然而，沒有這個(gè)小而尖銳r波并不排除快速心率下的浦肯野相關(guān)性VT；浦肯野系統(tǒng)中的疾病也會(huì)使小而尖銳的r波不可見。在作者看來，在心動(dòng)過速期間，V1和/或V2中的小而尖銳的r波具有非常高的陽性預(yù)測(cè)值，表明心室被His-Purkinje系統(tǒng)激活（例如，有差異性傳導(dǎo)的SVT、房室束AVRT、束支折返性VT或束支VT；圖11.16），作者尋找證據(jù)支持浦肯野相關(guān)心動(dòng)過速的診斷。首先要尋找的證據(jù)是HB電位和VT以及HV間期之間的關(guān)系。如果HV間期是固定的，則表明是浦肯野相關(guān)的心動(dòng)過速。圖11.16E-F舉例說明了心房束AP（Mahaim通路）自律性導(dǎo)致的PVC。典型的LBBB在V1和V2中有一個(gè)小而尖銳的r波，提示手術(shù)者搜索前面有浦肯野電位的目標(biāo)。
有時(shí)，很難區(qū)分起源于后內(nèi)側(cè)乳頭肌的室性心動(dòng)過速和起源于左后束支的室性早搏。雖然前者通常在V1中表現(xiàn)出qR或R形態(tài)，但HB電位通常與VT分離。由于兩個(gè)乳頭肌也被浦肯野網(wǎng)絡(luò)覆蓋，一些乳頭狀PVC或VT可以與外周浦肯野網(wǎng)結(jié)合。在這種情況下，VH間期通常較長（圖11.16C）。例如，VH間隔為60ms的室性心動(dòng)過速不太可能是束支室性心動(dòng)圖；在這種情況下，手術(shù)者應(yīng)該搜索心肌靶點(diǎn)（例如最早的局部心室激活）。同樣的評(píng)估也適用于房室束（Mahaim）AP，其中AVRT期間的HV間期通常為-20至-30 ms。如果HV間期的負(fù)值明顯更大（例如-50 ms），則存在兩種可能性。首先，存在RBBB（圖5.25）。其次，心動(dòng)過速是Mahaim心動(dòng)過速的一種房室形式，其中附屬AVN連接到基底心室心肌，而不是外圍RBB網(wǎng)絡(luò)，增加了到HB的傳導(dǎo)時(shí)間。在這種情況下，三尖瓣環(huán)附近的局部心室激活是早期的，類似于普通AP（圖5.27F）
起源于左后束支的左束支性室性心動(dòng)過速（LPF-VT）
左束支室性心動(dòng)過速在亞洲更為普遍。起源于左前束支的束支室性心動(dòng)過速在西半球相對(duì)罕見。亞洲電生理學(xué)家的突出工作確立了折返是LPF-VT的機(jī)制。大多數(shù)心臟病專家都受過教育，認(rèn)為左前束支和后束支是LBB僅有的兩個(gè)分支。Tawara博士和Demoulin博士的重要發(fā)現(xiàn)（Demoulin JC，《英國心臟雜志》1972；34:807-814）被忽視了，即左心室心內(nèi)膜被廣泛的浦肯野網(wǎng)絡(luò)覆蓋。間隔束支，存在于許多人身上，很少被教授。作者認(rèn)為，病變的間隔浦肯野網(wǎng)絡(luò)，包括間隔束，可能構(gòu)成LPF-VT的折返回路。在作者的簡化觀點(diǎn)中，可以認(rèn)為LPF-VT的折返回路類似于慢/快AVNRT。病變的間隔浦肯野纖維（慢傳導(dǎo)區(qū)）形成折返回路的順行肢體；LPF的健康浦肯野纖維形成逆行肢體（圖11.17A）。來自患病浦肯野纖維的電位稱為P1，而來自健康LPF纖維的電位則稱為P2。在竇性心律中，正常（P2）和病變（P1）浦肯野纖維在相同方向上被激活；因此，P1電位被局部心室激活所掩蓋，通常不可見（圖17B）。在LPF-VT中，使用20極電極導(dǎo)管，可以記錄一系列從基底到頂端傳導(dǎo)的P1電位（順行支）和另一系列反向傳導(dǎo)的電位（P2）（逆行支；圖11.17）。針對(duì)遠(yuǎn)端P1、P1和P2的交界處或最早的P2的消融可以消除LPF-VT。Jackman博士最初提出的消融目標(biāo)（早期浦肯野電位，通常在QRS發(fā)作前20-40ms）可能是P1和P2連接部位附近的遠(yuǎn)端P1或近端P2。
部署緊密間據(jù)的多電極導(dǎo)管來記錄P1和P2無疑提供了對(duì)折返回路位置的深入了解。然而，在不損傷構(gòu)成折返回路的浦肯野網(wǎng)絡(luò)的情況下沿著左心室隔膜定位這樣的導(dǎo)管在技術(shù)上是非常具有挑戰(zhàn)性的。杰克曼博士經(jīng)常開玩笑說自己是一個(gè)完美主義者，但有兩種心律失常是完美的敵人：束支性室性心動(dòng)過速和房束AP（Mahaim）。這兩種心律失常都是由位于心內(nèi)膜表面的浦肯野組織引起的，該組織很容易受到機(jī)械創(chuàng)傷。在幾次記錄P1和P2的嘗試失敗后，OU-EP組治療LPF-VT的主要靶點(diǎn)仍然是早期浦肯野電位或雙浦肯野電勢(shì)（圖11.18）。后者可能代表 P1和P2連接的近端部位（記錄遠(yuǎn)端P1和近端P2電位）；消融可能同時(shí)消除順行和逆行支。
浦肯野相關(guān)室性心動(dòng)過速期間的HV間期為起源部位的位置提供了重要線索。如果出口點(diǎn)在遠(yuǎn)端浦肯野網(wǎng)絡(luò)中，它會(huì)迅速到達(dá)心室心肌，產(chǎn)生QRS復(fù)合波，但波前必須在浦肯野網(wǎng)中傳播更長的距離才能到達(dá)HB。HV間期通常在-20至-40 ms的范圍內(nèi)（圖4.21）。相比之下，如果出口點(diǎn)在近端浦肯野網(wǎng)絡(luò)中，則波前傳播到HB的距離較短，但傳播到心室心肌的距離較長；因此，HV間隔通常不那么負(fù)（例如-10到0ms）。如果HV間期為正值，則起源部位位于His-Purkinje系統(tǒng)的非常近端（例如遠(yuǎn)端HB）。作者已經(jīng)使用這種評(píng)估超過十年來近似浦肯野相關(guān)心律失常的起源部位，并且效果非常好。
束支性室性心動(dòng)過速以因難誘發(fā)和容易受到機(jī)械創(chuàng)傷而臭名昭著。在將導(dǎo)管置入左心室之前，手術(shù)者應(yīng)盡一切努力誘發(fā)室性心動(dòng)過速。如果室性心動(dòng)過速是早期誘導(dǎo)的，但不能重復(fù)誘發(fā)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，另一種有用的技術(shù)是通過測(cè)量竇性心律和室性心動(dòng)過速期間的HV間期來估計(jì)LPF-VT的折返回路的位置（圖11.19）。這種方法來源于一種類似的技術(shù)，該技術(shù)通過比較AVNRT和RV起搏期間的HA間期來評(píng)估AVNRT折返回路中較低公共通路的傳導(dǎo)時(shí)間（圖7.5）竇性心律期間的HV間期和LPF-VT中的HV間期，可以近似于最早的P2和QRS波群發(fā)作之間的間期。在VT期間產(chǎn)生最早P2的位點(diǎn)非?？拷?span lang='EN-US'>P1和P2連接的位置。如果LPF-VT不再可誘發(fā)，手術(shù)者可以在LPF區(qū)域中搜索具有特定Purkinje-V間期的位點(diǎn)，并根據(jù)經(jīng)驗(yàn)消融該位點(diǎn)。在不可誘發(fā)的情況下，另一種方法是標(biāo)測(cè)竇性心律中的間隔浦肯野電位圖，以標(biāo)測(cè)間隔浦肯耶纖維的路線。然后將線性射頻損傷從左室間隔中部輸送到間隔和下壁的交界處，以橫切折返回路。這條線的長度通常短于2厘米。
束支折返性VT
束支折返性室性心動(dòng)過速（BBR-VT）通常發(fā)生在患有嚴(yán)重浦肯野系統(tǒng)疾病的患者身上，浦肯耶系統(tǒng)的延遲足以建立折返。大多數(shù)BBR-VT患者具有基線LBBB和較長的HV間期。PVC（例如來自RV）逆行侵入RBB，并跨間隔傳導(dǎo)至LV，與周邊LBB接合（圖11.20）。隨后，波前逆行傳播至LBB和RBB的分叉點(diǎn)，然后順行傳導(dǎo)至RBB。波前在LBB（逆行肢體）和RBB（順行肢體）之間連續(xù)傳播。這是BBR-VT最常見的形式，具有典型的LBBB形態(tài)。另一種形式的BBR-VT以相反的方向傳播，使用LBB作為順行肢體，RBB作為逆行肢體。盡管這些患者的希-浦肯野系統(tǒng)嚴(yán)重病變，但LBB和RBB的快速傳導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致快速室性心動(dòng)過速（通常>200 bpm）。
BBR-VT具有以下EP特征（圖11.21）。首先，室性心動(dòng)過速的HV間期≥竇性心律時(shí)的HV間期。第二，如果VT周期長度擺動(dòng)，則H-H間期的變化導(dǎo)致V-V間期的變化。第三，從RV頂點(diǎn)輸送的拖帶會(huì)產(chǎn)生短PPI，因?yàn)?span lang='EN-US'>RV頂點(diǎn)非常靠近折返回路（RBB）。然而，起搏過程中的QRS形態(tài)通常非常相似，但與室性心動(dòng)過速中的形態(tài)不同（即某種程度的明顯融合），因?yàn)?span lang='EN-US'>RV心尖拖帶也捕獲了RV心肌。Jackman醫(yī)生很少將右心室導(dǎo)管放置在右心室尖端進(jìn)行復(fù)位或拖帶。BBR-VT是唯一的例外，因?yàn)?span lang='EN-US'>RV頂點(diǎn)非?？窟M(jìn)折返回路。
手術(shù)者需要注意一種罕見的BBR-VT，稱為束支間VT，其中VT回路由左前束支和后束支形成（圖11.20C-D）。大多數(shù)報(bào)告的病例都有相同的情況：VT發(fā)生在成功消融RBB治療BBR-VT后。在基線完全LBBB的浦肯野系統(tǒng)嚴(yán)重病變患者中，心室激活由RBB啟動(dòng)；波前然后經(jīng)間隔傳導(dǎo)至左心室，并可能退行性侵犯周圍的左前束支和后束支。RBB消融后，病變LBB上的順行傳導(dǎo)激活左側(cè)浦肯野網(wǎng)絡(luò)。如果左前束和后束之間的傳導(dǎo)速度存在顯著差異，過早搏動(dòng)可能會(huì)在兩個(gè)束之間建立折返。值得注意的是，在束支間室性心動(dòng)過速中，室性心動(dòng)時(shí)的HV間期預(yù)計(jì)比竇性心律中的HV間期短。然而，HB電位和室性心動(dòng)過速之間可能沒有1:1的關(guān)系，因?yàn)?span lang='EN-US'>His-Purkinje系統(tǒng)患有嚴(yán)重疾病。波陣面可能能夠或不能夠反向傳導(dǎo)到HB。
關(guān)于HIS-浦肯野相關(guān)心動(dòng)過速有兩個(gè)重要的問題需要解決。
1.室性心動(dòng)過速中記錄的HB電位為逆行性HB電位。心動(dòng)過速中的HV間期是由向前傳播到心室的波前和向后傳播到HB的波前決定的。也就是說，這兩個(gè)波前在相反的方向上傳播。心動(dòng)過速的HV間期可能受到兩個(gè)方向的相對(duì)傳導(dǎo)速度的影響。因此，在極少數(shù)情況下，BBR-VT的HV間期可能比竇性心律的HV間期短。
2.如果臨床VT同時(shí)顯示左前或后束阻滯的LBBB形態(tài)和RBBB形態(tài)，這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)提醒手術(shù)者尋找與浦肯野相關(guān)的VT。多種VT形態(tài)是由不同的浦肯野折返回路和不同的出口點(diǎn)引起的。值得注意的是，這種類型的心動(dòng)過速通常很快；可以觀察到或可以不觀察到典型的LBBB或RBBB模式。
浦肯野觸發(fā)多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)
在一些特發(fā)性VF或特發(fā)性多形性VT患者中，心動(dòng)過速是由浦肯野系統(tǒng)、乳頭肌或流出道的觸發(fā)的。在浦肯野觸發(fā)的情況下，多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的主要搏動(dòng)的QRS波群通常相對(duì)較窄，并表現(xiàn)出典型的束支傳導(dǎo)阻滯或半傳導(dǎo)阻滯形態(tài)（圖11.22）。主要搏動(dòng)之前是浦肯野電位，消融靶點(diǎn)是主要浦肯野電位。由于浦肯野纖維在心內(nèi)膜表面形成網(wǎng)絡(luò)，消融需要覆蓋相對(duì)較大的區(qū)域，以破壞目標(biāo)浦肯野網(wǎng)絡(luò)，防止觸發(fā)的搏動(dòng)傳導(dǎo)到浦肯野系統(tǒng)的其余部分。浦肯野觸發(fā)的消融可能引發(fā)心室顫動(dòng)，但必須繼續(xù)施加射頻以破壞目標(biāo)浦肯野觸發(fā)。作者只有少數(shù)病例患有這種心律失常，但在對(duì)患者進(jìn)行除顫之前，會(huì)再消融至少20秒。因?yàn)槠挚弦袄w維是淺層的，所以不需要長時(shí)間的射頻應(yīng)用來消除浦肯野目標(biāo)。由于缺乏心室收縮，電極-組織接觸在VF中可能更穩(wěn)定。VF發(fā)生后立即停止射頻應(yīng)用是錯(cuò)誤的；射頻應(yīng)用可能不夠長，無法產(chǎn)生良好的損傷。
完結(jié)。
參考書目《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》
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