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心在線

你答對(duì)了嗎

問題1. 結(jié)合心電圖，您認(rèn)為患者暈厥的原因是什么？

A. 低血壓性暈厥

B. 血管迷走性暈厥

C. 心動(dòng)過速

D. 陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴竇性停搏

專家解讀

正確答案是：D。

患者暈厥發(fā)作當(dāng)日正在進(jìn)行Holter檢查，回顧性分析暈厥發(fā)作時(shí)Holter可見有長(zhǎng)達(dá)10.85s的停搏，停搏發(fā)生之前的心電圖可見竇性P波消失，帶之以不規(guī)則的f波，心室率絕對(duì)不齊，考慮為心房顫動(dòng)（房顫）。在竇性停搏之后出現(xiàn)三個(gè)窄QRS波，其前無P波，為交界區(qū)逸搏心律，RR間期1950 ms。因此Holter診斷為房顫伴竇性停搏。

患者發(fā)作暈厥時(shí)無明顯體位變化，平時(shí)血壓偏高，無明顯誘發(fā)低血壓的誘因，因此低血壓導(dǎo)致暈厥可能性較低。

神經(jīng)心源性暈厥往往是當(dāng)情緒受到相當(dāng)壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身于人擠、悶熱的房間內(nèi)容易發(fā)作，與患者發(fā)作癥狀不符。

患者的房顫發(fā)作時(shí)心室率波動(dòng)于120～150次/分，未合并預(yù)激綜合征，此種心室率的室上性心動(dòng)過速很少直接引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致暈厥。

患者暈厥之前有心悸先兆，符合房顫的表現(xiàn)，而暈厥時(shí)間與竇性停搏相符，因此結(jié)合Holter判斷患者暈厥的原因是陣發(fā)性房顫伴竇性停搏。

問題2. 下面哪些可能是出現(xiàn)這種心電圖表現(xiàn)的機(jī)制？（多選）

A. 房顫引起心房肌局部乙酰膽堿增多，竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降

B. 房顫時(shí)快速心房率對(duì)竇房結(jié)的超速抑制作用

C. 快速的心室率引起竇房結(jié)動(dòng)脈供血不足，影響竇房結(jié)自律性

D. 患者迷走神經(jīng)興奮性增加

專家解讀

正確答案是：A、B、C、D。

房顫時(shí)快速的心房率對(duì)竇房結(jié)細(xì)胞的自律性有直接的超速抑制作用。在竇房結(jié)功能正常的情況下，房顫發(fā)作時(shí)快速的心房率會(huì)引起心房肌局部釋放乙酰膽堿增多并在局部蓄積，增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞的K⁺外流，細(xì)胞外K⁺濃度增加，舒張期電位負(fù)值增大，動(dòng)作電位4相坡度降低，竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降。對(duì)于本例患者，以上兩種機(jī)制是確定的。

還有另外兩種可能的機(jī)制：快速的心室率會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)動(dòng)脈供血不足，也會(huì)影響竇房結(jié)的自律性?；颊呙宰呱窠?jīng)興奮性增加，自主心率及房室結(jié)傳導(dǎo)均減慢，房室結(jié)的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，房顫患者心房激動(dòng)下傳減少，心室率減慢。

入院診斷

心律失常

    陣發(fā)性房顫伴竇性停搏

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

高血壓病3級(jí)（極高危）

問題3. 本例應(yīng)選擇何種治療措施？（多選）

A. 冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)

B. 植入雙腔起搏器+抗心律失常藥物

C. 心內(nèi)電生理檢查+導(dǎo)管射頻消融術(shù)

D. 抗心律失常藥物治療

專家解讀

正確答案是：B、C。

患者既往有穩(wěn)定型冠心病病史，近期無明確心絞痛發(fā)作，此次暈厥并非冠脈血管事件引起，因此暫不考慮行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的治療。

患者陣發(fā)性房顫診斷明確，但此次房顫發(fā)作終止時(shí)出現(xiàn)10余秒的長(zhǎng)間歇，并伴有暈厥，應(yīng)用抗心律失常藥物雖然能夠預(yù)防房顫發(fā)作，但對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)功能也有明顯抑制，一旦發(fā)作房顫，更容易誘發(fā)長(zhǎng)間歇，有出現(xiàn)心臟驟停等惡性事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此暫不考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。

根據(jù)2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)（ACC/AHA/HRS）心律失常的設(shè)備治療指南：對(duì)于房顫合并至少1次≥5s的長(zhǎng)間歇或出現(xiàn)暈厥癥狀的患者，植入永久起搏器是Ⅰ類適應(yīng)證?；谥改贤扑]，本病例中患者具有植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)證。可以選擇在永久起搏器保護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗心律失常藥物控制陣發(fā)性房顫的發(fā)作。

對(duì)患者的Holter進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，10.85s的竇性停搏發(fā)生在陣發(fā)性房顫之后，考慮此次暈厥的發(fā)生與房顫的發(fā)作密切相關(guān)。結(jié)合患者既往無房顫發(fā)作時(shí)的竇性心律可波動(dòng)于60～100次/分，考慮竇房結(jié)功能只是暫時(shí)性受損，而非竇房結(jié)出現(xiàn)器質(zhì)性病變。

因此對(duì)于此患者可以優(yōu)先進(jìn)行心臟電生理檢查及導(dǎo)管射頻消融術(shù)。在竇性心律狀態(tài)下，測(cè)定患者的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。進(jìn)行高位右心房起搏，頻率逐級(jí)加速，隨后驟然終止起搏，從最后一個(gè)起搏波至第一個(gè)恢復(fù)的竇性心房波之間的時(shí)限，為竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，正常不超過2s。將此值減去起搏前一個(gè)竇性心律的周期，成為校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，正常不超過525 ms。

另外對(duì)患者進(jìn)行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)，隔離雙側(cè)肺靜脈，患者房顫不再發(fā)作后，竇房結(jié)的功能可能會(huì)恢復(fù)正常。免去植入起搏器帶來的長(zhǎng)期心室起搏、裝置相關(guān)感染以及起搏器更換等問題。但如果術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，仍有出現(xiàn)長(zhǎng)間歇和暈厥的風(fēng)險(xiǎn)，因此要向患者充分交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)后定期監(jiān)測(cè)心律，避免進(jìn)行高?；顒?dòng)，一旦出現(xiàn)房顫需要立即找到安全的場(chǎng)所休息調(diào)整，最好能保證身旁有人照應(yīng)。

與患者及家屬充分溝通植入起搏器和導(dǎo)管射頻消融兩種治療措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)之后，決定選擇心內(nèi)電生理檢查+房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)。完善術(shù)前檢查，食道超聲提示雙心房及雙心耳未見明確血栓回聲。手術(shù)過程：常規(guī)消毒鋪巾，局麻后穿刺左、右側(cè)股靜脈，經(jīng)左側(cè)置入冠狀竇電極，經(jīng)右側(cè)置入L1 Swartz長(zhǎng)鞘及房間隔穿刺針，成功穿刺房間隔后行左心房-肺靜脈造影，未見畸形，患者為竇性心律，置入Navistar Thermocool鹽水導(dǎo)管行環(huán)肺靜脈電隔離，驗(yàn)證肺靜脈阻滯，患者可見較多房性早搏，考慮為上腔靜脈起源；行上腔靜脈隔離；右心房 S1S2 200 ms未誘發(fā)心動(dòng)過速，術(shù)后檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間為1498s，校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間為478 ms，提示竇房結(jié)功能正常。術(shù)后安返病房，未訴不適，血壓160/84 mmHg，心率71次/分，心律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。心電圖提示竇律。

問題4. 患者射頻消融術(shù)后如何選擇藥物治療？（多選）

A. 華法林

B. 普羅帕酮

C. 胺碘酮

D. 降壓治療

E. 阿司匹林

F. 其他冠心病二級(jí)預(yù)防（除阿司匹林）

專家解讀

正確答案是：A、D、F。

患者為66歲女性，既往有高血壓病、冠心病病史，CHA2DS2-VASc評(píng)分4分，為腦卒中高危患者，根據(jù)房顫管理指南，導(dǎo)管消融術(shù)后仍應(yīng)口服華法林進(jìn)行抗凝治療。

同時(shí)患者高血壓病既往控制不佳，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用降壓藥物加強(qiáng)控制。而患者目前為穩(wěn)定性冠心病，需應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防，但由于已經(jīng)服用華法林，無需再合用阿司匹林抗血小板治療。

對(duì)于房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的患者，是否需要應(yīng)用抗心律失常藥物，目前仍有爭(zhēng)議，有研究表明術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物并不能增加長(zhǎng)期的竇性心律維持率，反而增加藥物副反應(yīng)。本例患者由于既往曾有10s竇性停搏，且出現(xiàn)暈厥，說明患者竇房結(jié)功能較易受到抑制，對(duì)抗心律失常藥物會(huì)非常敏感，低劑量即有出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或使房顫發(fā)作后的竇性停搏加重的風(fēng)險(xiǎn)。因此決定不應(yīng)用抗心律失常藥物治療。

隨訪及預(yù)后

此后患者應(yīng)用華法林，監(jiān)測(cè)INR 2~3。應(yīng)用硝苯地平控釋片30 mg Qd、單硝酸異山梨酯20 mg Bid、氯沙坦鉀片100 mg Qd、氫氯噻嗪12.5 mg Qd、辛伐他汀20mg Qn。

患者術(shù)后前3月每月復(fù)查Holter，此后6個(gè)月、12個(gè)月及以后每6個(gè)月復(fù)查Holter，未再出現(xiàn)長(zhǎng)間歇及暈厥情況。目前仍維持竇性心律。

'快慢綜合征'和'慢快綜合征'的鑒別要點(diǎn)及治療措施

'快慢綜合征'與'慢快綜合征'的主要區(qū)別在于：前者心動(dòng)過緩或竇性停搏等情況出現(xiàn)快速心房率終止時(shí)，而房性心律失常不發(fā)作時(shí)心率波動(dòng)于正常范圍，無明顯的竇房結(jié)功能障礙。有研究表明94%的'快慢綜合征'患者在消融術(shù)后不再出現(xiàn)過癥狀性長(zhǎng)間歇，因此不再具備起搏器植入的指征。對(duì)于這些患者，可以首先嘗試導(dǎo)管消融術(shù)。需要考慮的是，陣發(fā)性房顫相關(guān)'快慢綜合征'患者選擇導(dǎo)管消融術(shù)最大的問題是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，需向患者充分交代房顫復(fù)發(fā)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。

而后者是在竇性心律緩慢的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的快速性異位心律，存在嚴(yán)重和持續(xù)性的竇性心動(dòng)過緩和竇房阻滯等證據(jù)，房顫發(fā)生前有竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，竇房結(jié)功能減低導(dǎo)致基礎(chǔ)竇性頻率減慢，對(duì)心房異位興奮點(diǎn)的抑制作用減弱，易出現(xiàn)頻發(fā)房性期前收縮，即長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，而心率減慢導(dǎo)致的心房不應(yīng)期離散度增加使長(zhǎng)短周期現(xiàn)象后極易發(fā)生房顫。這部分患者治療的關(guān)鍵是提高基礎(chǔ)竇性頻率而非治療房顫，因此植入永久心臟起搏器是最優(yōu)的選擇。植入器械后可加用抗心律失常藥物控制房顫，若仍不能滿意控制房顫等心律失常的發(fā)作，這些房性心律失?？赏ㄟ^導(dǎo)管射頻的辦法消除。

病例提供：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院        常三帥 寧曼 李松南 湯日波