心房顫動（房顫）與竇房結功能障礙（SAN）均是臨床常見的心律失常，二者往往并存，表現(xiàn)為慢快綜合征和快慢綜合征。應用抗心律失常藥物治療房顫時常常顧忌SAN，植入永久起搏器又無法解決房顫導致的腦栓塞及心衰問題。
近年來，隨著房顫導管消融適應證的逐步擴展，大部分房顫相關快慢綜合征可通過房顫導管消融解決，但在篩選患者行房顫導管消融之前需仔細鑒別慢快綜合征和快慢綜合征，同時也應加強術后管理。
患者女性，69歲，因“間斷心悸伴頭暈6年，加重1周”入院?；颊?年前出現(xiàn)心悸，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房顫伴長間歇（圖1），間斷服用“心律平”，效果不佳。
圖1. 房顫消融術前動態(tài)心電圖。平均心率49 bpm，最低心率41 bpm，最高心率71 bpm，RR間期＞1.5 s：151次，＞3s：1次。
于2018年1月在當?shù)蒯t(yī)院行房顫導管消融術，術后1周內心悸伴頭暈癥狀加重，復查動態(tài)心電圖提示竇性心動過緩伴長間歇（圖2）。既往病史無特殊。遂至我院診斷為：心律失常；陣發(fā)性房顫合并長間歇（導管消融術后）。入院完善檢查后行雙腔起搏器植入，術后上述癥狀緩解（圖3）。
圖2. 房顫消融術后1周動態(tài)心電圖。平均心率60 bpm，最低心率22 bpm，最高心率85 bpm，RR間期＞1.5s：177次，＞2s：77次，＞3s：9次。
圖3. 雙腔起搏器植入術后動態(tài)心電圖。平均心率60 bpm，最低心率60 bpm，最高心率77 bpm，99.1%為起博心律。
SND是臨床常見的心律失常類型，表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏/竇房阻滯，或是以竇性心動過緩和心動過速（房顫多見）交替的形式出現(xiàn)。MOST研究中入選的2010例SND患者，24.2%合并房顫。而ORBIT-AF注冊研究中，17.7%的房顫患者存在SND癥狀。
首先，我們需要明確兩個概念。如果房顫繼發(fā)于SND，無房顫發(fā)作時仍有竇性心動過緩、竇性停搏情況，我們稱之為慢快綜合征。而快慢綜合征則表現(xiàn)為房顫終止后出現(xiàn)長間歇，平時并無SND癥狀。
動物實驗發(fā)現(xiàn)，對犬連續(xù)心房起搏2~6周后，竇房結恢復時間、P波時限均較對照組顯著延長，最大心率和固有心率降低，心房有效不應期縮短。在停止起搏1周后，上述心臟電生理指標均可恢復到基線水平。也就是說，快慢綜合征中的SND應具有可逆性，房顫消除后，長間歇也應隨之消失。
2003年Hocini等入選了20例繼發(fā)于房顫的快慢綜合征患者，房顫消融術前長間歇為3~10s，術后隨訪26.0±17.6個月，85%的患者維持竇性心律，術后平均心率、最高/低心率均有顯著提高，竇房結功能明顯改善，95%的患者術后不再需要植入永久起搏器。Inada等的研究也有類似發(fā)現(xiàn)。
2014年，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授團隊開展了一項回顧性研究，分析了接受房顫導管消融（43例）與植入永久起搏器（57例）的房顫相關快慢綜合征患者的隨訪數(shù)據(jù)。結果表明，平均隨訪20.1±9.6個月后，導管消融組83.1%的患者能夠維持竇性心律，而起搏器植入組僅為21.1%，最終95.3%的患者導管消融術后不再有植入永久起搏器的適應證。
基于這些研究，2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融專家共識將房顫相關快慢綜合征患者接受房顫導管消融列為Ⅱa類推薦。因此，在推薦房顫合并長間歇患者行導管消融之前應仔細詢問病史，評價竇房結功能，鑒別快慢綜合征和慢快綜合征。
本例患者術前未服用抗心律失常藥物的情況下，平均心率僅49 bpm，最長RR間期為3.16 s，且與房顫無關，并有相應癥狀，應考慮慢快綜合征，在推薦患者接受導管消融前應告知患者及家屬術后很可能需要植入永久起搏器。
此外，既往研究中仍有少數(shù)在隨訪過程中因持續(xù)存在的長間歇而最終選擇植入起搏器。也就是說，房顫相關快慢綜合征患者即使消融成功，術后仍有植入永久起搏器的風險，要求我們應對這類患者提前告知風險并強化隨訪。盡管2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融專家共識將房顫相關快慢綜合征患者接受房顫導管消融列為Ⅱa類推薦，但是證據(jù)級別仍為B級，這一推薦的合理性需要更大樣本的隨機對照試驗和注冊研究予以證實。
作者單位：阜外華中心血管病醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院心臟中心
