周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)松解術(shù)

【名稱】

周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)松解術(shù)（Neurolysis for Peripheral Nerve Injury）

【適應證】

凡周圍神經(jīng)部分損傷，壓迫等造成部分傳導功能障礙，或因疼痛等癥狀引起的不適，首先應考慮周圍神經(jīng)受損后與周圍組織的粘連，可先行簡便的神經(jīng)松解術(shù)。

【禁忌證】

根據(jù)術(shù)前癥狀、腦電檢查和肌電圖檢查確診為完全性損傷，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)完全或接近完全斷裂者。

【術(shù)前準備】

（1）按一般外科手術(shù)常規(guī)進行術(shù)前備皮和其他準備；
（2）準備顯微技術(shù)操作所需的器械；
（3）火器性損傷術(shù)前注射破傷風抗毒血清1500~3000U。

【麻醉與體位】

一般多采用局部浸潤或神經(jīng)干阻滯麻醉為主。體位的選擇要能使手術(shù)肢體安置于生理狀態(tài)，并能使神經(jīng)松弛，達到顯露充分和便于操作。

【手術(shù)步驟】

1．切口和神經(jīng)顯露：可根據(jù)損傷或受壓神經(jīng)所需顯露的部位，做定型切口或適當調(diào)整的切口，關(guān)節(jié)處應行橫切口，一般與皮紋相一致。以能充分顯露、便于操作、術(shù)后不影響美觀和功能為原則。顯露神經(jīng)，應先顯露兩端神經(jīng)的正常部分，然后逐漸向損傷粘連、受壓部分剝離。
    （1）臂叢手術(shù)的切口和顯露：切口可沿胸鎖乳突肌外緣的中、下1/3開始，向下至胸鎖關(guān)節(jié)處，再向外平鎖骨上緣2cm做皮膚切口（圖1A）。切達深筋膜，皮瓣向上翻開，將頸外靜脈結(jié)扎切斷，再切斷肩胛舌骨肌、頸橫血管，以顯露臂叢上部。如需顯露臂叢遠側(cè)，可將橫切口向喙突處延長，必要時可鋸斷鎖骨（圖1B）。
    顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點處切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束形成正中神經(jīng)，兩束之間有腋動脈。
    （2）橈神經(jīng)手術(shù)切口和顯露：在上臂，橈神經(jīng)最易在橈神經(jīng)溝處受損傷，可用上臂后外側(cè)切口顯露，由三角肌后緣起，在臂外側(cè)向前下切開皮膚，止于肱橈肌與肱肌間（圖2A）。牽開肱三頭肌外側(cè)頭及長頭，向后翻開即可見橈神經(jīng)繞肱骨沿肱橈肌前緣，向前向下走行到肘部。橈神經(jīng)在肱橈肌深面與肱肌之間。在分離中注意勿損傷從橈神經(jīng)分出至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌之分支（圖2B）。
    （3）正中神經(jīng)手術(shù)切口和顯露：上臂段切口（圖3A），在肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣，隨肱動脈走行方向分離，即可找到正中神經(jīng)（圖3B），顯露并不困難。
    （4）尺神經(jīng)手術(shù)切口和顯露：與正中神經(jīng)手術(shù)切口和顯露相同。在上臂部探查尺神經(jīng)時，要注意勿損傷位于肱三頭肌長頭處的橈神經(jīng)，因在上臂這兩根神經(jīng)走行甚為接近。又因尺神經(jīng)也幾乎與正中神經(jīng)相并而行，故在尺神經(jīng)損傷時多數(shù)伴有正中神經(jīng)損傷。在肘關(guān)節(jié)平面，尺神經(jīng)才與正中神經(jīng)分開轉(zhuǎn)向肱骨內(nèi)上髁后面的尺神經(jīng)溝內(nèi)行走（圖4A、B）。在修復肘部尺神經(jīng)手術(shù)時，常將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝內(nèi)移向肱骨前方，置于指屈肌群起點的淺層，覆蓋在皮下脂肪層下，就可使尺神經(jīng)吻合后松弛無張力。
    （5）坐骨神經(jīng)手術(shù)切口和顯露：右側(cè)者做問號切口（圖5A），左側(cè)者做反問號切口。多在臀大肌近止點處切斷該肌，并將該肌翻開，在股二頭肌長頭深處找到坐骨神經(jīng)，再向近側(cè)段剝離（圖5B）。
    （6）腓總神經(jīng)手術(shù)切口和顯露：切口從大腿下部外側(cè)至腓骨小頭處轉(zhuǎn)向小腿前外側(cè)（圖6A），將腓骨長肌向前方翻開。腓總神經(jīng)沿股二頭肌和其后緣下行，在腓腸肌起點與腓骨間繞過腓骨頸后分為深、淺二支。淺支在腓骨長肌與趾伸肌間隔內(nèi)，深支在趾伸長肌之下斜向遠側(cè)走行，需將此肌起點游離，才能完全顯露深支（圖6B）。術(shù)中為便于無張力縫合，可切除腓骨上端。
    （7）脛神經(jīng)手術(shù)的切口和顯露：在小腿部顯露脛神經(jīng)的切口，多沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣縱行切開皮膚和深筋膜，向后牽開腓腸肌，顯露深面的比目魚肌和腓腸肌，即可見到血管神經(jīng)束。脛后動脈在內(nèi)側(cè)，脛后靜脈在動脈深部與之伴行，脛神經(jīng)在動脈外側(cè)（圖7A、B）。

2．神經(jīng)松解：顯露神經(jīng)損傷部位后，用橡皮條提起神經(jīng)，以減少對神經(jīng)的牽拉和壓迫。在手術(shù)顯微鏡下行銳性切除瘢痕，將損傷部神經(jīng)游離出來（圖8A、B），并以直流電檢查其支配肌肉的收縮情況，以決定處理對策。應用細注射針向神經(jīng)內(nèi)注入等滲鹽水有助于神經(jīng)的松解。如神經(jīng)外膜與瘢痕難以分開，可一并予以切除，神經(jīng)束間的瘢痕亦可切除，但束間的交通支應盡可能保存。一般不切開神經(jīng)束膜，以免損傷束內(nèi)的神經(jīng)纖維。
3．防止再粘連：瘢痕和粘連組織松解后，可在外面包裹一層滌綸、Teflon或幾丁質(zhì)膜（Chatin）等防粘連材料，并將游離的神經(jīng)放置在健康的肌間隙或筋膜內(nèi)（圖9）。
4．逐層縫合筋膜、皮下組織和皮膚。傷口內(nèi)置一空心橡皮條引流。