崔俊玉 來(lái)源：365心血管網(wǎng)
以往在概念上常常把“慢-快綜合征”與“快-慢綜合征”混為一灘，在治療上均是植入永久性心臟起搏器，并同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。近年來(lái)，隨著心臟電生理的研究進(jìn)展，對(duì)病竇綜合征有了更深人的認(rèn)識(shí)。發(fā)現(xiàn)病竇綜合征中“慢-快綜合征”與“快-慢綜合征”有著質(zhì)的不同，現(xiàn)分述如下。
1 慢-快綜合征
慢-快綜合征系病態(tài)竇房結(jié)綜合征的慢-快型，病變不僅發(fā)生于竇房結(jié)本身，而且波及竇房結(jié)周區(qū)、心房肌或心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)，故也稱病態(tài)竇房結(jié)綜合征的竇-房型。主要病因有冠心病、傳導(dǎo)系統(tǒng)的非特異性退行性病變以及各種原因?qū)е碌男呐K炎癥性疾病。病變性質(zhì)多為組織變性、萎縮、功能低下，造成生物電紊亂，形成折返。
1.1 慢-快綜合征的心電圖及臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)是癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和竇房阻滯。在此基礎(chǔ)上，伴有各種房性快速性心律失常如房早、房速、房撲和陣發(fā)性房顫。這些房性快速性心律失常均發(fā)生在緩慢性心律失常（竇緩，竇停或竇房阻滯）的基礎(chǔ)上，當(dāng)快速心律失常終止時(shí)又發(fā)生緩慢性心律失常（較長(zhǎng)時(shí)間的竇停或嚴(yán)重的竇緩），即慢－快－慢綜合征。慢-快綜合征可以定義為原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴繼發(fā)性房性快速性心律失常，即慢頻率依賴性房性快速性心律失?；蚵l率誘導(dǎo)的房性快速性心律失常。但也有部分患者緩慢性心律失常與房性快速心律失常無(wú)直接關(guān)系，而是二者并存。
1.2 慢-快綜合征的治療：治療原發(fā)疾病，如冠心病，應(yīng)改善心肌缺血；如系心肌炎則應(yīng)用心肌代謝劑。治療原發(fā)疾病雖然重要，但常不能奏效。針對(duì)心律失常進(jìn)行對(duì)癥治療才是有效的方法，包括起搏器治療，抗心律失常藥物或?qū)Ч苌漕l消融治療。針對(duì)緩慢性心律失常，植入以心房為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器，如AAI，也可植入DDD起搏器。對(duì)于伴有變時(shí)功能不良者，應(yīng)植入AAIR或DDDR起搏器。植入DDD或DDDR起搏器患者，如果無(wú)房室結(jié)功能障礙，應(yīng)將起搏器A-V間期延長(zhǎng)，以減少不必要的心室起搏。并將模式轉(zhuǎn)換功能開(kāi)啟，以免房性快速性心律失常發(fā)生時(shí)出現(xiàn)跟蹤性心動(dòng)過(guò)速。也可將DDD或DDDR模式程控為AAI或AAIR或DDI模式。心房起搏除能控制緩慢性心律失常外，還可使慢頻率誘導(dǎo)房性心律失常發(fā)作有所減少。植入具有抗房顫功能的起搏器療效會(huì)更好。盡管起搏能減少快速性房性心律失常，但不能很好控制快速性房性心律失常。因此，在植入起搏器后仍反復(fù)發(fā)生陣發(fā)性房撲、房顫、房速的病竇患者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物控制快速性心律失常。仍不能控制或出現(xiàn)副作用或不愿長(zhǎng)期用藥者，可對(duì)快速性房性心律失常（如陣發(fā)性房撲或房顫）進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療，能使其發(fā)作消失或明顯減少。本作者對(duì)3例慢-快綜合征起搏器植入后仍頻繁發(fā)作房撲、房顫，藥物控制不滿意或甲狀腺功能明顯異常的患者進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融，2例不再發(fā)作，1例發(fā)作明顯減少。值得注意的是，不應(yīng)植入VVI起搏器，因VVI起搏增加房顫發(fā)生率，還常出現(xiàn)起搏器與自身心律形成的心律不齊。
2 快-慢綜合征
快-慢綜合征的患者平時(shí)心電圖正常，但常伴有頻發(fā)房性期前收縮、短陣房速或房撲及陣發(fā)性房顫等快速性房性心律失常。發(fā)作終止后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏或明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩，從而可出現(xiàn)一過(guò)性頭昏、胸悶、黑朦，甚至出現(xiàn)暈厥等癥狀。既往認(rèn)為這類患者存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征，有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用抗心律失常藥物的顧慮更多，均植入起搏器后應(yīng)用抗心律失常藥。
2.1 快-慢綜合征的研究進(jìn)展：近年來(lái)，隨著臨床心電生理理論和實(shí)踐研究的進(jìn)展，尤其是對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入以及導(dǎo)管消融治療房顫技術(shù)的逐漸成熟，對(duì)快-慢綜合征有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)認(rèn)為快-慢綜合征患者缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷依據(jù)，即不伴有癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏和竇房阻滯?？焖傩苑啃孕穆墒СＪ窃谡８]律基礎(chǔ)上發(fā)生，而且終止后出現(xiàn)的竇房結(jié)功能抑制僅為一過(guò)性。因此，快-慢綜合征被認(rèn)為是原發(fā)性房性快速性心律失常和繼發(fā)性竇房結(jié)功能障礙，有人稱其為“假性病態(tài)竇房結(jié)綜合征”。近幾年關(guān)于快-慢綜合征的研究報(bào)告有數(shù)篇，現(xiàn)簡(jiǎn)介如下。2003年法國(guó)的Hocini M等報(bào)道了20例陣發(fā)房顫伴有房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏的病例，病史100±80月，房顫終止后的竇性停搏時(shí)間為3～10秒。行肺靜脈電隔離和線性左房消融術(shù)后評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，結(jié)果18例（85％）消融后無(wú)房顫復(fù)發(fā)，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)顯示心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏及相應(yīng)的癥狀消失，同時(shí)反映竇房結(jié)功能的各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，未植入起搏器。僅2例偶有房顫發(fā)作，其中1例仍有房顫發(fā)作后竇性停搏而植入起搏器。2004年美國(guó)的Khaykin Y等報(bào)道了31例癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏的陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后隨訪(6±3年)結(jié)果。19例消融前已植入起搏器，其中14例術(shù)后心房起搏頻度從消融前的64％下降到5％，減少13倍，基本不需起搏器。僅3例于消融后仍需要起搏。未植入起搏器的12例患者房顫消融成功后暈厥癥狀消失，隨訪中動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)未再發(fā)現(xiàn)竇性停搏。2007年楊延宗等對(duì)18例診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行了消融治療。房顫終止時(shí)有＞3秒的竇性停搏，平均時(shí)間6.8秒士2.7秒。消融結(jié)果顯示2例房顫觸發(fā)灶起源于上腔靜脈，并成功電隔離，16例肺靜脈電隔離，其中10例發(fā)現(xiàn)觸發(fā)灶，6例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性電隔離。隨訪21.2月士14.8月，無(wú)房顫發(fā)作15例(83％)，患者癥狀消失，動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查無(wú)竇性停搏發(fā)生，24小時(shí)總心率均在正常范圍。3例仍有房顫，其中2例置人心臟起搏器，1例患者拒絕起搏治療，術(shù)后無(wú)明顯長(zhǎng)間歇及心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀，仍在密切隨訪中。2006年5月至2011年5月作者對(duì)8例陣發(fā)性房顫伴終止后竇性停搏患者進(jìn)行了射頻消融，停搏時(shí)間3～9秒。其中4例已植入了雙腔起搏器，術(shù)后將起搏頻率程控為35次/分。4例術(shù)后均無(wú)房顫發(fā)作，動(dòng)態(tài)心電圖及起搏器遙測(cè)無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯及起搏搏動(dòng)，無(wú)需再更換起搏器，起搏器已成為“旁觀者”。另4例未植入起搏器患者，射頻消融術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)竇房結(jié)功能障礙證據(jù)，未植入起搏器。
2.2 快-慢綜合征心電圖與臨床特征：⑴平時(shí)為正常竇性心律，可有無(wú)癥狀性間歇性的竇性心動(dòng)過(guò)緩,但均無(wú)原發(fā)性竇性停搏和竇房阻滯證據(jù)。在穩(wěn)定竇律期間顯示竇房結(jié)變時(shí)功能正常，即運(yùn)動(dòng)后心率可>100次／分。⑵陣發(fā)性房速、房撲或房顫等快速心律失常均發(fā)生在正常心律基礎(chǔ)上。早期多為頻發(fā)房性早搏、短陣性房速或房撲，以后出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。⑶陣發(fā)性房顫發(fā)作終止后出現(xiàn)一過(guò)性竇房結(jié)抑制的表現(xiàn)，具體表現(xiàn)可有以下幾種：①較長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏：陣發(fā)性房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏，隨之恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律。竇性停搏的時(shí)間長(zhǎng)短不等，一般大于3秒，有達(dá)14.5秒者。竇性停搏時(shí)間的長(zhǎng)短與房顫的持續(xù)時(shí)間無(wú)明確關(guān)系，但夜間出現(xiàn)的竇性停搏時(shí)間顯著大于白天清醒狀態(tài)。較長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后沒(méi)有逸搏心律出現(xiàn)者，可以推測(cè)房室結(jié)甚至心室的低位起搏點(diǎn)的自律細(xì)胞也受到了明顯抑制；②一過(guò)性竇性停搏伴逸搏或逸搏心律：表現(xiàn)為房顫終止后在竇性停搏基礎(chǔ)上出現(xiàn)交界性逸搏心律，頻率多在20～30次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等；③一過(guò)性的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩：有些在陣發(fā)性房撲或房顫終止后未出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性停搏，而出現(xiàn)一過(guò)性的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率低于40次/分，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后即恢復(fù)穩(wěn)定正常的竇性心律； ④房顫或房撲復(fù)發(fā)：表現(xiàn)為竇性停搏恢復(fù)僅一個(gè)或數(shù)個(gè)竇性搏動(dòng)（或逸搏）后房顫或房撲立即再發(fā)；⑤混合表現(xiàn)：可為嚴(yán)重竇性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及復(fù)發(fā)性房顫同時(shí)存在。⑷對(duì)抗心律失常藥物敏感：部分患者應(yīng)用低劑量抗心律失常藥物即可出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩和使房顫發(fā)作后的竇性停波時(shí)間延長(zhǎng)，從而使治療選擇更加困難。⑸心電生理標(biāo)測(cè)證實(shí)房顫等房性心律失常多與起源于肺靜脈或上腔靜脈內(nèi)肌袖的電活動(dòng)驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)心房所引起。⑹導(dǎo)管消融對(duì)觸發(fā)灶起源的大靜脈電隔離后使大靜脈與心房間的電連接消除，房顫能得到有效控制，竇性停搏現(xiàn)象可隨之消失。
2.3 快-慢綜合征中房顫終止出現(xiàn)長(zhǎng)間歇的發(fā)生機(jī)制：尚不清楚，與多種因素有關(guān)?？赡苁欠款澃l(fā)作時(shí)快速的心房率引起心房肌局部釋放乙酰膽堿并在局部蓄積，增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞的K+外流，使細(xì)胞外K+濃度增加，舒張期電位負(fù)值增大，動(dòng)作電位4相坡度降低，竇房結(jié)細(xì)胞自律性下降。同時(shí)快速的心房率對(duì)竇房結(jié)細(xì)胞的自律性有直接的抑制作用。另外，房顫中快速的心室率會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)動(dòng)脈的供血不足，也會(huì)影響竇房結(jié)的自律性。然而，這些可能的機(jī)制似乎并不能完全解釋陣發(fā)性房顫終止后的長(zhǎng)間歇，如雖然有房顫終止后的長(zhǎng)間歇，但竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間檢查可以顯示正常，長(zhǎng)間歇的嚴(yán)重程度與房顫的持續(xù)時(shí)間并不總是相關(guān)。所以，房顫終止后的長(zhǎng)間歇還可能與觸發(fā)灶起源部位的特殊性有關(guān)，如迷走神經(jīng)的介導(dǎo)相關(guān)，電重構(gòu)相關(guān)等?？?慢綜合征是可逆性的，當(dāng)房顫被完全控制或根治后一過(guò)性的竇房結(jié)功能障礙會(huì)隨之立刻消失，長(zhǎng)期隨訪不再有竇性停搏發(fā)生，也不再出現(xiàn)其他病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)，提示這些竇性停搏可能是頻繁、長(zhǎng)期的快速紊亂心房電活動(dòng)介導(dǎo)的竇房結(jié)重構(gòu)的表現(xiàn)，而這種重構(gòu)是可逆的。
2.4 快-慢綜合征的治療：由于快速房顫是原發(fā)性或主動(dòng)性的，而竇房結(jié)功能障礙是被動(dòng)性、繼發(fā)性和一過(guò)性、可逆性的。因此治療原則應(yīng)該針對(duì)房顫而不是病竇，即應(yīng)該選擇導(dǎo)管消融而不是永久性心臟起搏器的置入。因此，首先應(yīng)該針對(duì)陣發(fā)性房顫行導(dǎo)管射頻消融治療。陣發(fā)性房顫得到有效控制或根治的總成功率可達(dá)90％以上，已成為主要治療手段。術(shù)后根據(jù)無(wú)房顫發(fā)作時(shí)真實(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)和有無(wú)相關(guān)臨床癥狀來(lái)進(jìn)一步做出是否再置入永久性心臟起搏器的治療選擇。消融成功后大多數(shù)不需植入起搏器。在快速心律失常被完全控制或根治后，一過(guò)性的緩慢性心律失常會(huì)隨之消失，長(zhǎng)期隨訪不再有竇性停搏發(fā)生，也不再出現(xiàn)其他類型病竇的心電圖表現(xiàn)。對(duì)于極少數(shù)房顫消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失常、房顫復(fù)發(fā)不愿接受再次消融或存在導(dǎo)管消融禁忌癥者也可植入起搏器并應(yīng)用抗心律失常藥物。
3 小結(jié)
“慢-快綜合征” 是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一種臨床類型，是在嚴(yán)重和持續(xù)性竇心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯的基礎(chǔ)上，同時(shí)還存在房性快速性心律失常，如陣發(fā)性房撲或房顫。治療方案應(yīng)植入以心房起搏（AAI或AAIR）為基礎(chǔ)的永久心臟起搏器，結(jié)合抗心律失常藥物治療。對(duì)于藥物療效不佳或出現(xiàn)明顯副作用或不愿長(zhǎng)期服藥者，也可以選擇置入起搏器后進(jìn)行房性快速性心律失常的導(dǎo)管消融治療。
“快-慢綜合征”缺乏病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有房性快速性心律失常發(fā)作，在房性快速心律失常終止后出現(xiàn)一過(guò)性的竇房結(jié)功能的明顯抑制，表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏或嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，屬于繼發(fā)性。治療應(yīng)首選導(dǎo)管消融治療，成功消融房顫，再進(jìn)一步評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，大多數(shù)不需植入起搏器。對(duì)于極少數(shù)房顫消融后仍然有癥狀性緩慢性心律失常、房顫復(fù)發(fā)不愿接受再次消融或存在導(dǎo)管消融禁忌癥者也可植入起搏器并應(yīng)用抗心律失常藥物。
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